德國常見的十種自閉癥介入方式

德國常見的十種自閉癥介入方式

教育一位有自閉癥的兒童，不 管對 老師或對家長而言，都是一大挑戰。雖然自閉癥童普遍被報導為無法融入團體生活，但Slotta (2002)則敘述一位自閉癥童在一個愿意接納他的班級里，敏感、友善、愉悅、知足，在自己的世界里舒適、幸福，對班上其他同學有時候反而是一個很好的機會教育；國內學者楊貴芬等 (2003)為自閉癥童作社會情緒技能訓練時亦發現，一般普遍被報導為缺乏同理心的自閉癥 童在 老師手受傷時雖然不會說什么，卻過去摸老師的手表達安慰！也就是說，在特殊教育這條路上，我們相信，沒有教不會的學生，只有不適合的方法與不會教的老師。

真正以自閉癥為教育及訓練對象而發展的系統化教學，在六０年代后慢慢推廣開來，至今，相關的教學與治療方法無數。以德國為例，依科學諮詢委員會全國自閉癥童聯盟 (Wissenschaftlichen Beirat des Bundesverband Hilfe für das autistische Kind)Dalferth教授的指出，至少有三十種方法 (Baron-Cohen 1996, Dzikowski 1990, Janetzke 1993, Wei? 2002. In: Dalferth, 2004)被用在自閉癥的介入上，而其中較有效率的有十種方式 ，先為家長介紹第一種：

注意力交流法- 1

－注意力交流法Aufmerksamkeits-Interaktionstherapie, AIT (Hartmann)

Hartmann等人在2004年障礙教育及心理學期刊中 (Zeitschrift von Paedagogik und Psychologie bei Behinderung)曾發表一篇 “AIT對幼年自閉癥者有效嗎？“的研究，內容比較AIT與BT (Behavioral Thearpy)介入年幼自閉癥童的效果。研究結果顯示AIT對孩子有明顯幫助，BT則僅有些微幫助。AIT是1986年兒科醫師併心理治療師Hartmann所創，這個方法尤其是針對孩子無反應、無目光接觸而設計，理論基礎在於使新事物成為熟悉物的雙系統論 (Zwei-System-Theorie)，目的在於與自閉癥者建立關係。鑑於自閉癥者對新事物的抗拒性，一開始關係建立期，治療者會像 “鏡子“一樣先模仿自閉癥者的行為及腔調，接下來便開始做細微的變化，讓自閉癥者不至於覺得受到威脅或感到害怕，而是出於好奇開始模仿治療者的行為。慢慢的讓自閉癥者習慣新事物，不再產生排斥，就成了熟悉的事物了。臨床指出，這樣的方法使得自閉癥者溝通能力增加、更能融入周遭環境。家長或教師亦可在這一理論基礎下針對孩子比較排斥的活動作這樣的安排。

10-2關係療法

－關係療法Differentielle Beziehungstherapie (Janetzke)

這個治療是1989年由漢堡的心理學家Janetzken所發展出來的，治療的重點在於關係的建立 (Koch, 1997)。根據Janetzken的報導，這個方法尤其適合用在小孩子身上，至於青少年及成人則效果不彰。此治療理論的基礎則建立在自閉癥者亦有溝通需求的假設上，也就是說，Janetzke認為有自閉者跟他人不一樣的地方並非在於他不想要表達他的意見或想法，而是不會用大家慣用的方法，如語言、表情等方式與他人溝通，再加上自閉癥的原因不明、表現出來的特徵多異，如何理解或找出有自閉癥者與他人溝通的方式並與其建立溝通的管道便是治療的關鍵。在治療的過程中，治療師會先扮演一個可以在有自閉癥者周圍受支配的“物體“的角色陪伴在旁，以取得患者的信賴，再慢慢影響患者行為，在治療的過程中，若患者對治療師與其建立的關係感到滿意，獨立性及適應力會增加，慢慢與他人建立社會關係。筆者認為，這個治療的基礎與對自閉癥文化 (見TEACCH)的理解與認同有異曲同工之妙，因自閉癥者無法主動建立與他人的關係，因此由治療者扮演跨越這道藩籬的角色，搭起溝通的橋樑，並引導有自閉癥者逐步走出自己的文化圈。

