孤獨癥的心理理論研究及其臨床應用

孤獨癥的心理理論研究及其臨床應用

摘要  孤獨癥的心理理論與其言語、交往能力、社會功能以及想象有密切的關系。本文綜述了以前有關孤獨癥心理理論損傷的一些實驗研究，并從言語能力對孤獨癥心理理論表現的影響方面進行了重點討論。最后著重從臨床和應用的角度，探討了與心理理論有關的孤獨癥早期檢測和訓練問題，并提出目前研究存在的問題和未來研究的方向。

關鍵詞  孤獨癥   心理理論   言語能力   早期檢測和訓練

一、引言

    研究者們已經提出了許多理論和假說，試圖從基因、神經基礎和意識等各個角度解釋孤獨癥的言語、交往能力、社會功能以及想象能

力的損傷。心理理論假說便是其中之一。所謂心理理論(Theory of mind：ToM)，指的是個體理解自我和他人的愿望，意圖和信念等心理狀態，并依此對行為做出解釋和預測的能力。它對人類個體的正常社會生活和人際交往起著非常重要的作用。心理理論假說被認為是了解孤獨癥的一個很好的心理學途徑。我們將從孤獨癥個體的心理理論缺損，言語能力對孤獨癥個體的心理理論測試的影響，以及臨床應用等幾方面進行討論，期望對我國孤獨癥早期診斷和訓練的研究與實踐有所啟發。

二、孤獨癥個體的心理理論缺損

    對于正常發展的兒童來說，如果他們在四歲左右能夠通過心理理論的一級誤念任務(first-order false belief task)，就說他們獲得了心理理論。但是采用相應的任務對孤獨癥個體的信念理解能力進行測試，卻發現他們普遍不能通過。比如Baron-Cohen，Leslie，&Frith(1985)運用意外地點任務對孤獨癥、唐氏綜合癥和正常兒童的心理理論進行了測試。他們認為孤獨癥兒童整體缺乏心理理論，并且認為這種缺陷不是一般的心理遲滯，而是涉及到對心理狀態進行歸因時特定的缺陷。Baron-Cohen et al．(1986)還采用圖片排序任務來檢驗孤獨癥者對不同類型事件的理解。研究結果發現，孤獨癥兒童在對涉及心理狀態歸因的事件圖片排序時，操作成績顯著差于正常兒童和心理年齡較低的唐氏綜合癥個體。這說明，在理解包含某種心理狀態的社會情景時，需要考慮某人知道什么和有什么預期，對孤獨癥個體來說是比較困難的。

    許多研究揭示了孤獨癥兒童與其他類型的被試以及正常兒童相比，總體上存在心理理論的缺損。但是在以前的研究中還總是發現，有一些孤獨癥被試通過了誤念測試，而且，智力水平在正常范圍內的高功能孤獨癥和Asperger綜合癥個體，多數是能夠通過一級誤念測試的。Asperger綜合癥個體與一般孤獨癥個體相比，可能有較高的言語能力和認知功能，但是仍然有社會功能障礙和運動機能障礙。高功能孤獨癥個體可能也有正常的認知功能，但與Asperger綜合癥個體相比，言語能力要稍差一些。那么，對于這些孤獨癥個體而言，如果他們通過了一級誤念任務測試，是否說他們沒有

心理理論的損傷呢?還是提示我們，孤獨癥個體的心理理論與正常兒童相比，只是一種發展遲滯呢?

    Baron-Cohen等(2001)讓Asperger綜合癥、高功能孤獨癥和正常成人被試觀看一副人眼睛部位的照片，判斷其中所包含的心理狀態，并在兩個表示心理狀態的詞中作出選擇。對照任務是要求被試判斷照片中人的性別。結果發現前兩組被試在對心理狀態進行判斷時，成績顯著差于正常成人。他們認為這種測驗是考察了被試的較高級的心理理論能力。后來，Ruther—ford&Baron-Cohen等(2002)又以Asperger綜合癥、高功能孤獨癥以及正常成人為被試，測驗他們通過聲音“讀心”(mind-reading)的能力，即從特寫的聲音中抽取出其中的心理狀態。給被試用錄音機呈現一個簡短句子或詞組的錄音，讓被試從兩個所給詞語中選擇正確描述錄音所含心理狀態的詞。對應的控制任務要求被試判斷錄音中說話人的年齡。結果發現，Asperger綜合癥和高功能孤獨癥被試在判斷心理狀態時成績顯著低于正常成人，而在對年齡進行判斷時他們的成績卻沒有顯著差異。以上較細致的研究說明，Asperger綜合癥和高功能孤獨癥心理理論能力也是有一定缺損的，而且可能如Baron-Cohen等(1985)所說的那樣，孤獨癥的這種心理理論損傷是獨立于一般的認知能力的。

