孤獨癥兒童生活自理能力的訓練

　　生活自理不僅對于孤獨癥兒童，對于一般人來說都是最基本的能力。然而對于孤獨癥兒童的家長來說也是最容易被忽視的問題。家長的重心往往在于知識的掌握，而不是生活技能的形成。這也是很多孤獨癥兒童到8、9歲還不會自己獨立穿衣、吃飯的重要原因之一。很多孤獨癥兒童在學習基本的生活自理技能方面都有困難，在像穿衣服、吃飯等適當的社會行為方面往往大部分需要成人的幫助。然而，在科學的訓練和細心的關懷下，大多數孤獨癥兒童都能夠學會相當復雜的自我幫助性技能。但家長并沒有有意識地加以訓練，致使自己成為孩子永久性的生活保姆。這是最令家長痛心的，也是家長最不希望的。

　　生活自理一般是指自我服務性活動。在這里，我們從進餐（包括喝水）、洗漱、如廁、穿（脫）衣服四個方面來說明。任何一個生活自理活動都是由幾個環節組成的鏈條，因此，我們在訓練前，要首先將活動分解成若干個環節，然后根據環節逐一進行訓練?？梢詮牡谝粋€環節開始訓練，我們稱為“前進法”；也可以從最后一個環節開始訓練，我們稱為后退法；也可以從最簡單的環節開始訓練，具體情況依孩子的能力而定。當每個環節都能完成得很好時，要將各個環節連成鏈條，訓練孩子活動的連續性、完整性。

　　第一節  進餐

　　進餐包括喝水是最基本的技能。我們經?？吹焦陋毎Y兒童由于手的動作發育不好、視覺注視能力差，往往勺子里的飯或者杯子里的水還沒到嘴邊就已撒得不剩什么了。因此，進餐的成功取決于孩子手部動作的發育、手眼協調能力。

　　一、喝水

　　1、材料的選擇：

　　杯子的大小要適中，易于孩子操作。

　　2、步驟

　　l         學會拿空杯子

　　l         拿起裝有水的杯子（開始時水不要太多）

　　l         將杯子移到嘴邊

　　l         喝水

　　l         將杯子放下

　　3、具體訓練過程

　　第一步：把空杯子放在孩子面前，對他說“拿杯子”。如果孩子不能做出正確反應，馬上輔助他以手的正確姿勢將杯子拿起。并用語言表揚他。直到他能獨立拿起杯子為止。

　　第二步：把裝有水的杯子放在孩子的面前，對他說“拿杯子”。如果孩子不能獨立完成，馬上輔助，直到能獨立完成為止。

　　第三步：1—2步能獨立完成后，撤掉以前的語言提示“拿杯子”。給予語言提示“把杯子端起來”。如果不能獨立完成，馬上輔助他保持手臂的平衡，將杯子移到嘴邊。當能夠獨立完成時，撤掉語言提示“把杯子端起來”。

　　第四步：以上能獨立完成后，給予語言指令“喝水”。如果不能獨立完成，馬上輔助他。如果孩子能夠張開嘴喝水，要馬上強化他。

　　第五步：以上能獨立完成后，給予語言提示“把杯子放桌子上”。如果不能獨立完成，馬上輔助他將杯子從口中拿出來，放到桌子上，給予強化。孩子一旦能獨立完成，撤掉語言提示“把杯子放桌子上”。

　　以上運用的是身體輔助。如果孩子已經具備一定的動作模仿能力，用示范的方法當然更好。

　　當孩子能夠獨立完成喝水的整個過程后，訓練孩子想喝水時自己主動找杯子，逐漸訓練孩子自己去飲水機上接水喝。

　　4、訓練中容易出現的問題

　　拿杯子的姿勢不對。

　　手的自我刺激行為太多。

　　將手伸進杯子里玩水。

　　長期依賴家長。

　　5、案例

　　例一：

　　小好，男孩，7歲。也許是生活在海邊的原因，長得眉清目秀。笑起來還有兩個甜甜的酒窩。小好從出生就跟著奶奶。奶奶很疼愛小好，對小好的照顧更是無微不至。7歲了，小好不會自己穿衣服，甚至不會自己拿著杯子喝水。小好沒有語言，想喝水的時候他就去搶別人的杯子，奶奶知道他渴了，趕忙拿出準備好的一瓶水，幫他打開，扶著讓他喝。小好從來沒有用過杯子，奶奶說，怕他把水灑在身上，用瓶子穩妥些。即便是用瓶子喝水，也經常會灑一身水。小好手的精細動作能力很差，自己不能擰開瓶蓋，要么不用力，要么用很大的力，經常是瓶子打開了，可蓋子不知飛到哪里了。喝完了水，不知道去蓋上蓋子。經常是使勁晃動瓶子，使瓶子里的水灑出來，要么將水倒在地上，然后將瓶子扔掉。奶奶認為他是故意玩水，每次都不敢讓小好自己拿瓶子，總是奶奶小心翼翼地把著瓶子讓他喝水，估計喝得差不多了，迅速將瓶子拿過來。我們教小好每次喝完水后，就把蓋子蓋上。開始時，我們把著他的手，教他如何蓋蓋子。大約經過了一個星期，有一次，我們發現，小好自己扶著瓶子喝完了水竟然自己將蓋子蓋上又擰了幾下，不再將水灑得到處都是。雖然他還蓋不好，但這足以使我們興奮不已。奶奶說：我沒有想到他還會這樣。我們說：恐怕是從來沒有教過他。小好已能自己拿瓶子喝水了，我們教他自己端著杯子喝水。小好不會一只手端杯子，手好像不會使勁。我們將杯子里放一杯底的水，他總是一只手扶著杯子把兒，另一只手要在杯底托著，這樣才能把水送到嘴里。如果讓他一只手攥著杯子把兒，身子就要歪到一邊去了，好像杯子太重，端不住的感覺。每次喝水時，我們都要手把手地教他如何攥住杯子把兒。經過一段時間后，他就能夠自己一只手端著杯子喝水了。

