自閉癥患者相互注意協調能力的發展-回顧與前瞻 二

二、相互注意協調能力的表現
相互注意協調能力在嬰幼兒發展的歷程可以從表現（production）與理解（comprehension）兩個角度來探討。從相互注意協調能力表現的角度，Trevarthen與Hubley（1978）首先以一名叫Tracey的小嬰兒，描述其一歲前早期相互主體性發展的過程，在32次親子互動的觀察中，她們發現：6個月大之前的Tracey對母親與物品的興趣都很大，但并未在兩者之間投以協調的動作，6-8個月之間的Tracey，在玩玩具時偶而會注意看母親的眼睛，8-9個月間，Tracey在玩積木時，會對母親投以相互的微笑，當Tracey10個月大時，她首次會在玩玩具時，以眼光交替注視母親是否也注意到她的興趣。之后，在這個主題上的研究，以Bakeman與Adamson 的系列討論較為完整。Bakeman與Adamson （1984）以縱貫式研究法研究 6-18 個月的嬰幼兒，以自然觀察法探討親子互動及同儕互動，收集嬰幼兒發展相互注意協調能力的歷程，Bakeman等用協調式相互注意（coordinate joint）來指稱相互注意協調能力，他們發現（Adamson & Bakeman, 1985；Bakeman & Adamson, 1984, 1986）：
(一)嬰幼兒早期相互注意協調行為在互動情境中出現的情形并不高，一直到 15 個月時，才占所有互動時間的 10%（且這個比例只在親子互動情境中出現），不過，隨著年齡增加，相互注意協調行為占互動的時間明顯的增加。
(二)相互注意協調能力的發展過  程中，從早期只是注視（onlooking），發展到被動參與（ passive joint ）；從早期只是自己玩玩具（object engagement），發展到會注意到他人在玩玩具，或從早期的玩玩具，發展到協調式相互注意的能力。
(三)相較于同儕互動，在親子互動中，嬰幼兒會表現較多的被動式參與和協調式相互注意的能力。
(四)隨著年齡的增加，嬰幼兒情緒表現的頻率和發聲比率都會增高，而情緒表現最頻繁的為互動的情境（包括嬰幼兒母親及同輩皆然)；協調式相互注意的情境只出現在親子互動的情境。6-9個月的嬰兒，當母親以重復動作玩玩具（如搖動玩具）時，會出現較多的情緒反應；12-15個月的嬰幼兒，則母親需用較慣常的行動（conventionalized rituals），如假裝打電話，會出現較多的情緒反應。
(五)當嬰幼兒12個月后，不同類型的慣常行為會陸續增多，到15個月時達到高峰。這些慣常行為包括指涉式行動（如指示、展示、命名物品等），以及協調式行動（如手勢表示再見等)。其它的研究也有類似的發現（Bates, Benigni, Bretherton, Camaioni, & Volterra, 1979; Bretherton, McNew, & Beeghly- Smith, 1981; Lempers, 1979; Ross & Lollis, 1987）。
綜合來說，Bakeman與Adamson廣泛呈現嬰兒發展出相互注意協調能力的歷程及相關的行為，并勾勒了相互注意協調能力的可能的發展起點（約在12個月），這些數據也提供了親子互動對相互注意協調能力發展的積極意義。Adamson與McArthur（1995）更認為嬰幼兒在9-10個月間，是相互注意協調能力的發生期（emergence），到了13個月，則是相互注意協調能力的穩固期（consolidation）。不過這樣的論點基于自然或半結構觀察的數據，未進行實驗的操作，有待進一步證明。
三、相互注意協調能力的理解
在探討相互注意協調理解能力方面的討論，早期Scaife與Bruner（1975）嘗試在沒有目標物的情境下，探討2-14個月的嬰幼兒眼光跟從（gaze following）的發展，結果發現：嬰兒在2-7個月間，能跟從大人指示反應的不及50％，8-10個月時增到67％，11-14個月時則增到100％。Murphy與Messer（1977）以手指指示為題，發現9個月大的嬰兒即能對其母親的手指指示做正確的反應，但必須是坐在與母親同側、視角接近的方向。而Lempers（1979）的研究也指出同樣的結果。Grover（1982）則探討12個月大的嬰兒，測試他們對看（looking）的反應（取自 Butterworth & Grover，1990 ），結果發現，只有59％通過，但若在看又伴隨手指指示時，則會升到96％。
近年來，探討嬰幼兒同時以眼  光跟從與手指指示的發展，以Butterworth等系列研究較清楚（Butterworth & Cochran, 1980；Butterworth&Grove1990；Butterworth & Jarrett, 1991）。Butterworth等在實驗室中讓嬰兒與母親坐在中央，靜態物體放置在嬰兒視線內外不同角度之處，實驗者要求嬰幼兒的母親用眼光注視與手指指示的方式引發嬰幼兒的反應，在 6-18 個月嬰幼兒，發現明顯的發展趨勢。綜合來說，這段時期的發展可以區分為三個階段（Butterworth, 1995）：
