自閉癥學生輔導手冊——肆、自閉癥學生的輔導方法

肆、自閉癥學生的輔導方法
一、從教育矯治的角度看自閉癥的行為特征
有關自閉癥行為特質的描述，雖然對自閉癥的診斷有幫助，卻和自閉癥的教育矯治無關，為了進一步討論自閉癥兒童的教育矯治，需要從教育的觀點來討論自閉癥的行為特征。從教育矯治的角度來看，自閉癥的行為可分三大類：
1. 缺陷行為
所謂缺陷行為就是同年齡兒童應該有而自閉癥兒童沒有不會的行為。從自閉癥行為特征的描述，我們可以了解自閉癥兒童在人際關系、語言溝通、社會性行為等方面都有明顯的缺陷，導致不易學習正常人的人際關系、語言溝通和社會性行為。進一步分析這些缺陷行為，發現和自閉癥兒童的認知能力有關。他們在記憶、視動、拼圖等能力常表現正?；虺^一般兒童的能力，保留智能的火花，可是在抽象、理解等認知能力有極大的缺陷，而且對學得的事物難以類化應用。茲舉例如下：
自閉癥兒童有嗜好看廣告的行為，能力較好的常能將廣告背誦如流。當兒童到其它的場合看到廣告，可能將記憶中的廣告詞背誦出來。這例子說明自閉癥的兒童雖不了解意思卻能將重復出現多次的廣告符號和廣告詞記憶在腦海中，當他看到廣告符號時即將時常和符號一起出現的廣告詞背出來，而表現出奇怪的令人驚異的語言能力。
自閉癥的語言特征之一是「代名詞反轉」，誤把自己稱呼為「你」，而稱呼別人為「我」。仔細觀察有些自閉癥兒童卻把自己稱為「他」，而稱呼別人為「我」。這個現象，筆者認為，是因自閉癥兒童屢次被人稱為「你」或「他」，而別人都稱呼自己為「我」，自閉癥兒童無法從語言溝通中領悟正確代名詞用法是稱自己為「我」，稱呼對話的對方為「你」，而稱呼第三者為「他」，自閉癥兒童只記得屢次被稱為「你」或「他」，因而將自己稱為「你」或「他」，而別人講話都稱自己為「我」，故自閉癥兒童將別人稱為「我」。這也是自閉癥兒童記憶好而理解力差的例子。
據筆者的資料，我國自閉癥兒童約四分之一有極佳的認字能力。自閉癥兒童視覺區辨力強，而每個方塊字各有其讀音，有利自閉癥兒童的學習，因此三四歲即認得上百國字者頗為常見，但是他們大都能讀而不明其義十分可惜。
2. 過份行為
所謂過份行為是指同年齡的一般兒童沒有而自閉癥兒童有的適應不良行為。這類過份行為，通常不是自閉癥所特有的，在許多學習、行為、情緒障礙的兒童，甚至一般兒童都可能出現。在自閉癥兒童出現的過份行為很多，如：在聽覺、嗅覺、觸覺等感官的自我刺激行為，以及莫名其妙的害怕，在不能適當表達情緒或需要時呈現的自我傷害、暴怒等行為均屬之。
一般而言，過份行為常和缺陷行為同時存在，那不會適當表現正常行為而以不恰當的行為表現，譬如不會表達挫折的情緒，卻出現暴怒行為。自閉癥兒童由于缺乏學習人際關系、社會行為的適當能力，因此對外界事務的變遷缺乏興趣，如果正巧又有某些知覺的特殊嗜好，就使得自閉癥兒童對自我刺激的行為特別著迷，而對外界的正常學習機會愈發減少興趣，而呈現愈來愈嚴重的自閉行為。因此許多自我刺激的過份行為可視為缺陷行為缺乏適當補救矯治，和準許自閉癥兒童沉溺在自我刺激而造成的結果。
3. 固定僵化行為
固定僵化行為是自閉癥的主要特征之一，其中部分與自閉癥兒童抽象思考及理解能力的缺陷，但記憶力、視動能力和拼圖能力好有關。自閉癥兒童在思考方面僵化固定，時常造成教育矯治上的大問題，值得單獨提出來討論處理原則。