　　例二：

　　小青，男孩，7歲。小青長得干干凈凈的，很乖巧?？匆娬l，都愛主動和人打招呼。說話很清楚，聲音也非常清脆。小青有兩個姐姐。也許是因為不是獨生子女的原因，媽媽從小并不是很嬌慣他。自己的事情自己做。小青很有獨立意識，也就具備了一定獨立的能力。想喝水時，自己就去拿杯子里的水喝。當杯子里沒有水時，他會對媽媽說：媽媽倒點兒水。為了進一步訓練他的能力，媽媽教他自己去客廳的飲水機上接水。媽媽告訴他：飲水機上有兩個龍頭，紅色的是熱水，藍色的是涼水。小青知道先把杯子放到水龍頭下再去擰開開關。如果飲水機就在眼前他是可以完成的，但是如果他此時不在客廳，就出問題了。小青的自言自語很多，有時，他拿著杯子接水的途中邊走邊說，就忘了自己要喝水了。經常是拿著空杯子在房間里到處亂竄。每次都需要中途提醒他，“小青，你拿杯子干什么呀？”小青的接受能力還是很強的。幾次以后，小青就能完成得很好了。但是新的問題出現了。小青到飲水機上接完水后，要把水端到自己的房間，可是他邊走邊玩，經常是接了滿滿一杯水回到房間一看就剩下幾口了。有一次，剛好姐姐從廚房出來，小青也不看對面的人，結果杯子掉到地上，水灑了一地。小青站在一旁，不停地說“水灑了，水灑了。”待姐姐收拾完后，他也走了。忘了再去接一杯水。另外，小青不會根據自己的需要選擇是接熱水還是涼水。有時，他渴極了，卻接了滿滿一杯熱水，看到熱水不能馬上喝到嘴里，還著急的嘴里嘀嘀咕咕亂說一通，就是不知道該怎么辦。如果，你要求他接熱水或者是接涼水，他都能完成。他知道想喝水就要去飲水機上接水，但是究竟什么樣的水能滿足他當時的需求，他是不考慮的。

　　二、吃飯

　　由于勺子是最易于操作的進餐工具，因此從用勺子開始教孩子進餐最易掌握。

　　1、材料的選擇：

　　勺子的大小要適中，易于孩子操作。

　　食物從孩子喜歡的、軟的食物開始，如蘋果醬、粥等。因為軟的食物更容易被裝進勺子中。喜歡的食物可以增加孩子進食的欲望，以便提高孩子用勺子的積極性。

　　2、步驟：

　　采用前進或后退連環法均可，以下以前進法為例：

　　l 拿起勺子

　　l 將勺子移至碗處

　　l 將勺子插入食物中

　　l 從碗里將裝有食物的勺子拿出來

　　l 將裝有食物的勺子送入口中

　　l 將勺子從口中拿出來，放到桌子上

　　3、具體訓練過程

　　第一步：把勺子放在碗的旁邊，對他說“吃吧！”如果孩子不能做出正確反應，馬上輔助他將勺子拿起，并用語言表揚他，同時從碗中拿出一小塊食物給他作為獎勵。直到他能獨立拿起勺子為止。

　　第二步：把勺子放在碗的旁邊，對他說“吃吧！”當孩子成功地拿起勺子，馬上提示他“把勺子放碗里”，如果孩子不能獨立完成，馬上輔助，直到能獨立完成為止。孩子一旦能獨立完成，要馬上將語言提示“把勺子放碗里”撤掉，以免將來依賴輔助。

　　第三步：1—2步能獨立完成后，給予語言提示“舀食物（或食物的名稱）”，如不能獨立完成，馬上輔助他轉動手腕將勺子插入食物的下面將食物裝進勺中。及時給予強化。當孩子能獨立完成這一步，要撤掉語言提示“舀食物（或食物的名稱）”。

　　第四步：以上三步能獨立完成后，給予語言提示“把勺子端起來”。如果不能獨立完成，馬上輔助他保持手臂的平衡，將勺子靠近口部。當能夠獨立完成時，撤掉語言提示“把勺子端起來”。

　　第五步：以上能獨立完成后，給予語言提示“把勺子放嘴里”。如果不能獨立完成，馬上輔助他。如果孩子能夠張開嘴接受食物，要馬上強化他。孩子一旦能獨立完成，撤掉語言提示“把勺子放嘴里”。

　　第六步：以上能獨立完成后，給予語言提示“把勺子放桌子上”。如果不能獨立完成，馬上輔助他將勺子從口中拿出來，放到桌子上，給予強化。孩子一旦能獨立完成，撤掉語言提示“把勺子放桌子上”。