    盡管許多研究者認為，孤獨癥兒童缺乏心理理論，即如Baron—Cohen所說的“心盲”(mindblindness)，但是，他們的研究也遭致一些批評，比如測量心理理論所用的誤念任務和其他類似的任務，對言語的要求很高。也許是因為孤獨癥的言語能力受損，才導致他們在心理理論能力測試中失敗。所以有些研究進一步從言語能力對孤獨癥心理理論表現影響的角度進行了重點探討。

三、言語能力對孤獨癥心理理論表現的影響

    研究表明心理理論和言語能力有一定的相關，一定的言語能力是心理理論發展的基礎。Happe(1995)研究了年齡和言語能力在孤獨癥

兒童的心理理論測試中的作用。通過比較孤獨癥被試與70個正常兒童和34個心理發展遲滯兒童完成Sally-Anne任務和意外內容任務的情

況，結果發現，孤獨癥組的心理理論測試成績和言語心理年齡(verbal mentalage：VMA)、言語智商(verbal IQ：VIQ)之間存在顯著相關，對正常組和孤獨癥組被試來說，可以用言語能力較好的預測心理理論。孤獨癥組要通過心理理論測試，比正常組和心理發展遲滯組需要更高的言語能力。依據實驗結果，他們提出了一個兩閾限模型(two-thresh-oldmodel)，認為對所有被試來說，VMA低于一定的閾限，就不能通過心理理論的誤念測試。而VMA只有高于某一閾限，才能通過心理理論的誤念任務測試。該研究表明，語言能力是影響孤獨癥兒童能否通過心理理論誤念任務測試的重要因素。而且提示我們，孤獨癥個體的心理理論能力可能遵循自己的發展序列，其表現出來的損傷一定程度上具有特異性。同時，也許這有助于解釋，為什么以前的研究總是發現有個別孤獨癥被試通過了一組誤念任務，但在比較復雜的二組誤念任務上總是失敗的。

    但是，Happe的研究僅僅表明了孤獨癥的言語能力與誤念任務測試的關系，而現在心理理論被看作一個多層次和多成分的發展的系統。比如，心理理論可能包含社會知覺和社會認知成分；個體在對行為的歸因中，除了對信念的理解外，還涉及到對意圖、情緒等其他心理狀態的知覺。那么在不同心理狀態理解中孤獨癥的言語損傷表現是否一致呢?Ta—ger—Flusberg(1992)通過觀察并記錄在一段時間內，孤獨癥兒童在與母親進行談話和游戲過程中對心理狀態詞的使用，研究他們使用表達不同心理狀態的語言的能力。結果發現，孤獨癥兒童對有關表達認知心理狀態的詞語的使用頻率顯著低于唐氏綜合癥兒童組，但是對表達愿望心理狀態詞的談論頻率較高。由此可見，在不同心理狀態理解中，語言損傷的表現是有差異的。我們設想孤獨癥心理理論的某些方面可能并沒有明顯損傷，或者沒有誤念測試中表現的那么嚴重。當然這需要進一步的研究。

    綜上所述，孤獨癥個體的言語能力缺損，是他們在心理理論誤念任務中失敗的重要原因，也可能是他們心理理論發展的重大障礙。Garfield等(2001)提出當兒童的語言能力得到一定的發展后，語言邏輯內化為推理性的思維，然后思維逐漸變得自動化，就能把思想本身作為思維的對象。這提示我們，言語能力的發展遲滯可能是阻礙他們心理理論發展的重要原因，并且可以預測，孤獨癥兒童的心理理論缺

乏，反過來可能又會阻礙他們言語能力的發展。我們也認識到，對孤獨癥的心理理論測試，如果針對不同的層次和成分，采用適當的任務，可能會得出新的結果，可能發現孤獨癥心理理論發展遵循它自己獨特的模式，這方面的研究還有待進一步深化。

四、孤獨癥的早期檢測和訓練

    (一)臨床診斷的研究——對孤獨癥的早期識別

    有研究者提出，心理理論從嬰兒期就開始發展了。如嬰兒對人的面孔和說話聲音表現出特有的興趣，與人的目光交流，對人的表情和

不同的聲音做出反應等，雖然這是否能被稱為心理理論還存在爭議，但有些研究者認為這起碼可能是心理理論發展的重要基礎。如2歲時，

兒童會有意地利用聲音、姿態引導他人注意于某一物體；在早期的同伴交往中，兒童經常表現出對他人行為簡單的模仿，組合假裝(incorporating pretend)或想象性假裝(imagina—tive pretend)。而孤獨癥患者在這些社會性功能和交往功能方面都有明顯的缺損。在對孤獨癥能夠臨床診斷出來以前，如果有適當的工具對這些方面進行早期檢測，也許對孤獨癥的盡早發現和治療具有特別重要的意義。

