自閉癥患者相互注意協調能力的發展-回顧與前瞻一

                             
    自閉癥是源自腦部異常的發展障礙癥，目前諸多解釋其心理病理學的假說中，以相互注意協調能力缺陷的假說，最能解釋自閉癥早期的發展障礙。本文主要在回顧正常兒童與自閉癥患者在相互注意協調能力的發展，并評論自閉癥相互注意協調能力缺陷的假說。作者認為后續的研究宜積極進行：1.對意圖能力的探討；2.對自閉癥患者相互注意協調能力的發展做縱貫研究；3.對自閉癥患者在相互注意協調能力的發展做個別差異的比較；4.對其他自閉癥心理學假說（如心智理論，執行功能等）與相互注意協調能力的關系做探討。
關鍵詞：相互注意協調能力、自閉癥、正常嬰幼兒
緒  論
一、自閉癥的心理病理學研究
自閉癥是一源于腦部異常發展的病癥（Lord & Rutter,1994），精神醫學界的兩大分類系統，在診斷自閉癥的要件已趨一致（ICD-10,1992；DSM-Ⅳ,1994）綜合言之，自閉癥是社會互動發展障礙，溝通發展障礙，以及同一性固定僵化等三項行為的癥候群。為何會出現這些行為特征？隨著年齡的發展，這些行為又有何變化？Rogers & Pennington（1991）認為一個好的解釋發展性障礙的心理學模式必須符合：第一，能解釋所有的病狀；第二，能引導對發展機制的探索；第三，能衍生出更有效的治療方法。過去十余年來，心理學界在以自閉癥為主題的探討與發展極快，目前諸多的心理學模式中，姜忠信與宋維村（出版中）認為至少有四種假說，即心智理論缺陷（theory of mind deficit），情感缺陷（affect deficit），執行功能缺陷（executive function deficit）及中心聚合缺陷（central coherence deficit）。姜忠信與宋維村（出版中）并進一步對此四種假說的理念與累積的實征研究資料提出評論，認為沒有任何一種假說能解釋自閉癥所有的癥候群；對可能的發展機制雖有著墨，但缺少整體的發展觀；因此，即使已提出某些治療方面的建議（如Howln, Baron-Cohen和Hadwin, 1999），但仍離完整的方案有段距離。
自閉癥既為一發展性障礙，絕大部份典型的自閉癥患者在出生后即已顯現障礙，是否有不同的心理學模式能直接說明此時期的發展障礙？我們發現相互注意協調能力缺陷（joint attention deficit）（Mundy, Sigman, Ungerer, & Sherman,1986；Mundy, 1995）假說是一個值得重視的觀點。從正常嬰幼兒發展的觀點來看，這項假說重要的理由有三：第一，相互注意協調能力是嬰幼兒發展出人/我分化最早的能力（Stern, 1985）；第二，相互注意協調能力是一種兼具認知與情感的早期溝通能力（Bates,1979）；第三，相互注意協調能力的發展與嬰幼兒的語言發展有密切關系（Bruner,1983）。從自閉癥患者早期的發展障礙來看，其最早顯現的問題之一就是相互注意協調能力的缺陷（Baron-Cohen, Cox, Baird, Drew, Charman, Swettenham, Nightingale, &  Morgan, 1996）。再者，絕大部份的自閉癥患者，都呈現不同程度的語言障礙，從早期診斷，早期療育的觀點，若能清楚探究其機制，在臨床上的應用將有相當大的幫助。
以下，將先厘清相互注意協調能力的定義及正常發展現象，再回顧目前有關自閉癥相互注意協調能力缺陷的相關文獻并提出討論，進一步指出未來此項主題在研究上必須解決的問題。
相互注意協調能力的
現象及其發展
一、相互注意協調能力的定義