　　以上運用的是身體輔助。如果孩子已經具備一定的動作模仿能力，用示范的方法當然更好。

　　一旦孩子可以獨立地用勺子吃一些軟的食物以后，可以教他吃體積小一些的固體的食物。輔助的關鍵是保持平衡，將裝入食物的勺子送入口中。

　　孩子能夠使用勺子獨立吃各種不同的食物后，可以教他用筷子吃飯。學習使用筷子，首先教孩子拿筷子的正確姿勢，手指的正確部位，然后練習用筷子夾起一些固體的東西，如小積木塊兒等。

　　3、訓練時容易出現的問題

　　精細動作不好，不會抓握勺子或者不能將食物舀到勺子里。

　　手的自我刺激行為太多。

　　吃飯時坐不住。

　　長期依賴家長喂飯。

　　4、案例

　　例一：

　　小朋，7歲，男孩。小朋從小由奶奶帶，嬌生慣養。長得胖墩墩的。我們經常形容有些人是衣來伸手、飯來張口?？尚∨蟠┮路r連手都不伸，等著奶奶幫他把手伸進袖子里，就好像那手不是他的。吃飯時，飯不到嘴邊不張嘴。小朋總是懶洋洋的。奶奶說：做事那個慢，大冬天都能把人急出一身汗。奶奶是個急性子，碰到這樣一個慢脾氣，自然事事都代勞了。小朋也不是什么事都這么慢。如果碰到他特別愛吃的東西，就如同猛虎撲食一般，速度快得能嚇人一跳。一次，吃西瓜。西瓜剛切好，放到桌子上。奶奶去拿盆裝瓜皮。小朋坐在離桌子一米遠的沙發上，突然竄起來撲到桌子上，將手伸進西瓜瓤里，摳出一塊西瓜就往嘴里塞。吃夠了，他就把西瓜攥在手里使勁擠出汁來，邊擠邊笑。開心極了。等奶奶拿盆回來，小朋臉上、下巴、衣服、褲子、滿桌子、滿地全是西瓜。有時走在路上，看見別的小朋友吃東西，也會上去搶。搶到了就吃，搶不到，他也很少哭鬧。吃飯從來都是由奶奶喂。小朋連看也不看。常常是吃了幾口，覺得不是那么餓了，就坐不住了，滿地亂跑。奶奶怕孫子餓，就追著喂。如果一定要求他坐下，他就抓碗里的飯，抹得床上、墻上到處都是。我們訓練他自己拿勺子吃飯。開始，他拿不住勺子，勺子經常會掉下來，我們就把著他的手一次次教他，后來他可以整個手抓住勺子，但不會拇指和其他四指分工。他的勺子從來舀不到飯，因為他根本就不看碗在哪里。有時我們故意把碗拿走，他還是把勺子伸向原來的方向。由于我們會偶爾拿走碗，他慢慢開始注意碗的位置。但他不會將勺子插在飯里，而是把勺子放到飯上就拿起來。我們幫他將飯裝進勺子里，然后要求他自己看著勺子保持平衡把飯送進嘴里。但他將勺子拿起來的時候根本不看，也不注意保持平衡，當勺子到嘴邊的時候，勺子里的飯基本上灑得不剩什么了。經過將近一個月的時間，他基本上能把勺子里大部分的飯放到嘴里，但還會灑在桌子上一些。接下來，我們教他轉動手腕自己舀飯，他的勺子不會先向下用力，也不知道左手扶著碗，經常是將勺子放進碗里推著碗向前走而舀不進去飯。我們教他先把勺子插到飯里，然后再橫著用力，這樣飯就被裝進勺子里了。慢慢地，他能夠坐在椅子上自己吃飯了，盡管吃完飯后，桌子上、身上、地上到處都是飯、菜，但已經比以前有了很大的進步。

　　三、偏食的糾正

　　很多孤獨癥兒童都有偏食的問題。有的偏食非常嚴重。不僅嚴重影響孩子的身體健康，而且也是孩子固定的行為方式的一種表現，因此，我們要加以糾正。具體做法是：用喜歡的或非常愛吃的食物作為強化物，要求他吃那些他不愿意吃的食物。如果，孩子特別喜歡一種食物，我們就找到一種與之相似的食物開始。