    Baron-Cohen等(1996)綜合以前研究，發展出一種檢測工具，即幼兒孤獨癥檢測(checklist for Autism in toddlers：CHAT)。他們采用這種工具對英國16000個18個月大的孩子進行了檢測。主要檢測項目有聯合注意(joint attention)和假裝游戲(pretend play)，前者又包括元陳述指向(protodeclarative pointing)和盯視監控(gaze monitoring)，元陳述指向表示幼兒能夠引導另一個人去注意他所感興趣的物體；盯視監控是指順著另一個人看的方向去看。假裝游戲，指

幼兒用一個物體去代替另一個物體，或者把一個不存在的特征賦予某一物體。對于正常發展的兒童來說，14月齡時這些方面已經得到發展，但3、4歲的孤獨癥個體在這些方面卻表現為嚴重受損。所以，他們預測孤獨癥幼兒18個月大時，如果在這三個項目上有一項或兩項失敗，將有可能患孤獨癥。結果在接受檢測的兒童中，有12個孩子在這三項上都失敗了，其中10個(83．3％)后來診斷為孤獨癥。這10個兒童

在3．5歲時再次接受孤獨癥檢測，結果與18個月時的測試是非常一致的。由此他們認為用CHAT對18個月大的孩子進行檢測，若在這三

項上連續而一貫的失敗，將有83．3％的可能患孤獨癥。Robins等(2001)提出了修正的幼兒孤獨癥檢測(modified checklist for autism in toddlers：M-CHAT)工具。一共有23個項目，其中前9個項目，來自CHAT。這是一個問卷形式的檢測工具。每個項目都要求幼兒的母親和主要監護人做出“是”或“否”的回答。Charman et al．(1997)采用Baron-Cohen等(1996)提出的測試工具CHAT，對20月齡的兒童進行檢測，并與采用另外三種方式測查的結果進行對照。隨之，對測出的12個孤獨癥兒童進行共情、結構性游戲任務(structured play task)、聯合注意任務和模仿等測驗。結果發現與發展遲滯兒童和正常兒童相比，孤獨癥幼兒在共情、聯合注意和模仿上表現出明顯而清晰的員傷。孤獨癥幼兒在共情和聯合注意任務測試中不能運用社會性盯視(social gaze)，雖然他們對物體和玩具表現出盯視轉移，但卻不能和成人使用盯視去注意共同的情景。孤獨癥幼兒和發展遲滯兒童都表現出一定的功能性假裝，但是幾乎沒有被試表現出自發的假裝游戲。以上研究表明，孤獨癥在臨床診斷出來以前，交往能力、社會功能和想象能力，以及心理理論發展的基礎等各方面的損傷都存在著一個發展的過程。對孤獨癥個體在這些方面進行早期檢測和診斷，的確對孤獨癥盡早發現和訓練是非常重要的具有實際價值的。

    (二)對心理理論和交往能力的訓練

    眾所周知，孤獨癥個體的談話技能和交流功能是損傷的，比如在有限的交流中，他們缺乏對他人面部表情的關注和目光接觸，在談話

中很難保持一個固定的話題等。有些研究者就設想能否通過訓練，促進他們的“讀心”能力和社會交往能力，并應用到日常生活中去。Hadwin等(1997)考察了通過對孤獨癥兒童進行心理理論訓練，能否促進他們的社會交往技能。他們的訓練包括三個方面，即對情緒、信念以及假裝游戲的理解。結果表明，通過訓練的孤獨癥兒童確實通過了有關情緒和信念的理解測試，可是他們在社會交往技能上卻沒有顯著的改進，特別是如何保持一個話題，以及對心理狀態詞的應用都沒有顯著的改善。Chin&Bernard(2000)認為，被試雖然經過訓練之后，通過了心理理論測試，但他們是否真正理解了心理狀態足值得懷疑的，因為也許被試學到的是心理推理的技能，或者是能正確回答問題但不涉及對心理狀態歸因的策略，所以不會或不能應用到日常生活中去。他們反過來從訓練孤獨癥的談話技能人手，檢驗能否促進其使用言語進行社會交流的能力，并且心理理論的標準誤念任務測試成績是否會隨著談話技能的改善而提高。他們訓練三個年齡分別為5歲11個月、7歲5個月和7歲9個月的孤獨癥兒童。結果發現被試在訓練后“共享興趣”(shared interest)的時間和在談話中的恰當反應的頻率都有很大程

