兒童孤獨癥及其游戲治療綜述

　　一、引言

　　對孤獨癥進行詳細的臨床研究并發表第一篇研究論文的學者是美國的臨床醫學家Leo Kanner。他通過對11 名兒童的臨床觀察,在1943 年發表了題為《情感交流的自閉性障礙》的論文,他的研究對后來研究者的影響很大,即使是在今天其論文仍在被廣泛地引用。1982 年兒童精神病學家陶國泰教授首次正式在國內專業文獻上報道4 例孤獨癥,到1980 年代中期以后,病例報道才不斷增多。那么,孤獨癥是20 世紀才出現的一種新的障礙嗎?

　　Utafrith(1989) 認為在過去的歷史材料中可以找出自閉癥存在的證據。如,幾乎任何民族的民間故事中都有涉及到行為古怪、不能正常交流、缺乏常識的單純的主人公的故事[1 ] 。大概是因為孤獨癥的發生率非常低,且又經常伴隨著一般性學習困難或智力障礙,所以導致其研究時間較晚。

　　研究者對孤獨癥兒童的干預方法進行了大量的研究, 兒童孤獨癥的治療矯治方法可以說是層出不窮,國外研究者對這些方法做了許多實驗研究。但是一些研究方法,比如結構化教育,學習體驗、計算機輔助教育等方法只能在政府、學校、社區、醫療機構等的配合下才能進行,其適用范圍就在一定程度上被限制了。我國孤獨癥的治療現狀也許要更糟糕一些。由于我國的社會保障體系還沒有真正完善,孤獨癥患兒的就學還有一定困難,許多孤獨癥患兒家庭只能依靠自身的力量來完成對孩子的教育。我國學者曾對當前孤獨癥的矯治現狀進行了調查研究。如徐琴美、丁曉攀等對21名孤獨癥患兒家庭以及5 所孤獨癥治療機構的調查顯示:治療機構最常用的方法是感覺統合訓練,而家庭最常用的方法是游戲療法;治療機構中最有效的方法被認為是行為治療(占總數的65 %) ,家庭訓練中最有效的方法被認為是游戲療法(占總數的52. 38 %) ;治療機構中最無效的方法被認為是藥物治療,家庭中最無效的方法被認為是感覺統合治療。從調查結果可以看到,在兒童日常生活中游戲療法是較有效的社會技能培養方案[2 ] 。

　　二、對孤獨癥兒童的游戲與表征性游戲缺陷的相關研究

　　游戲是兒童的主要活動。皮亞杰這樣論述游戲:“兒童不能像成年人那樣有效地滿足他個人情感和智慧上的平衡,他具有一個可資利用的活動領域,在這個領域中他的動機并非為了適應現實,恰恰相反卻使現實被他自己所同化。這里既沒有強制也沒有處分,這樣一個活動領域就是游戲。他是通過同化作用來改變現實,以滿足他自己的需要的”[3 ] 。根據進化心理學的理論,在進化中被選擇的嬰兒期和童年期的許多特征只是發展過程中某一個時期的適應機制,而不是為以后的生活做準備。也就是說,童年期的一些特征,包括游戲,可能會給兒童提供即刻的好處和延遲的好處[4 ] 。所以我們對兒童進行的是游戲治療,而不是行為訓練。

　　近一、二十年來的研究發現,孤獨癥兒童在游戲上的確有重大缺陷,在發展上落后同生理年齡、同心理年齡、同語言年齡的一般兒童、智障兒童或學障兒童,在游戲表現上也有許多其他兒童少有的怪異現象,如重復的、儀式化的、多感官刺激的玩法,且缺乏變化、創造性及樂趣。其中有關其缺乏符合發展年齡的、富變化的、自發的表征性游戲(APA ,1994) 是較多研究者關注的焦點。

　　對于孤獨癥兒童在表征性游戲上的缺陷,研究者的解釋不外乎認知或社會情感兩個角度。從認知角度解釋者有的以缺乏表征思考能力或心理理論來說明,也有以信息處理論來解釋孤獨癥兒童具有執行功能上之缺陷,所以在統合新舊經驗、統合社會情境中人與事物的訊息上有困難,且在執行一件工作時,難以彈性思考,從而影響表征性游戲。