二、教育矯治的目標與原則
自閉癥行為從教育角度來看可分為缺陷行為、過份行為和固定僵化行為三大類，教育矯治也就針對這三類行為擬定矯治目標。簡言之，自閉癥教育矯治目標有三：
1. 促進正常發展。自閉癥兒童既有許多缺陷行為，缺乏正常兒童該有的許多行為，因此教育矯治的第一目標就是要彌補自閉癥的缺陷行為，促進正常發展。
2. 消除過份行為。對自閉癥兒童所呈現的各種過份行為，常會干擾正常的學習和干擾正常發展，因此對會干擾學習傷害自己的過份行為應予以消除。
3. 避免與消除固定僵化行為。許多自閉癥的固定僵化行為會對教育和日常生活構成障礙，因此應對有影響的固定僵化行為予以消除，更重要的是從教育策略著手，避免形成固定僵化行為。
依據教育原理以及對自閉癥行為特征的認識，為達成自閉癥的教育矯治三大目標，下面的原則應予遵行。
1. 學習理論的運用。學習理論中尤其有關操作制約的原理和技巧已經證實在正常和偏差兒童的學習和矯治上扮演非常重要的角色。對自閉癥教育矯治也是如此，舉凡增強與消除的原理在自閉癥兒童都適用。由于自閉癥兒童的人際關系缺陷，使得使用于正常兒童十分有效的社會性增強物在自閉癥兒童較難使用，因此使用實質的增強物或兒童可以理解的代幣制度，常在自閉癥兒童教育矯治的初期是十分必要的，低功能者甚至在整個教育矯治過程中仍需不斷的運用。在教育矯治上，依據學習理論而來的提示消褪法（prompt-fading technique）在學習障礙兒童教育矯治上非常重要，運用于自閉癥的教育矯治中，常要將學習的事物劃分成十分細的學習步驟，妥善的利用提示法，教會新的行為之后，再將提示慢慢消褪，使兒童能將學得的能力保存下去。
2. 循序漸進或逐漸減退的原則。任何兒童學習新事物都要根據他的能力來設計教案，自閉癥兒童在教育矯治時尤其要注意個別能力的差異，依其能力，循序漸進的教。譬如教講話，一定要先促進其語言理解能力至某個程度，才能教語言表達，而自閉癥兒童又從仿音，仿單字、仿詞，而自動表達字詞，而后學習對話，是循序漸進的。由于自閉癥兒童記憶優于理解，視覺學習優于聽覺學習，所以教新的技巧時，常要透過示范、模仿、動作提示、聲音提示，一但新的技巧出現得較穩定時，就要將提示有計畫的逐步消退，到最后不必提示時該行為仍出現，才算學會了新的技巧。對自閉癥固定僵化的行為也可以采取逐漸減退的教育矯治原則，經由分析找出自閉癥固定僵化行為的本質，然后一步一步透過行為矯治的過程減少其僵化行為。
3. 實用的原則。自閉癥兒童在抽象思考和類化的能力上有缺陷，因此在學習的過程中，要盡量透過實物幫助他們理解與獲得有用的知識。例如，要教「汽車」，與其拿圖畫書上的汽車來教他認識汽車，不如用實際的真的汽車來教，因為對自閉癥的學生來說學習圖片上的汽車，并不一定能類化到現實生活中的汽車。因此我們在進行教育矯治時，一定要守住實用的原則，不然學生可以從第一課背到最后一課，但對現實生活一點幫助也沒有。所教的事情要盡量切合年齡是另一個要遵守的實用原則。譬如：對自閉癥小學生來說，要教他顏色時，與其在教室里教他分辨紅和綠色，不如教他分辨十字路口人行道的紅綠燈，因為后者合年齡需要更為實用。對青少年自閉癥患者而言，職業準備、搭乘交通工具、購物等，都應在社區進行才有效。