10-3感覺統合治療Sensorische Integrationstherapie

－感覺統合治療Sensorische Integrationstherapie (Ayres)

感覺統合治療是目前醫療體系中最普遍被運用的一種治療方式，由南加大教育心理學家Ayres於六０年代起為幫助學習有缺陷的兒童漸漸發展而成，舉凡發展遲緩、腦性麻痺、學習障礙、過動或自閉、動作不協調、注意力缺陷、語言及溝通障礙等(羅鈞令，1998)，都可以藉由感覺統合達到改善中樞神經系統功能，減輕感官功能異常，或使其正常，它幾乎成了治療的代名詞。它的理論基礎在於感覺動作的發展乃個體心智發展的基礎、以及中樞神經系統在個體年紀越小時再造的功能越佳 (Karch et al, 2002)，若能給予各感覺適當的刺激，以增加或抑制中樞神經系統的興奮度，使個體做出適當的反應，再經過大腦的整合，個體的功能就能得以改善。在德國，對於尤其不喜歡讓人觸碰或需要過度刺激的自閉癥者會特別用感覺統合的方式加以治療。治療者會嘗試用各種不同的介物、不同的力道觸碰有自閉癥者，找出其可以接受刺激的領域，再慢慢增加或減少其接受刺激的強度及廣度，使其能做出適當反應，達到改善功能的目的。

像中心有個孩子喜歡沾口水黏身體、不斷的自我刺激，感覺統合對他會很有幫助！但是感統不是只有到 治療師那才能做，教你們的大肌肉單元里就有很多感統的單元，最簡單的則是家里買個大龍球，或是到 公 園、學校、麥當勞游戲區，別忘了，生活中，時時把握機會給孩子多一些刺激、創造可能！

10-4與身體運動有關的治療 (運動、舞蹈治療等)K?rperbezogene Verfahren

今天收到一封家的mail，說兒子最近好像開竅了似的！這位媽，兒子能開竅，我想是你每天花10-15分鐘用我們的方法教的結果喔！你的兒子，之前，我不是說你不愛他，雖然在中心有老師在教，可是你並沒有真正自己花時間用方法教育他，他也就顯得懶散不學習?，F在，你們的互動增加了，兒子感覺到你的真心，開始向前進了呢！

另外一位媽則告訴我，她每天都跟孩子做瑜珈，帶去做治療在等的那段時間，他就跟孩子在地板上拉來拉去、做互動，孩子之前從來不會主動跟她有眼神的焦集，現在會了??！

多么令人高興?。?！真的是跟你們一起高興喔！我要說，孩子很棒，媽媽更棒，要繼續喔??！今天就順便介紹我們的運動治療吧

－與身體運動有關的治療 (運動、舞蹈治療等)K?rperbezogene Verfahren

運動治療是水療發明者Kneipp(亦是今日最知名之草藥及天然產品的品牌)所主張的五大自然療法之一，也是傳統的自然療法中最常被使用的一種，目的在於發覺或活化身體的潛能，以改善日常生活。

運動治療的項目非常多元，可以個別的或團體的方式進行，舉凡走路、跑步、騎腳踏車、有氧、球類運動、游泳、體操、瑜伽等，都可以作為治療的方法。運動治療的目的非關乎競賽或成效，而是要在過程中達到身心愉快、心靈釋放、舒適自在，進一步改善身體狀況，如耐力、活動力、體力、協調能力等，使個體對自己更有自信、增加與人溝通的能力、避免憂鬱等 (Bornkamp-Baake, 1981)。