階段一（6個月），稱為生態機制期（ecological mechanism），嬰兒此時可清楚覺察到大人在環境中所指涉的訊號，這是一種天生對指涉物區辨的能力，但嬰兒在此時只是對視域內的物品有反應，對視域外，特別是身后的物品，不會反應。
階段二（12個月），稱為幾何機制期（geometric mechanism），嬰兒在此時能區辨視角 60°的兩個不同物體，同時對環境中不同線索的偵測速度能在 1 秒內轉換，故稱為具幾何變換的能力，但此時仍無法偵測身后的物品。
階段三（18個月），稱為空間表征機制期（representational spatial mechanism），此時，若幼兒眼前空無一物，當看到大人指涉身后訊息時，則可以正確轉頭反應，故稱有表征的能力，但若在幼兒視線內有另一物品存在時，則其表現就不穩定。
Morissette，Ricard和De'carie（1995）嘗試區分大小角度（20與70）的影響，在實驗室內主試受試間放置靜態物品，實施看（looking）及手指指示兩種理解作業，以縱貫研究法探討6-18 個月的嬰幼兒的發展歷程，結果發現看的理解能力（他們稱為 joint visual attention）要18個月才穩定下來，而對用手指指示的理解能力則是在15個月時就穩定下來，這項發現與Butterworth等的研究結果稍有不同，這使得有些學者進一步探討，在這些作業中到底是什么線索讓嬰幼兒理解大人指示的意義。以眼光跟從的實驗為例，Corkum與Moore（1995）以類似Scaife與Bruner的實驗方法，操弄實驗者轉頭-轉眼睛的方向的一致與不一致，來探討6-19個月嬰幼兒的發展，結果發現：12個月以上的嬰幼兒，在實驗者不同操弄情境下，能一致的仰賴實驗者的轉頭（head alone turning）當作反應的指標，而18個月的嬰幼兒，則仰賴實驗者轉頭加上轉眼睛（head plus eye turning）來決定其反應。Corkum與Moore（1998）進一步以轉頭的實驗作業，發現10個月大的嬰兒即能正確的轉到正確的方向發現有趣的玩具，不過當實驗者只以眼睛轉動當作線索，Moore與Corkum（1998）則發現嬰幼兒要到18個月以上，才能有穩定一致的反應。這系列的研究意味著較小的嬰幼兒對大人指示的理解是擷取頭部轉動的線索，而較大的嬰幼兒則除擷取頭部轉動的線索，更會注意眼光線索。
四、相互注意協調能力的發展順序及其機制
整理上述有關嬰幼兒的相互注意協調能力發展歷程的數據，可以發現嬰幼兒的相互注意協調能力的表現和理解發展的速度并不一致，表現的部份在12-13個月即可能完成，但理解的部  份要到15-18個月才完成。最近，Carpenter，Nagell，和Tomasello（1998）則以縱貫研究法，探討9-15個月的嬰幼兒，在發展相互性的注   意協調能力（joint attentional engagement）（即眼光交替的分享能力）、眼光與手指指示跟從、兩項物品操弄的模仿作業、要求式與敘述式的溝通手勢（即包括手指指示、展示等）、以及語言能力等具指針性的社會認知能力的發展順序。其中包括前述屬于相互注意協調能力的表達與理解能力，結果發現：整個發展的順序依次是眼光交替的分享能力、溝通的手勢、眼光與手指指示跟從、模仿操弄物品能力及語言能力。這項發現仍反映了嬰幼兒是先發展出表達性的相互注意協調能力，再發展出理解性的相互注意協調能力。不過到底在嬰幼兒發展到何時，相互注意協調能力的發展才算完成，在不同的概 念與實驗典范間，學界目前的爭論并 未停止（Baldwin, 1995； Corkum & Moore, 1995； Tomasello, 1995）。
相互注意協調能力的發展機制，Tomasello（1995）從建構論的觀點，以為重要的發展關鍵除了Meltzoff與Gopnik（1993）的模仿配對（matching）的過程，及Corkum與Moore（1995）親子互動中的匯聚（convergence）經驗（即互動過程中共同對焦的經驗），還應該加上在互動過程中一來一往（reciprocal interaction）的經驗 累積，但是更重要的是，當嬰幼兒開    始能掌握Piaget所述方法-結果（means-ends）的能力時，相互注意協調能力的發展就算完成。
相互注意協調能力在嬰幼兒發展過程中有何重要性？許多學者相信這是嬰幼兒發展認知自己/他人的重要里程碑，在發展后續的社會認知的能力有 重要的意義（Baron-Cohen,1993；Stern,1985；Tomasello,1995）。在語言發展上，Tomasello及其同事，以一系列的實驗研究指出，相互注意協調能力在嬰幼兒學習名詞、動詞等扮演   了相當關鍵的角色（Tomasello & Barton,1994；Tomasello & Farrar, 1986；Tomasello & Kruger, 1992），而Mundy及其同事，則透過縱貫式的研究，更細致地指出，被動式的相互注意協調能力（如眼光跟從與手指指示跟從），是預測后續語言理解能力的重要變項；而主動的相互注意協調能力（如手指指示與展示），則是預測后續語  言表達能力的重要變項（Mundy & Gomes,1998）。 