　　1、訓練過程

　　和孩子面對面坐在椅子上，在桌子中間放兩個非常小的不愛吃的食物。放一個孩子愛吃的食物靠近老師。

　　第一步：指令“這樣做”，用一個手指去碰一下不喜歡的食物。馬上給予孩子喜歡吃的食物作為強化。

　　第二步：指令“這樣做”，拿起食物，然后放回去。強化孩子喜歡的食物。

　　第三—五步：指令“這樣做”，

　　拿起食物在鼻子上聞一聞，然后放回去。強化孩子喜歡的食物。

　　拿起食物放到嘴唇，然后放回去。持續1—5秒。強化孩子喜歡的食物。

　　拿起食物放到舌頭上，然后放回去。強化孩子喜歡的食物。

　　如果孩子拒絕馬上回到以前的階段。

　　第六—七步：指令“這樣做”，

　　將一個非常小的食物放到嘴里，示范給孩子看，要求其模仿。當孩子咽下去時，馬上強化。

　　孩子將食物放到嘴里后，要馬上示范咀嚼。如果孩子不嚼，幫他移動他的嘴。

　　2、案例

　　例一：

　　小峰，男孩，6歲。來自于南方。小峰對外人很拒絕，除了媽媽以外，誰也不能靠近他。還記得認識他的第一天，他坐在教師角落的蹦床上，兩只手舉到耳朵邊，一邊轉動手腕和手指，嘴里一邊發出“哼哼”的聲音。我走到蹦床邊，試圖想和他說話，還沒等我*近蹦床，小峰的手轉動得更快了，聲音也更大了而且更加急促。小峰偏食很嚴重，只吃開水泡白米飯，水的溫度稍微涼一點也不行。水果、蔬菜一律不吃。由于長期嚴重偏食，皮膚發黃，膚色很暗。經常生病，發燒。媽媽很發愁。待他對環境有了一定的適應后，我們決定糾正他的偏食。開始時，我們選擇和米飯顏色相近的食物—豆腐，我們把豆腐弄碎，藏在米飯下面。如果沒有察覺，他也就和米飯一起吃了。如果看見了，他會挑出來。后來豆腐太碎他也挑不過來了，慢慢也適應了。經過一個星期，他開始不拒絕吃豆腐了。接下來，我們把米飯里放一些菜湯。菜湯因為有醬油，顏色較深。他表現出拒絕。我們就放沒有醬油的菜湯，然后再一點一點加深顏色。開始，他一看見菜湯的顏色就拒絕吃飯。我們就準備好他最愛吃的蝦條，要求他只喝一小口湯，哪怕是舔一下，就給他吃一根蝦條。逐漸，他能接受各種菜湯的味道。此時，我們開始加入各種蔬菜。菜花、豆角、茄子等。逐漸地，他可以吃蔬菜和部分水果了。經過一年的堅持，小峰不僅可以吃米飯、蔬菜，還可以吃北方的面食，如餃子、包子、面條等，人也胖了很多。我們看了都很高興。

　　第二節 洗漱

　　先從洗手教起。刷牙，對于孤獨癥兒童來說，比較困難，可放到后面再教，先教漱口。首先將目標分解成若干個環節，然后對照自己的孩子，看哪個環節有問題。一般采用示范和身體輔助，具體情況依孩子能力而定。如果用示范的方法，前提是孩子要有模仿能力。

　　一、洗手

　　1、需要的材料：

　　毛巾、香皂

　　2、步驟：

　　l         打開水龍頭

　　l         將雙手放在水下，將手弄濕。

　　l         拿起香皂

　　l         將香皂涂抹在手上

　　l         放回香皂

　　l         雙手搓出泡沫

　　l         清洗雙手

　　l         關上水龍頭

　　l         拿毛巾

　　l         擦干手

　　l         掛毛巾

　　待以上洗手的基本程序掌握以后，可以教孩子洗手以前將衣服袖子挽起來。

　　3、訓練中容易出現的問題

　　手的動作不好，打不開水龍頭。

　　能打開水龍頭，但水開得太大。

　　玩水。

　　吃或舔香皂。

　　不知道用香皂。

　　不知道什么時候該洗手。

　　4、案例

　　例一、

　　大頭，男孩，8歲。大頭對別人的夸獎很敏感。說他好，他會看著你笑，說他不好，他會委屈地哭半天。大頭手里總喜歡擺弄一些小東西。大頭也喜歡玩水。由于媽媽經常限制他玩水，每次他總是借洗手的機會，玩個不停。開心極了。如果旁邊有人監督，他會打開水龍頭，把手伸到水龍頭下，只要手被弄濕了，他就認為洗完了。只有在提醒的時候才知道雙手相互撮一撮。手很臟的時候，你讓他看看自己的手，他會留意將手上的臟東西洗掉。如果手上沒有明顯的臟東西，那洗手基本上就是過形式了。媽媽教他用香皂，他每次都要把香皂放在鼻子上聞一聞，有時還要放到舌頭上舔一舔，而每次都會忘記香皂的真正功用。有時，他洗完手，關上水龍頭后，想起還沒有抹香皂，就將手胡亂地在香皂地上抹一下，也不沖水，就走了。不過偶爾也有想起來的時候，他會把手弄濕后，手心在香皂上抹一下，再將手背在水龍頭下沖一下，也不顧手心里還有很多泡沫。關上水龍頭，就走了。洗完手，大頭知道拿毛巾將手擦干凈。有一次，我們故意將他的毛巾換了一個位置。他找到以前掛毛巾的位置，也不看是不是自己的毛巾就擦?？磥?，也許他只注意了掛毛巾的位置，而沒有注意毛巾的區別。我們告訴他要找自己的毛巾擦。以后，我們又試驗了幾次，不管毛巾掛在哪里。他都能找到自己的毛巾。有一次，媽媽要他洗手，恰巧，停水了。大頭打開水龍頭，沒有水。于是，他見旁邊有一個小盆，盆里有半盆洗菜剩下的水。他不管水是否干凈，將手伸進盆里洗了洗，然后用毛巾擦干凈?？磥?，他還并不明白洗手是為了將手洗干凈的道理。雖然，大頭知道了洗手的整個過程，但是大頭不會自己主動去洗手，當手上沒有明顯的臟東西時，不知道什么時候應該洗手。