規律的運動可以說是預防疾病、維持身心健康不可或缺的要素，運動治療的介入可以視個體狀況的需要及喜好而選擇運動項目、時間及次數。對於大部分的幼兒而言，運動與游戲是不可分的。而筆者認為，幼兒參與運動的目的往往與成人不同，成年人可以因為知道此項運動有益健康而樂於進行，幼兒則否。尤其對自閉癥童而言，游戲的功能及最重要的價值在於出自本身意愿的參與。所以家長及教師在設計課程引導參與的過程應避免功能取向而強迫幼兒進行練習，可配合其他介入方式，如關係療法或注意力交流法，漸漸引導幼兒參與，達到治療的目的。

家長們在引導孩子做瑜珈時應該發現到了，你樣教他做瑜珈時態度是溫和的、眼神是充滿溫暖與關懷的，孩子幾乎都樂意配合你們ㄟ！雖然時間不長，但是我相信，你的孩子會因為你的用心而更棒！

10-5音樂治療

－音樂治療Musiktherapie

音樂治療屬於眾多藝術治療方式中的一種，顧名思義就是以音樂介入做為身體的、心理的或精神上的治療，臨床上明顯與藥物或物理治療不同，但功效則可媲美醫學介入。它的理論結合了心理學、人智學、行為認知學、教育與人類學等多元科學，治療時可以以單獨或團體進行，方式則可以是主動性的或接收性的(Aissen-Crewett, 2000)。所謂主動性的音樂治療是指由患者參與樂器演奏，至於演奏何種樂器則由治療師依情節、主題設計，演奏的曲目通常是即興創作而來。因為此項治療並不要求患者需具備任何音樂基礎或做任何事先訓練，所以常常以較易上手的打擊樂器為主?；颊卟灰欢ㄒ袈?，而是在樂器演奏的過程中釋放緊張情緒、提升注意力，達成溝通的目的；接受性的音樂治療則是由治療師演奏樂器或是以播放音樂的方式進行治療。

音樂治療最常用於精神、心理疾病的患者，至於兒童部分則以發展遲緩、行為障礙、注意力缺陷或是恐懼癥、憂鬱癥等(Frohne-Hagemann, 2001)。目前德國共有四個音樂的治療研究中心，其中德國音樂治療研究中心 (DZM e.V.)同時也是全歐洲最大的研究機構，但音樂治療在德國除了少數經過核準的診所以外，大部分仍需由家長自費。

10-6行為療法

－行為療法Verhaltenstherapie

行為療法可以說是所有療法中最有名、最常被用在教育上的一種方法，包括認知療法、認知行為療法、理情行為療法或是行為改變的技術，目的均在於幫助個體有能力幫助自己。行為療法，顧名思義就是要從行為著手。首先，必需確定，哪些是所謂要戒除的問題行為或是需要被改變的行為后，再介入行為利用增強進行制約達到改善行為的效果 (Sloane, 1981)。在德國，行為療法通常以用在日常生活技能的改善為主，例如穿衣、脫衣、如廁及衛生習慣的養成等日常生活，以及生活禮節與社交行為。而進行行為改變的場所也都與日?；顒臃秶嘘P，例如公車上、郵局、游泳池等等。惟因需要修正或戒除的行為與個體的意愿相左，有時候反而會造成反效果。因此家長與教師在進行此方法時應善做紀錄，以瞭解孩子是否真蒙其利。以下為簡單的紀錄表格，供家長參考：

10-7職能治療Ergotherapie

－職能治療Ergotherapie

職能治療可以說是感覺統合治療的進一步運用，是針對動作技能及感官動作、神經心理及生理、社會心理功能有障礙或缺陷者所設計的一種有目的性的日常生活活動，以改善、重建或補償其功能，獲得生活上最大的方便及獨立性 (Hagedorn, 2000)。德國最早使用職能治療是在二十世紀20年代初期由Simon醫生為精神病患所設計的工作治療。職能治療運用的范圍甚廣、內容則非常的生活化，例如，要改善兒童手眼協調功能，可以設計綁鞋帶或扣扣子的活動。除了最常用於兒童發展與學習方面功能的改善如自閉癥、發展遲緩、腦性麻痺、感覺統合失調、注意力缺陷過動、學障、情緒障礙等，也用於成人的生理及精神治療。治療通常視個案的狀況再依Bobath, Ayres, Castillo-Morales, Affolterr及Montessori等的理論為基礎設計適合個案的促進計畫。而在治療的過程中，家長的參與，也就是家長與治療師一起合作被視為必要過程。

