郭延慶談孤獨癥譜系障礙的診斷

　　孤獨癥譜系障礙的診斷并不是一件輕松的事情。絕對不是看看美國精神疾病診斷與統計手冊（DSM-4）或者國際疾病診斷與分類第十版（ICD-10）的描述條文，然后逐個對號入座，湊夠了標準就是，湊不夠的就不是那么簡單。

　　為什么？

　　第一，條文的描述都是統一的，而孤獨癥譜系障礙兒童的表現，卻每個人都不同。

　　先說智力，從智商不足40，到高于120的天才智商，我們的孩子們把兒童能有的智商范圍幾乎完全覆蓋。

　　再說語言，從毫無語言，到機械仿說，到雄辯甚至詭辯，我們的孩子們也能把上帝賦予人類語言的技巧和智慧演繹的天衣無縫（從大辯無言到巧舌如簧）。

　　再說社交興趣，從對人毫無興趣到對人感興趣到煩死人家，我們的孩子們把社交對人的深刻影響表現的淋漓盡致。

　　再說興趣行為，從瓶子蓋到天文，從磚頭瓦塊到地圖、交通路線，從廣告到歷史傳記，從一般的dou-ray-mi到驚人的音樂天賦，從不識數到常人不能企及的推算萬年歷、開平方以及數字演算，從不識字到過目不忘的識記天才。不管是常人擁有的，還是常人不感興趣的，還是常人難以達到的，從興趣的范圍，到廣度，到深度，在孤獨癥譜系障礙兒童中，只有你想不到的，沒有什么是不可能的。

　　若沒有閱歷成百數千的孤獨癥譜系障礙，單看診斷條文的描述，很容易出現認定的反而不是，認為不是的到有可能是。條文中的共性是在實際閱歷真實鮮活個案的不同中體會到的，不是靠通過文字的字面意思理解到的。（結合原書摘讀中關于泛化的一般策略去理解）

　　第二，國際上，關于孤獨癥兒童診斷的“金標準”，往往指向兩個相對客觀的檢查，而不僅僅是專家的臨床印象。這兩個相對客觀的檢查分別是孤獨癥診斷訪談量表（修訂版， ADI-R）和孤獨癥診斷觀察量表（ADOS）。前者面向家長，通過訪談收集兒童相關的發育信息和癥狀信息，一個正在接受訓練的醫生執行這樣的檢查往往要花2到3個小時；一個訓練有素的醫生執行這樣的檢查要1到2個小時。后者面向兒童，通過設置特定的互動游戲，觀察兒童的能力和缺陷，往往需要1到2個小時的時間。前者對兒童有了縱向的了解，后者則對兒童有了橫斷面的直觀印象。通過金標準驗證的孤獨癥譜系障礙的研究論文在國際交流中比較能得到認可，有說服力。但是國內精通這兩項檢查的醫生屈指可數。大多數兒童是靠專家臨床印象診斷的，專家的臨床印象的真實度取決于他/她閱歷過的真實孤獨癥兒童的數目。見過的越少，臨床印象越偏隘，越容易漏診和誤診。

　　第三，即便經過金標準的檢查，看過的真實孤獨癥也不少，仍有兩類兒童，對所有專家都是難題。第一類，智力嚴重落后的兒童；第二類，邊緣狀態或者不典型的兒童。前者受限于其發育水平，很難界定是“不能”的狀態還是“偏離”的狀態；后者因為其發育水平接近同齡兒童而難以區分其發育的“偏離”的度。這兩類兒童都需要一段時間的隨訪、實時觀察評估才能最終確定。后者常常在局部或者橫斷面上表現如常，而整體上或者縱向來看又有突出問題的兒童。

　　正因為診斷并不容易，所以才有這樣的悖論，孤獨癥還是得找有經驗的專家來看，但是，再有經驗的專家也有拿不準的時候或者自以為拿得準卻犯錯誤的時候。突破這個悖論的基礎，是專家們還是謙虛一點，當事實明顯走向印象的反面的時候，及時調整自己的判斷，這并不丟人。