4. 避免一成不變的學習過程。許多自閉癥兒童以同樣的方式教幾次之后整個教學過程和行為就固定下來，因此在學習課程的安排上要多變化，以避免固定僵化行為的產生。譬如，教「茶杯」就不必固定每天早上第一節課拿同一個杯子要他學習茶杯，不然他只會在這個情境下、對這個杯子會說「茶杯」，應要在各種不同的場合，在學校、家里使用不同的杯子喝水時，看到別人用杯子時都要教他「茶杯」，如此便可以一方面避免僵化一方面幫助他學到「茶杯」的真正意思而予以類化。
5. 家庭參與及學習生活化。由于前述自閉癥類化的困難，因此學習必須在家庭、在社區、在工作場所進行，必須家庭積極參與，才能找出對患者實際有用的適當的教學目標，并將教學生活化，在學校、家庭、社區反復進行，以達到教育矯治的目標。
三、教育矯治的策略
自閉癥兒童的教育矯治，根據上述目標及原則，在訂定教育策略時，首先要注意學生的個別差異，行為特征以及現在和未來的需要，因此一定要有詳細的個別化的評估，才能建立個別化的矯治策略。其次，自閉癥的教育矯治有很多需要個別學習，尤其能力較差、年齡較小的學童，來矯正缺陷行為，但是游戲、人際關系與社會性行為、社會性語言溝通等，不是一對一的學習方式可以學得的，因此團體的學習經驗和個別的學習一樣重要。第三，自閉癥常缺乏主動學習和溝通的意愿與能力，因此教育矯治需要有計劃的結構化的積極參與的矯治策略，而且要一面執行一面評估檢討，以達成教育目標。
一般而言，在制訂個別矯治計劃時，教師一定要對一般兒童的能力和學習過程有充分了解，對自閉癥的人際關系、社會性行為、語言溝通等能力的缺陷有所認識，才能根據這些知識編訂自閉癥個別教學方案。茲舉二例說明如下：
促進語言發展（參閱表四），需要基本的學習語言的能力，而大部分自閉癥兒童這方面的能力顯然不足，因此教育策略就是直接教他能力可及的溝通方法，若實在缺乏口語的能力，那么就要考慮教其它的，如手勢或溝通板等溝通方法。促進語言發展需要透過交談來學習詞匯及其應用?？墒亲蚤]癥兒童在這方面卻表現不理人、不主動，別人和他溝通時缺乏反應，因此在教育策略上，一方面要促進社會性行為的發展，使其不會那么被動并促進人際關系的互動，一方面有計劃地安排人際互動讓他學習交談。促進語言發展需要在社交場合用語言溝通，可是自閉癥兒童即使有語言也不大會在社交場合適當地表達出來。教育策略則要事先教他不會的社交語言，然后安排實習的機會。若已經有語言但不會在適當的情境使用，我們就要提示誘導他表達出合于情境的語言，并給予增強，使正確使用的語言增加。當然在教育策略上，從一開始就要強調實用語言的教育，如此才能使他們所學的詞匯雖不多，但均有實用的價值而能保存下去。實驗發現鷹架式教學技巧，可以有效促進有語言者敘述和回答的能力。