自閉癥患者在相互注意
協調能力上的缺陷
一、不同研究方法的發現
討論自閉癥患者相互注意協調能力的缺陷，可以溯自Curcio（1978）的報告。他選取12名平均年齡為八歲一個月無語言能力的自閉癥兒童，整理教師的觀察問卷，發現自閉癥患者的手勢溝通中，要求的手勢比敘述的手勢要明顯得多（Curcio, 1978）（以下敘述參見表一）。其后，Wetherby與Prutting（1984）也發現4名的自閉癥兒童，相對于正常組的兒童，多半表現出較多的要求物品或行動的行為，較少分享、展示、評論等功能的行為。
Mundy,Sigman,Ungerer和Sherman（1986）采取ESCS研究工具（可以同時測量相互注意協調能力的表現和理解能力），針對平均生理年齡50.3個月，心理年齡25.7個月的自閉癥幼兒進行實驗，結果發現，與相配對的智能不足幼兒和正常發展的幼兒比較，自閉癥幼兒出現相互注意協調能力的行為，明顯的比配對的兩組要少（而智能不足組與正常組之間則沒有差別），但在社會互動行為、要求行為上的出現率卻并未明顯低于智能不足的幼兒。Sigman, Mundy, Sherman和Ungerer（1986）也以相同的受試比較其在半結構的親子游戲中三組在相互注意協調能力的差別，亦得到類似的結果。此后，不同的研究者以不同的研究方法，選取不同年齡的自閉癥患者，探討自閉癥相互注意協調能力缺陷的假說。
Loveland與Landry（1986）以類似于ESCS的實驗方法，發展半結構的實驗作業，以平均生理年齡約9歲，心理年齡約5.5歲的自閉癥兒童，與語言發展遲緩的配對組兒童比較，發現自閉癥患者出現相互注意協調能力的行為明顯較少，同時對實驗者用手指指示的反應，也顯著較低。Stone, Ousley, Yoder, Hogan和Hepburn（1997）使用其新發展的PCA（Prelinguistic Communication
Assessment），測量平均年齡32.8個月，心理年齡17個月的自閉癥幼兒，也得到類似的結果。
采用自然觀察法，Attwood, Frith和Hermelin（1988）發現在同儕團體的游戲中，自閉癥患者除了和其它的同伴互動次數少之外，即使有互動，也少表達情感有關的動作（如勾肩搭背、說悄悄話等）。Baron-Cohen（1989）在平均年齡3.75歲，語言發展年齡1.9歲的自閉癥幼兒，并未出現相互注意協調能力的行為。McArthur與Adamson（1996）在實驗者與幼兒一同玩的互動情境中，不但發現自閉癥幼兒較少出現相互注意協調能力的行為，實驗者也較少使用慣常的方式（conventional bid）和他們互動，必須用實際具體的方法（literal bid）來協助自閉癥幼兒一同游戲。
此外，采取相互注意協調能力的理解作業實施于自閉癥與其相配對的  智能不足患者或正常兒童的比較研  究（Attwood, et al., 1988; Baron- Cohen, 1989；Phillips, et al., 1992； Leekam, et al., 1997），主要發現：自閉癥患者對有關工具式的指示作業，即要求的理解能力，并沒有問題，自閉癥患者主要的理解障礙是在有關敘述式的指示，即相互注意力協調的理解能力。
這一系列的數據都支持自閉癥患者有相互注意協調能力的缺陷，而最早提出相互注意協調能力的缺陷的Mundy與Sigman（Kasari, Sigman, Mundy, & Yirmiya, 1990；Sigman, Kasari, Kwon, Jung-Hye, & Yirmiya, 1992）這個研究團隊更進一步指出，相互注意協調能力既然是一種分享性質的溝通行為，必然同時伴隨情感（這個論點是過去Bakeman與Adamson的觀察研究中就提過的觀點），不過令他們驚訝的是，當他們把1986年發表的同一組受試，分析那些少數具有相互注意協調能力行為的自閉癥幼兒，發現他們在產生相互注意協調能力時，正向情緒竟然明顯低于配對的兩組（Kasari, et al., 1990）。Sigman等（1992）同時以一般實施    于正常嬰幼兒的社會參照（social referencing）作業，測量平均年齡42.4個月的自閉癥幼兒，結果也發現大部份的自閉癥幼兒對大人的負向情緒不是不注意就是根本忽略，他們在大人出狀況時（如不小心弄傷了手，害怕怪異玩具等），并不注意大人，反而持續玩自己的玩具。這項發現也說明自閉癥患者的相互注意協調能力缺陷現象中，不能忽略情緒理解或表達的因素。