自閉癥的早期發現到早期療育的發展

94.07.16  國立中正大學心理系姜忠信教授主講

李秀真整理

所謂的廣泛性發展障礙中包含以下幾種次分類：自閉癥（Autistic disorder）、雷特癥（Rett’s Disorder）、兒童期崩解癥（Childhood Disintegrative disorder）、艾斯伯格癥（Asperger Disorder）及其它未注明的廣泛性發展障礙（Pervasive Development Disorder, Nos）。而在這些次分類中，最引人注目的議題便是『三歲前做自閉癥的診斷容易嗎？』。這個議題的有利有弊，所謂的好處便是提供家長一個孩子為何異常的答案、選擇適當的教學策略及越早開始療育，效果越好；而壞處便是對兒童及其家庭的標簽化。

從當代心理病理學研究角度，三歲前自閉癥兒童發展特征有其重要的指針性意義存在：

1.       自閉癥嬰幼兒期特征：

（1）      8－12 months的研究：與發展遲緩嬰兒比較，發現在叫名反應、看大人，但不包含分享注意力（Joint Attention）（Osterling, et al,1994,2002）的反應有差異存在；另外，發現自閉癥兒童有高比例以口咬物、回避碰觸或低比例的看向視覺刺激的行為表現（Baranek,1999; et,al.,2005）。

（2）      18 months的研究：在CHAT（Checklist for Autism in Toddlers）中發現，自閉癥嬰幼兒在陳述式手指指示的理解與表達、眼光交替及簡單象征游戲的表現較一般兒童差（Baron-Cohen, et al., 1992,1996）。

（3）      20 months的研究：發現在分享注意力（Joint Attention）、同理心及主動的象征游戲與模仿的能力較一般兒童表現較差（Charman,et al,1997;Swettenham,et al,1998）。

2.       自閉癥幼兒期的特征：

第一 ， 2-3歲的幼兒期研究：自閉癥兒童在社會溝通能力（Chiang, et al., submitted; Stone, et al, 1997; Dilarvore & Lord,1997）、模仿能力、情緒協調能力及游戲能力的表現較差，另外，感官反應敏感與重復行為的表現較多，且容易出現對改變抗拒的反應。

因著這些指標性的行為的出現，國內外發展許多早期篩檢的工具，以問卷形式發展的有克式行為量表、HAT（Baron, et al., 1996）、M-CHAT（Robin, et al., 2001）及幼兒溝通社會行為發展問卷（蔡文哲與宋維村，1999）；以互動形式發展的有STAT（Wetherby, et al.,2000）。另外還有早期診斷的工具，主要有ADI-R（Rutter, et al.,2000）及ADOS（Lord, et al.,1999）。這些工具所帶來的好處，為帶來信效度的數據，并能建立標準化模式來看自閉癥；而壞處便是無法區辨艾斯伯格癥與高功能自閉癥，及過度強調標準化又喪失思考問題的能力。

由篩選及診斷工具發現了這些處于風險中的兒童，接下來的介入便要從早期療育的基本思維出發，一方面要從兒童的缺陷行為來著手，另一方面要從正常嬰兒成長的經驗來思考。目前自閉癥早期療育的主要三大模式便是ABA模式、TEACCH模式及Incidental Teaching模式，此三大模式用在3歲前的自閉兒當然是足夠的，只是新的研究累積，提供了更細致的作法。目前早期療育的三大主題為模仿能力、對溝通能力訓練的重視及游戲能力，但是早期療育到底是什么，早期療育是一個生態的模式，更是一個跨越醫療、教育與社會福利的專業。

目前在國際上經驗是從療效研究的深化走下去、重視多元的協助策略（ABA、TEACCH、child-center等）及強調家長的參與。相較于國際經驗，臺灣目前自閉癥早療工作的危機有以下幾點：

（1）過度的醫療取向，生態模式明顯被忽略。

（2）健保制度宰制專業發展。

（3）教育制度改革的城鄉差距大。

（4）家長參與的熱度不一。

（5）主流與非主流療育模式雜陳，什么是核心模式逐漸模糊化。

而目前在臺灣自閉癥早療工作可能的解套之道，第一為投入足夠經費進行療效評估，至少需先支持國際上共同認可的治療模式。

第二，家長倡議團體與專業團體互動的拉扯：美國已經在失敗中，臺灣在走向什么道路？這個問題是值得我們大家仔細的去思考的。

是以自閉癥早療工作的終極使命為何？是治療、回歸正?；?，仿同ABA模式的幻想；或是要尊重差異，了解異質文化，進而和平共處；是誰要看向誰？誰要靠向誰？這些問題，都值得我們仔細的思考。