再舉一例說明，請參閱表五。促進自閉癥兒童學習新事物是復雜的過程。要學習新事物首先要讓學生專心于所要教的教材。然而自閉癥兒童缺乏主動學習的態度，而且常有過份選擇性注意的傾向，或有其它的偏差行為干擾，使他無法專注于教材所提供的線索。教育策略要從結構性的學習情境，仔細劃分學習的步驟，避免不必要的提示及消除干擾性行為等四方面著手。學習要能類化，才能達到學習的目的，可是自閉癥兒童類化的能力差，教育策略就要強調自然環境中實用性教材的安排，避免僵化的教學情境，且要有計劃地實施類化教學的教案。理解能力在學習過程中扮演十分重要的角色，自閉癥兒童常是記憶而不解其義，因此教案要特別安排，以促進其對事務的了解。此外，要評估學習結果，評估其是否能理解教材的內容。學習新事物的過程需要忍受挫折，要一再嘗試，可是自閉癥兒童常一遇挫折就生氣或放棄，在教育策略上，教材的難易要適當，同時有計劃培養他承受挫折的能力以利學習。
從以上的說明可以了解自閉癥的教育矯治是相當個別化的。就整體教育體系而言，到底自閉癥學童應在何種情境學習才恰當呢？臨床資料顯示，學齡前經過矯治的兒童，約有20%可在普通班學習，無可否認的，他們仍有或多或少自閉癥的缺陷及過份行為，可能干擾一般同學的學習，對沒經驗的老師構成負擔，可是如從融合教學、回歸主流及自閉癥兒童的需要而言，讓這些能力好的學生在普通班透過適當的輔導，他可以從同學處學到正常語言溝通的技巧，學習正常的人際關系，使他更加正常。依筆者追蹤研究發現，他們長大成人之后大都能謀得工作，自食其力，是教育的最佳回報。30%自閉癥兒童其能力無法完全適應普通班，需要部分時段接受資源教室的協助。還有50%自閉癥學童，其能力難以全時或部分時段在普通班而需要在自閉癥兒童特殊班、啟智班、啟智學校就讀，對這一部份的學童，其能力較差，常無語言，因此其教育矯治目標應以自我照顧及促進個人生存能力為主。
自閉癥的特殊教育，即使在先進國家也在不斷實驗摸索，我們目前則在起步階段，還要更多實征研究及實驗教學，以發展最適合自己社區的教育模式。
表四、促進語言發展的策略分析
表五、促進學習新事物的策略分析

四、行為問題的分析與處理
1. 適應不良行為的輔導原理
沒有兩個自閉癥兒童的行為是一樣的，因此，要處理兒童的行為問題，一定要從最基本的「評估行為」著手。自閉癥兒童的行為中，有些是自閉癥所特有的自閉性行為，包括人際互動，溝通偏差和同一性行為，譬如：不理人、不看人、聽而不聞、視而不見、不會表達情緒，不了解別人的感受等，這些大家都已熟悉，不必在此贅述。自閉癥兒童的行為中，也有不少并非自閉癥兒童所特有，但會干擾他的學習過程，而且常常使別人覺得他怪，甚至害怕而不知如何處理的行為，這些行為問題可稱為適應不良行為問題。
自閉癥兒童的適應不良行為，有一部份是他本身特殊障礙所致，如：因對外界情境不了解而不會對外界刺激做出適當反應；對外界的事物不感興趣，因此在別人的感覺里就好象他活在自己的世界里。一部份適應不良行為，在智障兒童也?？煽吹?，如：喜歡坐著搖晃，當無法表達而達不到目的時出現敲頭、撞頭、在地上打滾或打自己、傷害自己、抓人等行為。這些行為、常是本身學習的困難，加上照顧者的處置不當以及其它環境因素所造成的。
要了解這樣復雜的行為問題，一定要對行為進行功能分析。譬如「喜歡撕紙」這個行為，可能三個撕紙的孩子成因不同。第一個可能喜歡聽撕紙的聲音，第二個喜歡撕的動作，第三個卻喜歡撕了以后將它排起來。這三個孩子的行為雖有不同功能，但都表現了相同的撕紙行為。這個例子顯示自閉癥兒童呈現這些行為，有一部份是因知覺傳遞和認知缺陷，使他們對某些聲音、觸覺動作特別感興趣，而喜歡如此做。另外的兒童卻是由于已經習慣這樣做，而在他無聊時，以這些行為滿足他的感官打發時間。因此，行為問題有一部份是生理的缺陷所導致，有些和養育的習慣有關，有些則有其功能。