　　二、刷牙

　　1、  所需材料：牙刷、牙膏、杯子、毛巾

　　2、  步驟：

　　l         抓住牙刷

　　l         刷左邊的牙

　　l         刷右邊的牙

　　l         刷前邊的牙

　　l         放下牙刷

　　l         接一杯水

　　l         含一口水

　　l         漱口

　　l         放下杯子

　　l         打開水龍頭

　　l         涮牙刷

　　l         放回牙刷

　　l         關上水龍頭

　　l         擦干手

　　l         擦干嘴

　　3、  訓練中容易出現的問題

　　不會吐水。

　　吃牙膏。

　　擠牙膏用力過大。

　　刷牙不會用力。

　　第三節 如廁

　　在生活自理的各項內容中，最令家長苦惱的恐怕就是孩子大小便不能自理了。孤獨癥兒童能否獨立完成在廁所大小便的過程，不僅關系到減輕父母及陪伴人員的護理負擔，更是孤獨癥兒童在成長過程中必須具備的生活自理能力的重要基礎環節。

　　孤獨癥兒童在感知自身和外部世界的關系上有障礙（有的患兒有相當嚴重的障礙），因此對于大多數人來說并不復雜的上廁所行為，對于孤獨癥兒童來說并不簡單。訓練的目標不僅是排尿或排便，而應是從有便感到便后處理中的一連串行為的完成和聯結。包括以下環節：

　　感知與傳達：有便感、將便感表現出來、將便感傳達給他人

　　選擇場所：  熟悉的場所與不熟悉的場所、等待進入廁所后再排便

　　便前及便后的處理：排泄前脫褲子、便后使用手紙、穿好褲子、沖廁、洗手、出來。

　　只有當一個孤獨癥兒童在以上環節中都能順利進行時，才可以說他已經養成了良好、規范的如廁習慣。

　　我們要訓練孤獨癥兒童上廁所的行為首先應該對照以上環節找出問題所在。找到了問題，也就找到了訓練的著眼點，可以有針對性地進行訓練。訓練時要把握以下原則：即細心觀察、及時提醒、輔助到位、持之以恒。

　　以感知和傳達階段的訓練為例：

　　細心觀察即觀察孩子在排泄之前通常會有哪一種或幾種表現，必要時記錄下來，并讓孩子身邊的人都要了解。觀察孩子時要盡量做到漫不經心，不要給孩子一個受到監視的感覺。否則會增加排泄前的緊張感，給訓練增加難度。

　　及時提醒：一旦發現孩子的便感表現行為，及時提醒他“上廁所。”注意說話時要平靜，不要流露出緊張的情緒。

　　輔助到位：如果發現孩子不知道廁所在哪里，或者是他雖然知道卻沒有表現出要去的樣子，在提醒上廁所的同時用手指出廁所的位置；如果看到孩子還沒有反應，就應帶領他走到廁所，同時夸獎他“真棒！”（目的是讓孩子逐漸感受到這樣做是正確的）。輔助幾次以后，要觀察孩子是否有獨立反應的能力，逐步降低輔助。

　　持之以恒：在訓練一段時間后，如果孩子仍沒有明顯的進步，也不要放棄，堅信只要堅持就會成功。效果不明顯的原因往往是由于孩子身邊的人不能采取一致的態度，所以讓全家人共同參與訓練是非常重要的?；蛘咴谟柧毘跗诖_定一個人專門負責操作訓練。

　　孩子在出現錯誤行為后，正確的做法是做出忽視的態度；讓孩子有一定的參與或指導輔助孩子換衣服；盡量在有目光接觸的情況下，用嚴肅的表情告訴他“錯了”；告訴他廁所在哪里，指著廁所說“要在廁所尿。”將他喜歡的東西展示在他面前，然后拿走，同時告訴他“沒有巧克力了，因為你尿褲子了”。對于語言理解弱的孩子要用動作和手勢輔助。

　　值得提醒地是：家長注意當孩子做出正確反應時，要夸獎孩子。這種夸獎是及時的、發自內心的。而家長常常是當孩子作對時，表情漠然，還不停地追加要求“快點兒”。這樣使孩子無法體驗到成就感。

　　下面介紹的是用一天的強化訓練教會一些孩子如廁的技能，供參考：

　　一、所需材料：尿盆、計時器、記錄本和大量孩子喜歡的飲料、咸的小食品和孩子喜歡的玩具和活動

　　二、要求已具備的能力：已經掌握了穿、脫褲子的技能。

　　三、訓練過程 ：  要求訓練過程一定是個愉快的過程 。

　　根據Azrin and Foxx(1971) 的研究結果表明：經過一天的強化訓練成功地教會一些孩子如廁的技能是完全可能的。經過一天10個小時的訓練，當老師要求小便時，孩子應該掌握此技能。

　　訓練前的準備：

　　強化訓練的那一天要注意三點：

　　引入大量的水，經常排尿

　　如尿褲子用他不喜歡的事作為懲罰，如洗褲子持續2分鐘或用濕布擦地3、4分鐘

　　訓練貫穿全天

　　訓練步驟：1、早上起床后，輔助他說：“尿”，讓他坐在馬桶上，或用圖片等非口語的方式演示他上廁所的需要。給他提供大量的水和易于口渴的食品。這一步孩子不應穿任何內褲和褲子，以避免造成理解上的混亂。坐在馬桶上30分鐘，可以看書、拼圖等做任何他喜歡的活動，活動由孩子自主選擇。當他排出尿，大力表揚并給予他飲料作為強化，為下一次排尿做準備。讓孩子離開廁所玩5分鐘（如果你判斷孩子在玩時很可能排尿，你要縮短他玩的時間）。5分鐘后，讓孩子再次回來坐在馬桶上，每隔三分鐘對他坐得好給予表揚并提供飲料。如果30分鐘過去也沒尿，讓孩子在馬桶附近玩5分鐘且保持不穿褲子。如果孩子在休息期間開始排尿，立刻讓他回到馬桶上并強化他將尿排到馬桶里的行為。如果孩子沒有排尿，讓他再玩5分鐘，然后回到馬桶上再坐30分鐘。

