復雜的自閉癥——社會性發展

　　四、社會性發展

　　社會性能力體現了融入并適應于不斷變化的生活場景和社會互動活動之中的能力。認知和語言能力的發展還是有規律可循的，但是相比之下，社會性發展是不斷變化的。社會性互動需要時時刻刻進行多種場景、語言、社會性和情感性信息的整合。社會性互動需要持續關注并適應他人言行的能力。認知能力、社會性情感的理解、語言能力、先前經驗，都對靈活應對社會性互動有促進作用。

　　游戲是童年的底色。它是一個學習的過程，一個社會化的過程，也是一個情感發展的過程（Piaget, 1962;Vygotsky, 1964）。另外，游戲也是一個探索事物，感知社會和自身的途徑。孩子利用游戲來實踐他們對世界和人們的理解。通過游戲，孩子探索他們的身體、玩具和各類事物，同時從大人和伙伴中學到東西。孩子可以根據先前的經驗來設計游戲，用游戲來實踐新近獲得的能力，所以游戲是由創造性的。游戲是所有學到的知識、關系和情感的完整表達。

　　在獨自玩耍過程中，孩子摸索物體的特性和功用。他們從自己的體驗出發，扮演社會性角色和假想世界的角色。通過社會性游戲，孩子分享有意義的體驗，獲得重要的社會知識和能力。盡管游戲本身是令人愉快的，但它首先是一個把自身的情感和其他各類社會角色和體驗結合起來的方式。有人說人一生中的社會性能力，是從幼兒園里學來的，的確，大部分是從游戲中學來的。

　　社會性的缺損是自閉癥最顯著的特征。除了以上章節討論的核心社會性交流能力缺損之外，自閉癥的診斷標準中，包括了“缺乏和年齡相當的自發性、多樣性的裝扮游戲，或者社會性模仿游戲”、“不能發展出和年齡相當的伙伴關系”（美國精神病學會，1994，第70頁）。自閉兒是一個發展異常的群體，他們獲得社會性能力的方式和普通孩子有質的區別。發展滯后和獲得這些能力的相對遲緩，不能解釋普通孩子和自閉癥孩子之間的差別，而是他們在社會性領域，有不均衡的發展狀況。自閉兒不按照正常發展順序地獲得某些社會性能力，而某些能力又缺失了。比如，玩簡單的互動游戲，原本是一項低層次的發展階段，但是對自閉兒來說很困難，反而是按照一定的規則進行游戲這樣比較高層次的游戲方式，他們相對容易掌握。自閉癥患者表現出來的回避大人眼神和缺少響應，在普通孩子的任何階段，都不會出現。

　　社會性能力是多方面的，本章討論的自閉癥患者社會性能力局限在兩個關鍵能力上：獨自游戲和社會性游戲。在自閉兒身上，這方面的缺損也是有很大差別的。

　　1、獨自游戲

　　獨自游戲本質上講是自發性的、探索性的，其特點是沒有具有的規則。游戲中的自我探索是高度個人化的。嬰兒研究自己的身體部位、學步兒童的跑跑跳跳、學齡前兒童的跳舞和翻跟斗、較大孩子的自我幻想，等等，都屬于獨自游戲。

　　用物品來玩耍有一個更加體系化的過程。嬰兒的玩耍方式從一開始的摸索把玩物品，發展到對能產生“因-果”效應玩具的興趣。對物品的玩耍，從單一的、重復的動作發展成一系列有組織的、可預測的動作。學步的兒童會把多種玩具結合起來，探究這些物品特性之間的關系。逐漸地，出現功能性的游戲，包括用常規的方式來玩耍熟悉的物品（比如，推起車，梳頭發）。到了2歲，出現假象性游戲—這是一個關鍵的社會性里程碑。孩子的假象性游戲一開始是面向自己的（比如用道具餐具來喂自己），接下來是面向他人的（比如把電話給別人來講話）和面向物品的（比如給洋娃娃喂食）。孩子的假象性游戲還包括把一個物品或場景假裝成別的。孩子從現實的道具轉換到其他裝扮的方式，包括“物品替換”（比如把積木鋪成路）、“角色扮演”（比如和洋娃娃說話）、想象出不存在的物體屬性（比如假裝爐子是熱的），并且用語言對人或者物體發出邀請。另外，孩子會在他們自己的個人經歷中，組織出游戲腳本（比如，在睡前要做一點常規的游戲）。再接下來，孩子會在他們的游戲腳本中引入其他角色，并且超出他們的現實生活（比如，扮演從書本或者電影中的角色）。