所以，我們的教育組，也就是大小肌肉組，其實也可以說是職能治療，因為我們所設計的每一個活動都是一種有目的性的日常生活活動。之所以教導家長這一套教材，是希望家長能對自己孩子的發展有所認知，並且進一步正確的、有系統的與孩子活動並達到目的。這個目的可以是孩子的發展更進步，也可以是親子互動更和諧；可以是家長對幼兒發展更有概念，也可以是在家就能做治療、、、

惟，要提醒各位家長的一點是：沒有仙丹、萬靈丹??！

我們的自閉兒可以單憑某一種介入方式就能 "治癒" 的嗎？有這種東西嗎？沒有??！甚至是，這一個孩子以這種方式介入有效，並不代表另一個孩子以這種方式介入也能達到同等功效，這也是自閉癥者教育困難及具挑戰性的地方。往往，一個好的介入方式是一套的，或許是A加上B，或許是A加上C、、、，必須依每一個孩子的興趣、能力等來量身訂做的！

雖然沒有仙丹，但是我想，我們的small steps跟瑜珈應該是不錯啦、、想到這里，心情就好一點了，早上被體育中心那個很可惡的兇老頭守衛搞壞的心情、、、我只不過是要問他可以不可以讓我把瑜珈墊先拿過來放在這里，因為我晚上有瑜珈課，可是我得先進城里的健身房上課，不要背一大堆東西跑來跑去、、、話都不讓我說完就瞪我，開始罵罵罵、、、我想他的人緣跟身體一定不好??！算了吧！

10-8 藥物治療Medikament?se Therapien

－藥物治療Medikament?se Therapien

必須說明的是，目前並沒有“治癒”自閉癥的藥！而藥物治療被視為必要，乃鑑於許多自閉癥童出現憂鬱、焦慮、過動、注意力缺陷等副癥狀；另外，也有為數不小的自閉癥者伴隨癲癇，因此會用藥物治療。依德國特殊教育網 (www.sonderpaed-online.de)，目前的用藥約可分為幾大類：

－抗憂鬱用Antidepressiva ( Thymoleptika) ，通常用於對抗憂鬱、恐懼、強迫、過動等

－過動、口吃、攻擊行為及睡眠障礙等用之Neuroleptika

－不安、記憶力減退、過動、注意力缺陷、睡眠障礙用之Hypnotika/ Sedativa

－厭食、睡眠障礙、肌肉緊張、恐懼、緊張等之鎮定劑Tranquilizer

－興奮劑Psychostimulanzien

－改善神經系統功能、增進腦部新陳代謝及循環用Nootropika：通常針對學障、認知功能障礙、行為障礙及注意力缺陷等。

－植物性藥劑Pflanzliche Psychopharmaka：

如針對肌肉緊張及神經性睡眠困擾的Baldrian藥草茶、藥片或沐浴精油

安定神經、對抗憂鬱用的Johanniskraut

消除上腹部疼痛及促進血液循環的Lavendel

幫助睡眠、安定神經的Passionsblume

消除緊張、害怕的Rauschpfeffer

所有的藥物使用都應該經過醫生診斷及處遇，家長及照顧者並應清楚用藥量及可能副作用。此外，藥物的使用若能搭配其它的介入方式，幼兒才有可能獲得改善及進步。

再者，德國其實是一個非常重視自然療法的民族，雖說醫藥發達，但是許多人還是喜歡以溫和自然的方式來對自己的身體。例如藥局就有販售各種植物製成的藥草茶、花茶，溫和又有一定的療效。明年六月 張 老師回國時會記得準備一些給你們，敬請期待喔??！

10-9應用行為分析 (Applied Behavior Analysis， ABA)

－應用行為分析 (Applied Behavior Analysis， ABA)