自閉癥兒童的許多問題行為常常是基本缺陷和后天不當養育的結果。大部分自閉癥患者在嬰兒時期已有學習的缺陷，可是負責養育的人不一定能體會它的存在，覺得只是慢一點或是有一點怪，大一點就會好，而不知道這是自閉癥的早期表現，對他的缺陷行為沒有矯治它反而放縱繼續讓它存在。如：他在小時候一聽到某一首歌便靜下來，很自然地，下一次他吵時或你忙時便放這首歌給他聽，這不只是沒有適當地教他溝通，反而放縱他用他本來的方法（聽某一首歌），解決他的問題。撞頭、打滾等行為也常常是基本缺陷和不當養育所造成的。
在處理這種問題行為時，首先要確定所要處理的是甚么問題？它在甚么情況發生？和誰相處時發生？它有什么功能？這很重要，在門診時常有人會問我：「我的小孩子撞頭怎么辦？」老實說，我根本不知道怎么辦。我們必須一起討論：甚么情況下撞頭？早上起來看不到媽媽時撞，還是表達要出門時撞？或他要出門時你不讓他出去他才撞頭？或他想到什么不愉快的事情撞頭？這些情形都不同，所以首先要弄清楚你要處理的是甚么問題？這個問題是在甚么情況下發生？就拿上述例子來說，經過分析才能知道撞頭是表示希望醒來時能看到媽媽，還是撞頭表示想出門，或撞頭表示生氣，這樣你才知道要處理的問題是：「醒來如何找媽媽」，「如何表示想出門」以及「如何表達生氣」等。
其次，對所提出欲處理的問題要評量它：評量時要紀錄它出現的情境、頻率、強度等，譬如，計算他一天撞幾次，一次撞多久？他平均十天才撞一次，可是一撞就三個小時？還是他每天都輕輕撞三下？為什么要評量呢？因為只有評量才知道所使用的處理方法有沒有效，譬如：有十次找你說「媽媽出門」，你說「不可以」，算算在十次中有幾次撞頭，你可以用百分比來表示，你也可以用一天總共撞頭的次數有多少來評量，用甚么方法評量要依情況情境的性質及目的而定。如：撞頭算次數可能就由十次減少到五次，可是如果算時間時，可能本來每天十次，每次都很短，總加起來三十分鐘，現在減成每天一次卻鬧了半小時，這給母親的感受很不同，而覺得處理無效，這時評量就必須兼顧次數與每次時間才合適。
從以上所述，我們了解：要處理自閉癥兒童的行為問題，要先認識行為產生的因果關系及好好評量和紀錄，以后就可以討論如何處理了。底下以暴力行為為例，討論行為的分析與處理。
暴力行為的處理，先從行為分析著手，分析暴力行為出現之前有什么誘因，暴力行為出現后的處理如何影響暴力行為之持續或再發生，然后才安排合理的方法以消除暴力行為。暴力行為的誘因，包括身體的、心理的和環境的，分析時首先要尋找有無相關的生理因素，常見的生埋因素有身體疾病和身體不適，特別是牙痛和中耳炎，低功能患者常不會用肢體動作或口語表達，容易被忽略，而表現出暴躁不安，傷害自己或別人的暴力行為，要特別留意。肚子餓、太飽、頭痛、肚子或其它身體部位不適也要留意。暴力行為的另一個誘因則和自閉癥的同一性偏好或固定行為受到干擾有關。他特別喜歡的活動和偏好，對某些事情的固定做法，受到干擾時可能以肢體動作排除干擾，對于阻止他進行同一性偏好或固定性行為的人來說，則變成自閉癥患者對他們產生暴力行為。吵雜的環境，或環境里存在某些他害怕或不喜歡的事物，而自閉癥患者又不會表達時，也常使他變得躁動不安，甚至出現暴力行為。暴力行為出現之后用什么方法處理，會影響暴力之持續與再發生，譬如暴力行為出現之后就順著他，這樣可能增加他以暴力來達到目的。綜合而言，分析暴力行為，要仔細的觀察記錄他在什么情況下出現暴力行為，而暴力行為出現之后旁邊的人又是如何處理，這樣才能對暴力行為的來龍去脈有清楚的了解。