　　Libby ,Powell ,Messer 及Jordan 等人(1997) 發現孤獨癥兒童在單一假裝動作的模仿上沒有問題,但在一系列假裝情節的模仿上就有困難。Riquet , Taylor ,Benaroya 及Klein 等人(1981) 也有類似的研究,探討模仿能力對表征性游戲的影響,也發現他們真正的困難是在同時統合多種信息上,因此主張孤獨癥兒童的表征性思考不是主要問題,問題出在執行功能上。另一些學者主張孤獨癥兒童在執行工作(表征性游戲) 時無法計劃、彈性思考而自發性產出。研究發現孤獨癥兒童在引發情境(elicited condition) 下的表現優于自由游戲時的表現,甚至和同語言年齡的對照組(一般兒童或智障兒童) 一樣好。Hobson(1990) 則從社會情感障礙的角度解釋孤獨癥兒童在表征性游戲上的缺陷,他主張由于患者在社會情境中辨認社會線索(面孔、聲音、情緒) 有困難,所以難以學習和社會生活有關的表征性游戲。Fein ,Lucci , Braverman 及Waterhouse (1992) 則認為是社會情感上的冷漠阻礙了他們參與社會活動,難以學習社會游戲。又因為能力欠佳更減少正面的經驗,如此形成了一個惡性循環。對孤獨癥兒童表征性游戲缺陷的研究,在方法學上,包括自然情境下觀察孤獨癥兒童自由游戲行為及實驗室引發情境下觀察其表征性游戲行為;在研究設計上,研究者透過口語提示、肢體協助、示范等策略,引發孤獨癥兒童的表征性游戲行為。這些研究所用的引發策略不同,樣本大小也不同,但目標行為均以“物品替代”(object substitute) 代表表征性游戲。組內比較而言,孤獨癥兒童在引發情境下的表現均優于自由游戲情境下的表現。組間比較而言,有些研究發現孤獨癥組仍劣于對照組; 有些則發現和對照組一樣好[9 ] 。

　　綜上所述,學者對孤獨癥兒童表征性游戲的研究有以下結論:

　　第一,孤獨癥兒童在表征性游戲上有特殊缺陷:發展落后且形式怪異。

　　第二,學者對于孤獨癥兒童表征性游戲上的缺陷,不外從認知與社會情感兩方面解釋起。前者包括表征思考能力缺陷、執行功能障礙;后者包括社會、情感的障礙。

　　第三,研究孤獨癥兒童表征性游戲缺陷的方法包括觀察自由游戲時的行為及評量實驗室情境下表征性游戲的表現。

　　三、游戲治療及其適應性

　　游戲治療是以游戲活動為媒介,為兒童創設一個充分自由的環境,讓兒童在游戲中自然地表達自己的情感、暴露內心存在的問題,從而解除各種困擾,使其獲得發展[10 ] 。

　　在游戲治療中存在兩種主要的學派路線———精神分析學派和人本主義心理學派。

　　兒童精神分析游戲治療[5 ] 。該學派認為兒童天生具有的種種內在的需求和欲望要得到滿足、表現和發泄,于是,兒童就要在游戲中發泄情感、減少憂慮、發展自我力量,以補償現實生活中不能滿足的欲望和需求,從而得到身心的愉悅和發展。精神分析游戲治療就是借助游戲這個媒介分析潛意識,將這些尚未解決的潛意識內容,提升到意識層次,從而徹底解決問題。在兒童精神分析游戲治療中,游戲是用作與兒童建立分析性關系、觀察的媒介、分析資料的來源和導致頓悟的工具。這種心理治療技術比較注重因人而異。

　　人本主義游戲治療心理學理論[6 ] 。其本質是相信每個兒童都有自我發展的力量。Axline 提出的8 項原則至今仍為兒童中心游戲治療方法所遵循。

　　精神分析學派游戲治療的方法強調對患者的行為進行解釋和分析,及時對患者的問題作出詮釋,以幫助患兒進行自由聯想和夢的分析。這種技巧并非一般人所能掌握的,如果不經過系統的培訓,是不可能順利進行的。因此,利用游戲治療來治療兒童情緒障礙,人本主義心理學派的患者中心游戲療法比精神分析學派游戲治療的方法更適用,因為它強調的是為兒童創設一個寬松、自然、平等、尊重的環境,兒童在游戲中的感覺是安全的、自由的,在情緒上是松弛的,游戲治療中的關系是平等的,而非傳統心理治療中的醫患關系;游戲治療在兒童看來是一種自由、愉快的活動,通過游戲能使兒童充分地發現自我、認識自我價值,樹立自信心,促進健全人格的發展[7 ] 。