嬰幼兒之相互注意協調能力的討論始自Werner與Kaplan （1963）在 〝Symbol Formation〞書中，提到嬰兒與母親互動的某種情境，同時包括嬰兒，母親及第三物之間的三角關系，他們稱這種情境為初期的分享情境（primordial sharing situation）。相互注意協調能力這一名詞的使用及描述，則始自Scaife與Bruner在1975年發表于Nature的文章，他們以橫斷式的研究方法，描述早期的親子互動中，6個月大的嬰兒即漸次發展出跟隨大人眼神的行為，而這類行為在溝通中協調參照（joint reference）的意義，    對后續的發展有其積極的貢獻。Trevarthen與Hubley（1978）也提到類似的概念與現象，她們稱之為相互主體性的發展（intersubjectivity development），約10個月大的嬰兒，可表現次級相互主體性（secondary intersubjectivity）的能力，此能力表現在嬰兒、母親與物品三者間的互動關系。Bates(1979)亦提到這種嬰幼兒主動引發相互注意的慣常能力，約出現在9-12個月之間。由于相互注意協調能力的定義及其名詞的使用并不一致，Bruner與Sherwood（1983）即嘗試把諸多非語言的溝通能力（nonverbal communication）加以整理并定義，認為應有以下三個類別：1）社會互動能力（social interaction skills），用在引發及維持輪流的慣常型活動；2）要求能力（requesting skills），為了引發協助或獲取物品或事件的注意，而以手勢或姿勢表示；3）相互注意協調能力（joint attention skills），為了分享對物品或事件的經驗，而以手勢或姿勢引發或維持注意。社會互動能力通常指的是如唱歌，搔癢等輪流的互動行為；要求能力通常是指如以眼光交替（alternate gaze）表示要拿某樣物品，伸手（reaching）或以手指指示（pointing）要拿某樣物品；而相互注意協調能力通常指稱的也是如眼光交替、用手指指示、和展示（showing）等，不過其目的是在分享。著名的非語言溝通的測量工具Early Social Communication Scale（ESCS, Seibert, Hogan, & Mundy, 1982；Mundy & Hogan, 1996），亦采取這樣的分類方式，且進一步將這三類行為區分為主動與被動之別，主被動的差別在于行動的引發者是誰，若引發者為嬰幼兒則為主動，反之則為被動。不過必須澄清的是，通常上述三種類型的行為，社會互動行為指涉的是兩者之間的一往一來的活動，如唱歌，搔癢等，但要求和相互注意協調能力的行為指涉的則是三者之間，意思是說，在兩者之間存在對物品的協調關系，但要求的行為，在功能上是工具性的，通常來自于大人或幼兒的指示；而相互注意協調能力的行為，在功能上是敘述式或分享式的，有明顯的情感涉入（Mundy, 1995）。
近年來從社會認知的角度來看相互注意協調能力，Tomasello（1995）認為相互注意協調能力是指嬰幼兒可以同時去協調對大人和對物品的注意力，而大人也會同時把注意力放在物品和嬰幼兒身上。對嬰幼兒而言，他們是把大人當作是一個意圖的行動者（intentional agent），這意味著：1、嬰幼兒可以用意圖去了解他人；2、嬰幼兒可以了解他人也有另一個意圖，可以和自己的不同；3、嬰幼兒可以了解他人可以有其個人的意圖，與嬰幼兒目前關心的不同，如他人的某些行動只是意外（accidental）而非意圖，或未完成（unfulfilled）的行動卻有意圖的實質等。對相互注意協調能力的意義，Tomasello更進一步提醒：1、注意力（attention）不同于視覺定向（visual orientation），一個人在空間中對不同位置之刺激物投以注視，是視覺定位，當兩個人同一時間看同一物品，只能 說是同時注視（simultaneous onlooking）或同時定向，不能稱為相互注意協調能力； 2、嬰幼兒注意大人在注意的東西，或大人注意嬰幼兒注意到的東西而同時看同一物品， 亦只是同時注視，而非相互注意協調能力。3、眼光交替（gaze alternation）有時也并非相互注意協調能力，像是幼兒之所以會去看大人在看的東西，可能只是因為大人說話的聲音或大人走動；幼兒也可能看大人在看的東西，只是因為該物品會移動或有響聲。因此，如何區分在幼兒產生類似相互注意協調能力行動時，其對意圖的了解，就變得格外重要。