　　獨自游戲在自閉癥患者中的表現

　　和普通孩子豐富多彩的玩耍方式相比，自閉兒的玩耍行為特別令人驚訝。雖然每個自閉兒的游戲行為千差萬別，但是總是有一些本質上的特點。想象性游戲的發展受損是一個核心癥狀（美國精神病學會，1994），所以，自閉兒游戲行為缺乏自然的靈活性和創造性，時?？梢杂^察到他們各種各樣儀式化、刻板的玩耍方式。自我刺激性質的儀式化行為和采用儀式化的方式把玩一個或多個物品的現象非常普遍。其他的游戲方式，從簡單重復的玩耍內容，到相對精細但是儀式化的游戲，比如重復翻書、開關電視、重復看一個電影片斷等，也比較常見。雖然這些游戲看起來和成熟的假想游戲相似，但是其中缺少靈活性和想象力。

　　自閉兒在假想性游戲方面，可以觀察到本質的不同。在自由玩耍的時候，自閉兒把玩物品，也有功能性的行為，但是極少甚至沒有自發的假想性游戲。如果有假象性游戲，一般也局限于“物品替換”。在物品能感知到的屬性提示下，或者在其他場景暗示下，自閉兒能夠做出物品替換。但是，其他形式的假想性游戲（比如想象），需要孩子在沒有外部線索支持的情況下，自發地產生假想。也有證據表明，自閉兒在有額外的提示和場景線索支持的情況下，也能理解角色扮演，融入到假想性游戲中。即便如此，他們不能夠把這些能力泛化到其他新的游戲中去。

　　這些研究指出了自閉兒在獨自游戲中單調老套的本質。他們的游戲行為重復而特異，難以切換到一個新鮮的游戲主題。自閉兒較不能夠靈活創造新的游戲方式，經常沉湎于現場條件驅動的游戲行為中。

　　2、社會性游戲

　　在各種游戲階段（特別是探索性、功能性和假想性游戲），孩子總是先獨自玩，然后發展到社會性游戲。典型的社會性游戲發展，有一個自然的過程。首先，孩子探索環境、觀察他人。功能性的游戲主題，也在泛化到社會性游戲之前，在獨自游戲中發展起來；假想性游戲，也是先自己玩的時候發展出來，然后再和他人一起玩。接下來，孩子孩子開始沒有社會交互行為的平行玩。他們會用玩具制造出共同的游戲項目，但是很少有社會性交互行為。最后，隨著合作性游戲的發展，孩子開始能夠和他人之間協調游戲行為和社會性行為（Howers, 1987）。同伴間交互復雜性的增加程度，和孩子的共同興趣、社會性行為、交流能力和假想游戲的能力相關。

　　最早的同伴互動集中在玩具和物品上。嬰兒會給與或者交換玩具，也會間歇性地看他人游戲。學步兒童在和同伴玩耍時，有簡單的模仿游戲、共同關注、正面或負面的情緒反應交換。孩子的同伴交互行為主要有三個方面的內容：共同完成的假想游戲、互惠的交流溝通、符合社會規范的行為（為了滿足他人需要而發出的語言和肢體動作）。

　　孩子用假想的方式扮演角色，制造想象性的場景。共同完成的假想性游戲，也從平行方式（比如，兩個孩子假裝開一輛校車），發展成合作的方式（比如，一個扮演司機，一個扮演乘客）。在這個階段的同伴互動游戲階段，本質性的特點是綜合了社會性的模仿和具有想象性的游戲方式。

　　在孩子們的游戲中，自然融入了同伴間的交流行為。孩子運用語言和非語言的方式，發起和維持交互行為、對他人做出響應。獲取同伴的注意力是首要的交流能力，這一點在小孩子的溝通過程中起到關鍵的作用。學步兒童利用眼神、肢體語言和肢體接觸來發起交互行為。學齡前兒童用注視同伴、指向物品和展示物品來吸引同伴的注意力。雖然孩子們在和大人交互的時候會使用語言，但是和同伴之間，較少采用呼喚名字和其他語言信息來發起交往，相反，非語言的運用更為重要。