　　2、當孩子成功排尿3、4次且在玩時不排尿，將坐在馬桶上的時間減少為25分鐘，玩的時間延長為7分鐘。如果在玩時開始排尿馬上回來。如果連續3、4次排尿成功，延長休息時間至15分鐘，逐漸減少坐在馬桶上的時間，坐在馬桶上5分鐘。

　　3、當掌握了以上兩步后，讓孩子穿上褲子。

　　4、如果孩子在休息的時候沒有尿褲子，那么可以延長休息的時間。坐在馬桶上的時間要適當減少。在孩子休息的時候，要注意檢查孩子的褲子。如果孩子尿褲子了，要讓孩子看看尿濕的褲子，對孩子說“不行”?？梢杂米尯⒆酉囱澴映掷m兩分鐘的方式作為懲罰。休息時間要減少為5分鐘。

　　5、繼續強化孩子在廁所里排尿和在休息時間里沒有尿褲子的行為，一直延續到睡覺。晚上可以用尿布。

　　6、經過一天的強化訓練，回到孩子的正常作息時間安排。當休息的時間一過前一天訓練時的間隔時間，繼續提醒孩子上廁所。繼續保持幾天訓練時的衣著，一條褲子和一件上衣。用定時器對把握排尿的間隔，減少尿褲子很有幫助。繼續強化沒有尿褲子的行為。

　　7、幾周以后，逐漸延長休息的時間。對于大部分孩子來說，間隔時間大概是1個小時或者1個半小時。例如：如果孩子在一天的強化訓練結束時，間隔時間為30分鐘，坐在馬桶上的時間為5分鐘或是更少，那么第二天仍然保持這樣的時間間隔。然后延長間隔時間到35分鐘。以后每兩天延長間隔時間5分鐘。如果在這個過程中孩子出現尿褲子的行為，減少間隔時間。

　　其它如廁技能：

　　男孩站著排尿有時可能會尿不準，尿到便池外面。最好給他們確定一個目標?？梢栽诒愠貎确乓粋€東西，作為目標。

　　擦屁股：指令“撕紙”，幫助孩子確定手紙的長度后再撕下來，擦完后語言提示。必要時輔助將紙扔到紙簍里。

　　沖水：孩子排便以后，發指令“沖水”，你可以手把手輔助孩子按下或打開水的開關。如果孩子有模仿能力，你可以示范給他看。然后強化他。

　　在訓練開始時，可以用便盆。由于孩子的控制時間短，便盆的位置要安放在距離孩子不遠的地方，這樣可以保證孩子及時排便。隨著孩子控制時間的延長，逐漸要求孩子到廁所排便。坐便器更利于孩子訓練。

　　四、訓練中容易出現的問題

　　排便時沒有表示，尿褲子。

　　穿、脫褲子長期依賴大人輔助。

　　玩廁所里的臟紙、臟水。

　　上廁所不知道關門。

　　還沒有進廁所就脫褲子。

　　如果廁所有人，不知道排隊等候，隨地排便。

　　五、案例

　　例一：

　　大寶，雖然只有13歲，但長得像個十八、九歲的小伙子。一米八的個子，略黑的皮膚很健壯。大寶從2歲被診斷后，媽媽一直帶著他。到13歲時，還沒有語言，基本的日常用品也不知道名稱。十幾年來基本上是靠媽媽的手勢來理解媽媽的語言?；镜纳钭岳硪泊嬖诤芏鄦栴}。上廁所就是一個困難。雖然大寶有便意時知道去廁所，但沒進廁所就已經把褲子脫下來了，經常把周圍的人都嚇了一跳。我們要求他進了廁所再脫褲子，開始時，他會發脾氣，咬自己的手。經過一段時間后，他已經適應我們的這個要求了。接下來的問題是進了廁所不知道關門。我們每次在他進廁所前都要提醒他將門關上再脫褲子。大寶很喜歡玩紙，有一次，我們開家長會，大寶坐在媽媽的旁邊，媽媽怕他影響別人開會，給他拿了一張報紙。等會結束時，我們發現他把整整一張報紙都吃了。不僅是報紙，關鍵的是他分不清什么紙可以玩，什么紙不能玩。一次，一位女教師上廁所，一進門下了一跳，大寶正蹲在廁所里大便，手里正在玩紙簍里的臟紙。我們將他好好教訓了一頓，告訴他廁所里的紙很臟，不能玩。但是由于他的語言理解很弱，我們講解提醒了多次，效果不佳。于是，我們采取了懲罰的方法，他很在意媽媽，也很愛吃東西。只要他玩臟紙，我們就教訓他，不給他吃他想吃的東西，媽媽也不理他。為了訓練他分辨男、女廁所，我們將機構里的廁所分別貼上男、女，在個訓課上認識男、女兩個字。要求他每次上廁所前，先看清門上的字，寫有男廁所標記的再進去。