暴力行為也可以從「功能分析」的角度分析。和一般人一樣，自閉癥患者的行為也常是有功能的，即使暴力行為也是有功能的，這并不是指他有預謀攻擊他人的動機，而是說他的暴力行為具有某些功能，能達到某些目的。根據臨床經驗和研究，暴力行為可能包括下例幾種功能：1. 引起別人的注意，或尋求別人幫助；2. 逃避不喜歡的情境，譬如逼孩子做他不懂、不喜歡的活動，讓他覺得十分不耐煩、十分痛苦，為了逃開不愉快的情境，可能對壓迫他從事這樣活動的人施暴；3. 有表達需求的功能，譬如想要得到物品、參加活動、或某些人的關心，卻又不會用適當的方法表達，而用不恰當的肢體動作表達，譬如推人一把或很用力地拉，如果別人不能體會而沒有反應，推拉的動作會加劇而變成暴力行為；4. 尋求刺激或維持同一性行為的功能，譬如喜歡轉東西，喜歡玩水，得到他特別喜歡的刺激，這些需求受到阻止，演變成暴力行為；5. 逃避不愉快環境的功能，譬如環境里存在某些不喜歡聽的聲音，某些物品的擺設位置不合他的習慣，某些他不喜歡的人存在，于是他用暴力的行為來逃避這個環境。
對暴力行為的誘因和所扮演的功能經由分析而有所了解之后，在處理上最重要的就是要對暴力的原因加以疏導，教他以適當的手段達到功能，最常見的疏導方法可從兩方面著手：1.用他能夠理解的和表達的方法來教他適當地表達需求，也就是以適當的表達達到溝通功能，進而達到消除暴力行為的目的。譬如身體的病痛、某些需求、拒絕不喜歡的活動或情境時，能夠用他的認知和溝通能力可以表達的方式，以語言、發聲、手勢、溝通板等方法來表達，以使需求獲得滿足，這樣就能減少攻擊行為；2.針對同一性固定行為，如果能事先預告，讓他對將要面對的活動或情況或活動的改變，能夠預知何時何地如何發生，常常在預知疏導之下，可以減少他面對固定行為突然被打擾時所引起的不安和情緒行為反應，可以減少暴力行為的出現。
如果暴力行為出現時該怎么辦呢？首先要注意安全：注意患者的安全，注意旁邊人的安全，如果有合適可以制止他暴力的人在旁邊，可以一面抱住或抓住他制止暴力行為，一面教他或替他表達說：「我生氣！」、「我生氣，因為○○！」、「我想要○○！」，也就是教他適當地表達而不是用暴力行為來表達他的挫折或需求。假如他不會講我不要、我要出去、我生氣，也沒有非口語表達，也教不會這種表達，在這種情形下就只有轉移他的注意力，用他比較喜歡的活動來轉移，幫助他離開這種非常不愉快的情緒，在日常生活中安排規則的活動，每天有操作和休閑的時間，而這些活動又是比較固定讓他可以預期的，這樣也能夠幫他穩定下來，而減少暴力的行為。
總之，有50%至60%的低功能自閉癥患者家長抱怨患者有暴力行為問題，值得大家去重視，希望能夠從暴力行為的分析處理來著手，必要時加上藥物的幫忙，也許有比較快比較好的結果。