兒童孤獨癥的診治進展

　　Kanner 最初提出孤獨癥的病因是由于父母在情感方面的冷漠所造成的 ,經過廣泛研究后這一理論已被推翻,。目前孤獨癥的病因尚不明確,可能的因素有:

　　(1) 遺傳因素。孤獨癥與一些遺傳性疾病如結節性硬化、苯酮尿癥、脆X 綜合征及唐氏綜合征有關,這些疾病有明顯的孤獨癥癥狀。目前研究證實,經典型苯酮尿癥是孤獨癥的病因之一,但由此引起的發生率較低。孤獨癥在單卵雙生子中同病率為60 % ,而在同性異卵雙生子中同病率低于10 %。近年來還發現了可能與孤獨癥相關的候選基因,在我國漢族人群中已被證實下丘腦后葉接受基因與孤獨癥確有關聯 。

　　(2)疫苗。最初有證據表明,麻疹、腮腺炎、風疹疫苗的接種增加了孤獨癥的發病率,但這在隨后的研究中未被證實。疫苗中含汞的防腐劑硫柳汞是否會增加孤獨癥的發病率尚未確定。

　　(3) 消化系異常。一些消化異常疾病,如胃食管反流、腸消化酶缺乏等,可以部分解釋孤獨癥患兒的易怒、攻擊行為或夜間驚醒。

　　(4) 圍生期異常。研究發現,在妊娠、分娩和新生兒期的異常和孤獨癥持續相關,然而這些并發癥卻無明顯統一的特征。

　　(5) 神經病學異常。孤獨癥多伴有智能障礙提示了本病的神經病學基礎近30 %的患兒在兒童期或青春期會出現一種或更多種類型的癲癇發作,部分發作伴或不伴全身發作為其主要發作類型。
　　臨床表現

　　孤獨癥主要表現為交流障礙、語言障礙和刻板行為三大主要癥狀,又稱為“Kanner 三聯癥”,同時在智力、感知覺和情緒等方面也有相應的特征。一般從1.5 歲左右家長逐漸發現患兒與其他兒童有所不同。

　　1 交流障礙包括語言交流障礙和非語言交流障礙,語言缺陷包括語言表達和接受障礙,患兒通常在兩三歲時仍然不會說話,或者在正常語言發育后出現語言倒退,常錯誤地被歸為聽力缺失,應進行聽

　　力評估和給予合適的治療參考。部分患兒雖具備語言能力,但語言缺乏交流性,內容奇怪、模仿或機械重復。許多報告指出患兒較早即出現非言語交流發育的偏離,包括眼神的接觸和面部表情(常漠然) ,缺乏與親人的目光對視。

　　2 社會交流障礙　社會交流障礙是孤獨癥的核心癥狀。最新研究指出,孤獨癥譜系患者中Von Economo神經元細胞的異常發育可能會導致相關的社會交流障礙。

　　3 興趣單調和重復刻板行為患兒只是重復地來回滾動玩具車,或將玩具排列成行,缺少想象力。多數患兒特別依戀某一種東西,吃較少類型的食物,要求穿某一特定的衣服,堅持同一睡眠時間,還常表現出重復的無目的的動作,如撫弄手指、轉圈等。

　　4 智力異常70 %左右的孤獨癥患兒智力落后,20 %智力在正常范圍,約10 %智力超常。通常將智能正常的孤獨癥稱為高功能孤獨癥。高功能孤獨癥患兒能發展合作性的社會行為和高級的思維能力,但長期研究顯示他們在識別能力和展示適當的社會行為中有缺陷。

　　5 感覺異常大多數患兒存在感覺異常,痛覺遲鈍也較常見。

　　6 多動、注意力分散行為大多數患兒表現明顯,常被誤診為注意缺陷障礙。

　　7 其他運動特征包括腳尖行走、張力過低和關節松弛。研究表明,自發性腳尖行走和語言落后有關聯,但同時也伴隨其他方面的落后。
　　診斷    

　　診斷主要通過詢問病史、體格檢查、行為觀察和量表評定做出。

　　1 病史采集在病史采集時,臨床醫生應特別注意兒童的語言發育狀況及交流能力、對外界環境的異常反應、當前完整的發育水平及特有的行為問題,還應包括母親妊娠情況和新生兒期病史的回顧、兒童的免疫接種史、過敏史和藥敏史、家庭和社會心理因素及兒童對所受教育項目及行為干預的反應 ,值得注意的是約20 %～30 %的患兒存在發育退化現象。

　　2 體格檢查對兒童的體格檢查應著重于可能產生孤獨癥的體征,例如脆X 綜合征的耳朵及面部特征(即寬大的前額,巨大的下巴和耳朵) ,而皮膚異常改變則提示為先天性神經皮膚綜合征,特別是結節性硬化的可能。約四分之一患兒的枕額部頭圍大于第97百分位,大頭畸形在出生時通常不存在,直到3～4歲仍可能表現不明顯。由于孤獨癥患兒可能存在耳聾是目前普遍關心的問題,所以對患兒進行聽力檢查十分必要。此外還要特別注意對神經系統體征的檢查。