鑑於社會技能常常是自閉癥童最缺乏的部分，因此以行為分析的方法為基礎，教導自閉癥童日常生活及社區中用得到的社會技巧。應用行為分析法是由Lovaas在六０年代中期參考行為學派理論中的 ”刺激-反應-結果”所發展出來的一套教學方法，這個方法建立在目的在幫助重度障礙兒童能獨立，方法則在於將兒童現階段無法達成的行為或偏差行為做紀錄及目標分析后，分為幾個小步驟教導兒童，使兒童一個步驟一個步驟逐步練習到精熟為止。在訓練的過程中可以視需要不斷的給予口頭提示或指令，甚至是一肢體上的協助。一旦孩子有進步，就必須慢慢撤掉這個口頭或身體上的協助，以避免造成孩子依賴。教師或治療師會依每一位兒童個別的能力及問題行為加以分析后設計個別化的訓練計畫，這樣的教學方法，讓有些家長覺得自己宛如 ”訓獸師”！然研究顯示這樣客觀、科學、系統化的行為改變技術對自閉癥者有實質的幫助。

在ABA進行過程中，正確的行為將持續被增強，以使正確行為不斷出現。然過程中最重要的是學習必須使孩子感到有趣，唯有對學習有正面的經驗，這個學習活動才是有意義的 (Matzies, 2004)

10-10 結構化教學TEACCH

－結構化教學TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication-Handicapped Children, Schopler)

TEACCH意為自閉癥及溝通障礙兒童之治療及教育，課程的主要內容是Schopler等於六０年代中期開始在北卡羅來那州所發展出來的建構式教學 (structured teaching)理論。所謂建構式教學特色在於

－將環境作清楚區域規劃 (例如清楚劃分游戲區、個別學習區、團體學習區、轉銜區等角落)，使自閉癥童能正確明白不同作息區域的不同活動功能；並

－設計個人作息時間表，以使自閉癥童在熟悉的環境下依時間順序進行每一項活動、增加時間概念及獨自完成工作的能力、減低不良適應行為、增加學習專注力；此外，由個人作息時間表而衍生的。

－制度化工作、次序化，例如依顏色或左右順序，目的在於提供自閉癥者規律的工作順序，以使自閉癥者不會因為無所適從而緊張焦慮；

－視覺線索則是鑑於自閉癥者常無法立即反應他人表達的言語而造成溝通困難，

因此以文字、實體或圖片等清楚的提示，使兒童知道他人意圖或是如何自我表達，以提高與他人溝通的成效、減少不必要困擾 (H?u?ler, 2005)。

將環境、作息時間、工作內容及視覺線索做好規劃及預先告之，讓自閉癥者在規律、秩序中學習以增加學習效率及對他人的理解力，是目前自閉癥者教育中普遍使用的方法。雖然當初的發展用意在幫助自閉癥及溝通障礙兒童，然它適用的年齡層非常的廣，也被用在青少年及成年自閉癥者的訓練上。除了建構式教學計畫，TEACCH特別重視自閉癥文化以及家長所扮演的角色。

所謂的自閉癥文化是指自閉癥者對事情或文字的含意無法清楚明白、常過於

在乎某一細節、視覺感官學習優先、缺乏類化能力及缺乏融入情境的能力等，教師或照顧者若能在與自閉癥童溝通之前先具備這樣的認知，並設身處地、設計適合自閉癥童學習的課程，才能引導自閉癥童跨越其特有文化，參與他人生活。簡單的說，設計目標時應該是自閉癥童能達到的，而不是大人所需要的。至於家長在TEACCH所扮演的角色，鑑於家長的教育態度與方法對孩子發展的影響力，以早療的部分為例，家長全程參與孩子學習過程，不但可以學習以建構教學法教導孩子，更有機會表達自己的意見或想法，與教師交流，一起為孩子的發展與進步貢獻心力。TEACCH目前也是臺灣普遍使用的教學方式。

資料來源：

http://tw.myblog.yahoo.com/jw!kMOcS9aQHwX5ITsGtB7acKbw0w--/archive?l=f&id=5