度的增加。被試在訓練后，回答問題的次數增多，連續的話語增多，不清楚的話語減少，無任何反應的頻率降低。在談話中目光接觸增

多，能輪流說話。但是被試在相應的誤念任務測試中仍然失敗。這個實驗雖然樣本較少，但結果表明對孤獨癥談話技能的訓練確實有助于

社會交往能力的提高。

    以上兩個研究表明，對孤獨癥個體的心理狀態理解能力以及談話技能、交往能力的訓練都收到了一定的效果，但是并沒有發現它們之

間的相互促進作用。這提示我們，心理理論能力和社會交往功能之間也許不是一種簡單的相互促進的直線關系，因為也許它們之間的相互

作用存在一定的中介因素，比如對社會信息的處理和加工，執行控制和工作記憶等，所以雖然經過一定時期的訓練，它們之間的相互作用

卻很難表現出來。我們以為，從本質上來說，能否完全用心理理論假說來解釋孤獨癥兒童的社會功能和交往能力的損傷，以及如何通過有效的訓練，從本質上促進他們的社會功能和交往能力，以及對心理狀態的理解能力，并且使訓練的成果泛化到日常生活中去，還需要更加充分的研究。但是毫無疑問，我們相信早期的訓練和干預對孤獨癥個體盡可能融入正常的社會生活，減少他們與其他個體進行交往和相互理解的障礙具有積極的意義。

    另一些研究者還嘗試把計算機和錄像技術運用在對孤獨癥的心理理論訓練中。Swet—tenham(1996)提出能否運用計算機技術來訓練孤獨癥兒童理解錯誤信念的能力，他們采用計算機教學程序，即用計算機呈現Sally-Anne任務的方式來訓練不能通過四種心理理論測試任務的孤獨癥、唐氏綜合癥和正常兒童。結果發現，訓練4天后三組兒童都通過了以計算機和傳統方式呈現的Sally-Anne任務測試，但在需要把學到的心理概念應用到其他不同形式的誤念任務中時，孤獨癥兒童表現失敗，而其他兩組卻能通過。這和他們的預期是一致的，即孤

獨癥兒童經過訓練，能夠通過心理理論任務測試，但他們學到的也許僅僅是通過任務測試的一種策略，所以不能泛化到其他情境中去。這

和以前的研究結果也是基本一致的。但是采用恰當的計算機教學和訓練應該有許多傳統教學和訓練手段所不具有的優點。但是，對于計算

機和錄像技術在對孤獨癥的特殊訓練中的應用特點，以及如何設計有效的程序和采用適當的方法，也還有待于進一步的研究。

五、小結

    眾多研究認為孤獨癥在把行為歸因于一定的心理狀態時是有困難的，并且探討了言語等其他因素對孤獨癥心理理論表現的影響。一些

研究者試圖對孤獨癥的，臨床診斷和訓練進行探討，具有一定的理論意義和實踐價值。但是對孤獨癥心理理論的研究仍存在一些問題。比如，雖然Tager-Flusberg(1999)等認為心理理論是了解孤獨癥的語言、交往和社會功能損傷的一個心理學途徑，但究竟是心理理論的損傷導致言語、交往和社會功能的損傷，還是反過來，它們是孤獨癥心理理論缺損的原因，對此問題還存在一定的爭議。Garfield等(2001)認為后者是更加合理的。但是我們認為心理論與言語、交往和社會功能的關系也許是雙向的，因為他們既有交叉重疊的部分，又存在本質的區別。所以他們之間可能是互相影響和相互作用的，在個體發展的不同階段表現為不同的關系。另外，對孤獨癥的心理理論發展過程還缺乏深入探討。在孤獨癥能夠診斷出來之前，孤獨癥心理理論的發展是個什么狀態，還缺乏相關的研究資料。我們對孤獨癥的診斷還缺乏一個發展的標準，即了解孤獨癥在與正常兒童相對照的發展過程中，其有關方面的損傷經歷了一個什么樣的變化與異常過程，而不是僅在年齡發展的個靜態點上，對孤獨癥作出“遲到的”判斷。從發展的角度來探討孤獨癥的心理理論，也許對孤獨癥的盡早發現以及診斷和訓練具有相當重要的意義。

    對孤獨癥心理理論本質的探討和臨床應用研究結合起來前景廣闊。但今后應加強對孤獨癥心理理論信念理解之外其他層次和成分的研究，如對愿望和情緒的理解等，并且把生態學的臨床觀察與實驗室研究結合起來，全面探討孤獨癥心理理論表現的本質。注重對語言能

力、交流能力和社會功能的早期發展與心理理論發展的動態關系的研究，進一步探討孤獨癥的早期診斷和訓練的臨床應用問題。