　　3 量表評定對于可疑兒童,在詢問病史和行為觀察時應該根據事先設計好的量表進行結構式訪談。常用嬰幼兒孤獨癥篩查量表(CHAT) 或改良嬰幼兒孤獨癥篩查量表(MCHAT) 對可疑兒童進行篩查 ,可以避免患兒受到早期干預治療的危害,臨床醫生通過簡要觀察,結合患兒的反應進行簡短的訪談,雖然它具有高特異性,但相對靈敏度較低(38 %) 。另兩個較為常用的診斷訪談觀察量表,即孤獨癥診斷觀察量表(ADOS) 和孤獨癥診斷訪談量表修訂版(ADI2R) 。在研究認知發展時還應對患兒進行發育評估和智能評估。

　　治療

　　由于病因未明造成臨床治療困難,目前還沒有一個對每個患兒都行之有效的治療手段。盡管孤獨癥還不能治愈,但采用綜合性教育和訓練、行為干預及輔以藥物,患兒的預后可以有顯著改善,相當一部分患兒可能獲得獨立生活、學習和工作的能力。在教育或訓練過程中有三個原則: (1) 對孩子的行為寬容和理解; (2)異常行為的矯正; (3) 特別能力的發現、培養和轉化。具體治療方案歸納如下:

　　1 父母教育在做出診斷之后,應該以家庭為中心進行訓練,同時應向家長傳授有關知識,有針對性地對患兒進行特殊治療培訓。研究表明,父母通過與患兒間的交流可以彌補他們的缺陷。父母教育有利于患兒為家庭所接受,提高孩子的依從性,并減輕家庭內的壓力。

　　2 結構化教育:美國1975 年殘疾兒童教育法案規定,每個年齡在3～21 歲的孤獨癥或PPD 患者都應接受免費的合適的教育。許多公眾學校采用結構化教育,即由美國北卡羅來那大學精神病研究所建立的對孤獨癥及相關交流障礙兒童治療和教育項目(treatment and education of autistic and related communication handicapped children ,TEACCH) ,它是現時在歐美國家獲得最高評價的孤獨癥訓練課程。該項目主要針對孤獨癥患兒在語言、交流以及感知覺運動等方面所存在的缺陷進行教育,核心是增進患兒對環境、教育和訓練內容的理解和服從。該課程根據孤獨癥患兒能力和行為的特點設計個性化的訓練內容,可以在有關機構或家庭中開展。

　　3 應用行為分析療法應用行為分析療法(applied behavioral analysis) ,它要求在大多數患兒清醒時進行干預,并需要治療者、父母和老師共同參與。應用行為分析療法采用行為塑造原理,以正性強化(選擇合適的獎賞類型、時間、持續時間及頻率) 為主促進患兒各項能力的發展,輔以行為矯正(給予處罰和間歇休息時間) 以消滅不良行為。

　　4 感覺統合訓練由美國Ayres 創立,對于減少孤獨癥患兒的多動行為、提高語言能力有一定療效。此外,聽覺統合訓練(auditory integration

　　training) 約對1/3 患兒有效。

　　5 藥物治療到目前為止,沒有特異性的治療藥物,尤其是對核心語言和交流障礙缺乏有效的藥物。但在其他行為控制方面的藥物治療取得了進展,孤獨癥患兒的行為癥狀在各年齡階段表現不同,在兒童早期,多動、易怒、發脾氣表現較突出,而攻擊和自傷行為則在年長兒童中較突出,在青春期和成人期,抑郁、強迫現象較突出,適當用藥可望在不同程度上控制這些癥狀。目前認為,合理的藥物治療有利于心理干預的開展及提高干預效果,是心理干預的有益補充。

　　6 其他治療當前仍在研究中的治療包括免疫治療、促胰液素治療等。有觀點認為飲食過量可能加重孤獨癥癥狀,所以在治療中父母應嘗試對孩子進行飲食干預。也有學者認為重金屬中毒是引起孤獨癥的誘因,因此,整合劑的應用也將引起關注。探索性研究發現,積極的撫摸使父母與孩子更加親近,提高了患兒的睡眠質量。目前報道音樂治療也有一定療效。值得注意的是,有研究發現接受過度治療的孤獨癥患兒數量正顯著增加,而提供給每個患兒的平均治療天數卻在大幅下降,約為過去的40 % ,且根據發生率治療的效用僅為預期的十分之一。
　　預后

　　兒童孤獨癥的預后取決于患兒病情嚴重程度、智力水平、教育和干預的時機和干預程度。智力水平越高、干預的年齡越小、訓練強度越大效果越好。研究顯示,及時的診斷和治療可有效改善預后,不予治療則絕大多數預后較差,三分之二患兒無法在成年以后獨立生活。研究發現,癲癇的發作頻率對患兒的壽命有較大影響,所以針對這些存在嚴重交流困難的人群的特殊醫療護理十分必要。