　　例二：

　　小西，5歲，男孩。從小由外婆帶大。外婆每天都把他打扮得干干凈凈、漂漂亮亮的。小西皮膚白白的，每天總是笑瞇瞇的，很討人喜歡。小西沒有語言，但能聽懂一些日常的語言。小西和大部分孩子一樣很喜歡玩水，看見水就興奮得不得了。把手放到水龍頭上，水噴得滿身、滿臉，衣服全濕了，他卻開心極了。有一次冬天，看見水池邊的一桶水，高興得將兩個胳膊伸進桶里，棉衣全濕了，結果病了一個星期。外婆說他容易生病，限制他玩水。他就經常借喝水的時候將瓶子里喝剩下的水倒出來，撒在身上。有時去玩洗菜池里剩下的一點污水。有時坐在廁所馬桶上一邊排便，一邊把手伸進便池里去玩便池里的水。也許是習慣于外婆的照顧，小西想尿尿時手一摸褲子，外婆就趕緊將他拉到廁所。他站在便池前，等著外婆幫他把褲子脫掉，尿完后，站著等著外婆幫他穿上褲子。然后被外婆拉著去洗手。連走路都是靠在外婆的身上，由外婆拖著向前走。開始時，我們要求他想尿尿時自己走到廁所。到廁所后，他等著別人幫他脫褲子，等了一會兒，見沒有人幫他，也許因為尿急，他就自己將褲子往下拉了拉，還沒等脫利落就尿了，結果褲子尿濕了一點兒。尿完后，他又站著不動了。我們不管他，等了半天他竟然站在那里玩起來，我們誰也不理他，出去了，外婆也出去了，有一次，他竟然不提褲子就這么也跟著出來了。我們要求他提上褲子。就這樣，在語言的提示下，小西基本上能夠自己獨立處理。但有時廁所有人，他不去等待，就隨地解決了。有一次，水池里有個洗菜的水桶，做飯的阿姨正在接水，他就往桶里尿尿。

　　例三：

　　大丫，12歲，女孩。在培智學校上三年級。大丫說話口齒不是很清楚，但自己有什么要求都能用語言表達出來。大丫很喜歡玩飲料瓶子上的包裝紙，拿在手里一邊晃一邊看很是陶醉。還有手紙、車票也很喜歡。大丫12歲時，就來月經了。媽媽教她如何處理。但是在學校里，還是不會獨立處理。她手的精細動作能力較差，不能將衛生巾很好地粘附在內褲上，因此臟了的衛生巾被弄得教室、樓道、廁所到處都是。有一次，媽媽去學校接她，教室里不見大丫的蹤影，老師說“大丫去廁所好半天了”。媽媽到廁所一看，大丫正在開心地玩地上的臟紙。從此以后，每個月每到來月經的那幾天，媽媽就請假在家里陪大丫，幫助她處理，等到月經期過了，再去上學。媽媽為此很是頭疼。

　　第四節  穿、脫衣服

　　一般來說，脫衣服比穿衣服更容易掌握，因此，教孩子從脫衣服開始更適合。對孤獨癥兒童來說，先學會脫鞋、脫襪子，逐步到脫褲子，脫上衣。系扣子、系鞋帶是最難把握的，放到最后再教，先將脫衣服分解成若干個環節，然后對照自己的孩子，看哪個環節有問題。一般常常用后退法，即從最后一個環節開始訓練。在訓練穿、脫衣服時，一般采用示范和身體輔助，具體情況依孩子能力而定。