　　在過去20 年中,我們已經了解到,孤獨癥兒童在頭兩年有正常的社交與情感交往發育。新生兒來到世上,有其天生的行為,即最大程度地增加與看護者的關系,Szajnberg 等(1989) 描述了嬰兒情感表達與母親的反應,當母親使用夸張的音調、體語、姿勢、面部表情向嬰兒顯示母愛時,她們的嬰兒知道用自己的非言語交往行為進行反應,2～4 個月的嬰兒中有30 %的人能自發地追蹤母親的視線,14個月的兒童都會如此。孤獨癥患兒不能表現出接合注意,不能發展頭腦理論。接合注意的發育先于語言發育,涉及三方面注意的協調,即嬰兒、另一個人與物體或事件。“頭腦理論”狹義上講是指能理解自己的思維,能對閱讀和聽到的信息做出相應反應。所有孤獨癥患兒均缺乏頭腦理論,但甚至有正常智力和語言的患兒也不知道人際交往中的社交規則,不能正確地應用動作,理解他人的意圖,也不能對非言語信息做出迅速的反應。頭腦理論的缺乏并非孤獨癥所特有,有些聽力障礙或Down 氏綜合癥的患兒也存在,但孤獨癥兒童與這二者的區別也許是這二者不出現接合注意的缺乏。由于孤獨癥兒童缺少必需的言語表達能力和運動能力,所以不被治療機構所采用,游戲治療應該是家庭矯治的主要方法[8 ] 。

　　四、游戲治療與展望

　　既然游戲治療是家庭矯治的主要方法,那么親子游戲應該是主要的治療方案。

　　親子游戲治療中,治療師訓練并指導父母,通過特殊的以兒童為中心的游戲治療程序,幫助父母為他們的孩子營造出一種易接受的、安全的環境,使兒童能充分表達他們的感受并建立起對自己和父母的信心。該治療過程可簡單概括如下: (1) 治療師向父母解釋基本理念與方法。(2) 治療師演示游戲治療的過程。(3) 治療師訓練父母掌握最基本的游戲治療技能。(4) 父母在治療師的引導下與自己的孩子進行游戲活動。(5) 父母獨立在家里開展游戲治療,并將這種技能擴展到日常的生活中。在中國社會面臨越來越多的獨生子女的今天與未來,親子游戲治療的大力倡導和發展,是彌補獨生子女在家庭內及與同齡伙伴之間交往不足的良好途徑。親子游戲治療在幫助兒童解決心理問題的同時,也減輕了這類家庭中父母的心理壓力。

　　游戲治療是一種低成本、高效、且便于推廣的心理治療方法,但是國內外在這方面的相關文獻并不很多。目前的文獻報道中,多見于針對社交退縮兒童和遭受軀體虐待或性虐待的兒童。但毫無疑問,如果應用到針對孤獨癥兒童的研究中,效果必然是明顯的[9 ] 。

　　大量實踐表明,游戲治療作為兒童心理治療的有效手段,有著廣泛的臨床適應性和應用前景。它不僅對有心理障礙的兒童,而且對正常兒童的心理健康指導也有借鑒作用,其治療理念亦可為教師、家長、臨床醫生或其他兒童青少年思想工作者借鑒運用。在中國中小學校及幼兒園對心理健康需求逐漸增加的今天,游戲治療將會在中國的兒童心理治療和保健領域發揮重要作用并得以廣泛推廣。

　　在今后游戲治療的研究和應用中,將會是多種咨詢流派在科學前提下的進一步融合與互補,使游戲治療日趨完普,并更好地發揮其積極作用。

　　參考文獻:

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　　[9 ] 　周念麗. 兒童認知發展研究的回溯與探索[J ] . 中國特殊教育,2002 , (1) .

　　[10 ] 　劉敏娜,黃鋼,等. 兒童游戲治療的研究進展[J ] . 中國臨床康復, 2004 , (15) .