　　合乎社會規范的行為，使同伴互動中的另一個重要元素，包括表達正面的注意力、給與或展示玩具、用語言或情感表達贊成和妥協等等。能夠引發同伴正面響應的游戲和合規行為有：打打鬧鬧的游戲、分享、提供幫助和情感表達。另外，良好的眼神交互、通過歡笑來表達的情感反應、肢體親近和分享的行為，是良好同伴互動的關鍵性行為。在小孩子中間，很明顯地，不會把語言交流作為獲得同伴正面響應的主要手段。

　　自閉癥患者的社會性游戲

　　早期的社會性行為，比如共同關注、一起把玩物品和模仿行為，為同伴互動行為奠定了基礎。很多自閉兒都存在異常的眼神接觸、難以轉換注意力、模仿能力低下和儀式性地把玩物品現象，因此，很多基本的同伴交互行為對他們來說就成問題了。有些自閉兒回避同伴交互，對同伴的邀請不做響應。在他們獨自玩耍的時候，對他人試圖介入或者打斷他們的儀式性玩耍表現出強烈的抵觸。有些自閉兒在同伴玩耍過程中處于被動狀態，也不能主動發起互動行為。雖然有些自閉兒能夠發起同伴交往，但是他們采用的方式是異常而笨拙的。在試圖發起同伴交往的時候，他們受損的交流能力和社會性理解能力在這個過程中會體現出來。他們意欲交往的努力往往被同伴誤解，對同伴意圖的理解困難，也導致了較差的行為響應。McGee、Feldman和Morrier（1997）比較了自閉兒和普通學齡前兒童在自然發起的社會性行為上的差異，研究表明在某些重要的社交行為上存在著明顯的差異，比如對同伴的親近程度、對社會性交往請求的接受程度、對同伴的響應程度和融入到同伴中的意愿。等等。

　　Hauck、Fein，Waterhouse和Feinstein（1995）把自閉兒和智力發展遲緩的孩子進行了對比分析，發現在同伴交互方面有著顯著的質和量的差異。自閉兒發起的主動交往只占智力發展遲緩孩子的三分之一，并且發起的主動交往行為中，時常是例行公事式的。這個結論，與Stonehe、Caro-Martinez（1990)的研究結論是一致的。他們發現，自閉兒在非結構化的、自然的場景中，較低比例地發起同伴交互行為和主動交流行為。兩個研究都表明，自閉兒在語言方面的能力，以及理解情感暗示的能力，影響到他們同伴交互能力水平。另外，自閉兒和成人之間的交互行為，想比于和同伴之間的交互行為，存在著質的不同。研究者認為，這是因為成人行為的可預測性，增強了溝通的有效性；而同伴，一般不會在交流方式上來適應自閉兒。Ferra和Hill（1980）報道說，當同伴游戲的事件順序可以預測的話，自閉兒的社會性響應程度就提高了。當游戲是不可預測的時候，他們的行為就缺乏組織性。

　　提高自閉兒同伴關系的方法，集中在“同伴介入”和運用特定的“同伴協助”方法。對于主動發起交互和同伴響應的頻度偏低的自閉兒，同伴介入的方式在提高他們社交互動方面是成功的。這種方式強調，要教會正常發展的同伴理解自閉兒的交流意愿，主動發起交互并對他們做出響應，和他們維持交互過程。Roeyers（1996）給介入的同伴講授自閉癥的常識，讓他們參與到角色扮演的活動中，對提高自閉兒的同伴交互能力取得了一定的成功。鼓勵這些同伴發起并努力維持交互過程，也教會他們如何應對自閉兒可能出現的不良行為，但是在實際的社會情境中，他們并沒有被培訓過。結果表明，自閉兒同伴交互的質和量都有了明顯的提高。特別地，對同伴的響應和持續交互的能力提高了，但是自閉兒本身的主動發起并沒有明顯提高。Roeyers得出結論說“第一步還是需要由非殘障的孩子來跨出”（第317頁）。當介入同伴在改善交流互動方面以及維持互動方面進行過一些基本培訓之后，將會給自閉兒帶來可喜的變化。

　　自閉癥患者同伴交互方面的發展模式，和他們的認知受損是直接相關的。沒有比社交游戲更需要靈活地整合和發出信息的能力了?？焖?、易變的社會性交互活動，需要很高的信息處理能力，這就給自閉兒提出了巨大的挑戰。自閉兒對社會性和情感信息的理解能力、模仿能力、游戲能力和理解他人想法的能力都相對受到了損害，這大大影響了他們的同伴交互能力。他們認知的靈活性、是否具有核心的社交能力，決定了他們在社會活動中的靈活程度。