　　一、脫衣服

　　預備能力：具備一定的使用物品的模仿能力；大動作的模仿和一定的語言理解能力。

　　脫衣服從開身上衣開始練習，孩子最易掌握。

　　1、  脫開身上衣

　?。?）       材料的選擇：選擇一件寬松的衣服

　?。?）       步驟：

　　l         將另一只胳膊從袖子里脫出

　　l         將另一只胳膊從肩膀處脫出

　　l         將一只胳膊從袖子里脫出

　　l         將一只胳膊從肩膀處脫出

　　l         解開扣子或拉鏈

　　2、練習脫T恤衫，要選擇一件寬松的、頭部開口大的短袖練習。

　　鞋和襪子也要選擇寬松的、尺寸大的。

　　二、穿衣服

　　1、  穿開身上衣

　　l         雙手一起拉上衣前面兩邊

　　l         穿好另一只袖子

　　l         將另一只胳膊伸進袖子

　　l         把另一只袖子從后面拉到合適位置

　　l         穿進一只袖子

　　l         把一只手放在袖子上開口處

　　l         將袖子的上開口對準一只手

　　l         拿起上衣，分清前后

　　系扣子、拉拉鏈?？梢栽谀景婊虿忌暇毩?。

　　三、案例

　　例一：

　　大飛，20歲，高大魁梧。一個標準的美男子形象。圓圓的臉上掛著微笑，每天都高高興興的。當有人夸他漂亮或是哪里好時，他嘴角立刻向上翹，露出得意的笑，毫不掩飾他內心的喜悅。大飛沒有什么行為問題，沒事做的時候就安安靜靜坐在媽媽旁邊，看著媽媽笑。媽媽說“大飛是我的伴，只要他坐在我旁邊陪著我，我就很滿足了”。大飛十幾歲起，就在一個機構里做事情。大飛多年在家里養成個習慣，中午要午休。午休的時候一定要脫得和晚上睡覺時一樣。在機構里，大飛休息的房間也是大家就餐的地方。有一次，還是春天，機構里的人都在大飛的房間里吃飯，大飛吃飽了，他迅速收拾好餐具。這時，還有好幾個年輕的女教師在吃飯，大飛刷完碗后，開始上床脫衣服，脫了外衣、外褲、秋衣、秋褲、襪子，最后只剩下背心、褲衩，下了我們一跳。我們告訴他，脫衣服要分場合。穿內褲一定要在沒有人的時候。另外，我們說中午休息一會兒，穿秋衣、秋褲就行了，但怎么也不聽。他認為睡覺就要這樣，穿衣服就不睡覺了。有時，天氣很熱，他坐在陽光充足的地方，卻不知道離開。當出很多汗的時候，我們問“熱不熱？”他說“熱”，但不會主動將衣服脫下來。冬天，大飛一進門，第一件事就是脫掉羽絨服，里面穿一件綠色的毛衣。這是他在家里養成的習慣，并不是他覺得熱了。因為不管有沒有暖氣、暖氣熱不熱，他都是如此。倒垃圾，要到戶外。他每次出去倒垃圾，從不穿羽絨服。有時，他干活出了很多汗，我們就提醒他穿上衣服出去，但每次都要提醒。有一次，大飛又忘了穿外衣出去倒垃圾，結果出去的時候把門撞上了。敲了幾下門沒有人聽見，他就在門外站了半天，等有人進來的時候才把他帶了進來。我們問他“大飛，冷嗎？”他說“冷”。我們又問“冷應該怎么辦？”他毫不猶豫地說“穿衣服”，說著，大飛拿起衣服就往身上穿，我們說“在屋里就不用穿了，屋里有暖氣。外面很冷，倒垃圾要穿外衣。”天氣漸漸熱了，要脫毛衣穿單衣了，大飛怎么也不肯脫下那件綠色的毛衣，盡管已經熱得滿頭大汗，后背都被汗打濕了。我們要求他脫下來，給他講天氣熱了，不舒服，毛衣太熱之類的話，他堅持不脫。最后，我們拿出不脫不行的駕駛命令他必須脫下，他才不情愿的把毛衣脫下來。

　　例二：

　　大嬌，一個15歲漂亮的女孩。略顯發胖的身材走起路來顯得有些拘謹。大嬌沒有上過幼兒園，穿衣服、洗臉、洗澡、上廁所等都是媽媽在家教的。大嬌學習新東西很快，就是主動性差。用媽媽的話說“能不自己做，就盡量不自己做。”在上學前，媽媽就開始訓練她自己穿衣服。大嬌的動作很好，都能夠自己完成。就是太拖拉。每天上學前，媽媽叫她起床，當媽媽忙完別的事回來一看，大嬌還坐在床上發呆。媽媽著急地說“穿衣服”，只見她拿起衣服，并不往頭上套。而是等著什么，媽媽說“穿”，她這才將衣服穿在身上。媽媽再說“穿褲子”，她再將褲子拿起來，等媽媽說“穿”，她再將褲子套在腿上。穿好了衣服、褲子，媽媽說“穿襪子”。等媽媽再次回來時，她手里仍舊拿著襪子，媽媽說“穿上”，她這才將襪子往腳上穿。媽媽說：每天，總是我說一句，動一下。如果我不說話，不管過了多久，也不管時間多緊張，她都會呆坐在床上。不論你怎么急，她一點兒也不著急。媽媽意識到大嬌太依賴媽媽的語言提示了。以后，媽媽改變了戰術。每次提醒她用動作代替了語言，以后連動作也撤了。大嬌也慢慢能將這些動作連貫起來完成了。

　　例三：

　　小毛，男孩，6歲。小毛沒有語言，但對別人的表情很敏感。對于他認為對他好的人，總是看著人家笑，還不時地摟著人家的脖子親了又親。小毛手部動作很弱，像系扣子、系鞋帶之類的動作完成起來很困難。小毛的媽媽工作很忙，家里請了一個小姐姐，每天帶著小毛。姐姐很有耐心。先用一根繩子教小毛將繩子在椅子上打一個結。手把手地教了兩個星期。然后，教小毛將塑料袋打結。當時正值冬天，姐姐每天教小毛自己系圍巾。經過一段時間，小毛已經可以自己系繩子、塑料袋、圍巾等。姐姐就開始教小毛系鞋帶。姐姐先把鞋帶從鞋子上取下來，把它放到桌子上。小毛一根、姐姐一根。一步一步示范給小毛看，然后教他分步去模仿。當小毛在桌子上學會系鞋帶以后，姐姐就將鞋帶串到鞋里。教小毛在鞋上練習。經過大約半年的練習，小毛可以獨立系鞋帶了。

　　參考文獻

　　【1】   O.Ivar Lovaas, Ph..D. Teaching Developmentally Disabled Children_ The Me Book,1981

　　【2】   O.Ivar Lovaas, Ph..D. Teaching Individuals with Developmental Delays_Basic Intervention Techniques,2003

　　【3】   張澄 . 自閉兒的保育手冊. 臺灣