兒童孤獨癥的臨床特征及矯正模式

兒童孤獨癥（（autism）又稱自閉癥，是一種廣泛性發育障礙。13；}年，Ka

er首次將孤獨癥作為一種診斷分類提出。他報告了11個患有此癥的兒童，其共同表現為：從嬰兒期開始很少與人交往，極端孤僻，語言發展遲滯，缺乏交際語言，重復簡單活動，要求環境中的刺激保持原樣，行為刻板，缺乏想象。Ka

er將這類患兒命名為嬰兒孤獨癥（infantileautism）。

一、兒童孤獨癥的臨床表現及診斷

Rutter（1978）描述了孤獨癥兒童表現的三方面的基本臨床癥狀。

1.社會交往障礙

許多學者都認為，社會缺陷是孤獨癥的核心癥狀。通常，這類兒童不愿與他人交往，喜歡孤獨，若與人交往，也把人當做物體對待。孤獨癥兒童的父母在兒童出生后1一2年內常沒有注意到兒童有什么問題，雖然他們也模糊意識到有些不同，但他們往往認為兒童很“乖”。社會交往障礙在早期的表現為：

①缺乏社會性微笑。孤獨癥兒童對聲、光做微笑反應，對撫養者沒有微笑反應。

②不表現分離焦慮和對陌生人焦慮。孤獨癥兒童很少看母親的臉，與母親沒有目光接觸，母親離開時不哭，對熟悉的家人沒有愉快反應，對陌生也沒有焦慮反應。

有些兒童在出生后1一2年內癥狀不明顯，但3歲前發生退行，先前獲得的能力消失，開始出現典型癥狀。經過治療，其癥狀將有所改善，但多數預后效果很差。Ka

er對96名孤獨癥兒童進行追蹤研究，發現即使是11名預后較好的成功者，成年后仍避免與人約會，建立親密關系，在社會適應方面仍存在問題。

2.語言發展障礙

語言發展障礙是孤獨癥患者最常見也是最嚴重的癥狀，他們不用語言交際，其表現為以下幾種形式：

①沉默不語或極少講話。50%的孤獨癥兒童從未有過功能性的言語。有些患兒一直不會講話，也有些兒童兩、三歲前曾有表達性語言，后逐漸減少甚至完全消失。

②言語運用能力缺損。不能主動與人交談，不理解、也不能對語言作出反應。

③刻板重復的言語或模仿性言語。反復使用學會的一、兩個詞。有的兒童反復重復電視中播放的天氣預報、電視廣告。

④缺乏非語言交往。不能用手勢、姿態及面部表情表達其需要和要求，沒有聲調變化。

3.興趣范圍狹窄，表現刻板、僵化的行為方式。

①對環境傾向于固定不變。若環境發生變化則表現出煩躁不安，吵鬧。他們對環境中的微小變化都很敏感。

②特殊的興趣和非同尋常的游戲方式。孤獨癥兒童對一般兒童的游戲沒有興趣，多數患兒喜歡旋轉的物體，喜歡重復地把玩具擺放成一排或收集特殊形狀的物體。

③刻板、重復行為。有些兒童有儀式性行為，還有些兒童依戀于某一特殊的物體，一旦物體被拿走便會強烈抗議。有些兒童有自傷行為或攻擊他人的行為。

除上述三方面的癥狀外，多數學者認為孤獨癥兒童有認知發展障礙。在早期，孤獨癥兒童被認為是有特殊能力的（Ka

er，1943），但現在的研究估計，60%的孤獨癥兒童的IQ低于50，20%的兒童IQ在50-70之間，另外20%的IQ為70或以上（Ritro&Freeman，1978）。由于孤獨癥兒童不能合作或語言發展障礙，通常的智力測量難以進行。有些孤獨癥兒童表現出特殊能力，如有些孤獨癥兒童對詩、名字或空間關系有非凡的記憶力，能記住微小事物及細節，甚至能回憶出這些事情寫在書上的第幾頁。也有些兒童有音樂才能。

孤獨癥的臨床癥狀主要表現為上述幾方面，目前在國外對孤獨癥癥狀的檢查方面有兩個量表應用較廣。一個是由家長或撫養人使用的孤獨癥行為評定量表（AutismBehav-iorChecklist），另一個是由檢查者使用的兒童孤獨癥評定量表（ChildhoodAutismRat-ingScale）

二、兒童孤獨癥的治療模式

1.藥物治療

孤獨癥是可能由各種病因造成的一種行為癥狀。從行為及生物學研究得到的大量證據表明，孤獨癥有神經生物學方面的病因，但目前尚未找到特殊的生物學指標。由于目前對孤獨癥原因的了解尚不足，在治療孤獨癥時，沒有一種單一的方法被證明是有效的，也尚未有一種藥物被認為是首選的有效藥，因此，在對孤獨癥患者實施藥物治療時，需注意以下原則：

①藥物的選擇要在診斷的基礎上進行。

②藥物治療應針對嚴重的行為問題或情緒障礙。

③要讓父母或撫養者了解進行藥物治療的原因、可能的療效以及副作用，因為家長對使用藥物的態度以及與醫生的合作都是很重要的。

④藥物治療不是唯一的干預方式，應與心理社會、行為以及特教干預相結合。

⑤選擇合適的藥物需對個體的情況（包括近期機能、家族史、用藥史）有全面綜合的了解。

⑥如果患者在4周內對藥物沒有反應，以后也可能不會有反應。對有療效的藥物治療應進行2一6個月，然后停1一2個月，以評估是否需要繼續使用、是否對成長變化產生影響以及是否導致運動困難等副作用。

目前治療孤獨癥的藥物主要包括：①抗精神藥物，其中較常用的是氟呱吮醇和氯丙嗦。②興奮劑，用于減少沖動行為，改善注意范圍，包括右旋苯異丙胺、利他林和cylerto③鎮靜劑。④其它藥物，如氟苯丙胺、鏗鹽、維生素等。

2.心理動力學方法

有學者認為，孤獨癥兒童處于疾病狀況是由于父母缺乏情感反應，沒有形成正常的母嬰紐帶。Zaslow等人于60年代提出一種治療兒童孤獨癥的方法一一Z過程治療。他們認為，孤獨癥兒童沒有形成兩種基本的生存成長的情感紐帶，其一是身體接觸—形成親密關系和基本信任所必需的條件。其二是目光與臉的接觸—形成復雜情緒、認知及社會性行為導向以及整合和集中所必需的條件?！び肸過程治療時，常用的方法是把兒童緊緊抱住，使其目光與治療者的臉相對。

心理動力學的觀點認為，母親以退縮、拒絕、敵意的態度對兒童反應，孤獨行為正是兒童適應這種冷漠無情環境的一種方式（Bettelheim，1967）。心理動力學的治療方法重點在于建立一種環境，兒童不需以自閉行為問其父母表示敵意，治療者完全接受、理解兒童，如果兒童最終看到環境不是敵意的，其行為便可能有所改變。

3.行為矯正

行為主義把孤獨癥看作一種行為，因此行為矯正尋求一種促進可觀察、測量的行為的改變。其目的是改善兒童的自我控制，通過在各個領域擴充個人技能和能力提高其獨立性。行為主義者認為兒童發展中最重要的內容是行為獲得和對刺激功能的理解。所謂刺激的功能是指刺激環境對兒童的意義，如對二級強化物的理解。因此，分析影響行為獲得和刺激功能的變量，通過強化可以增加喪失的行為，減少過度行為。行為治療可分為以下幾個步驟。

①建立治療目標。目標要具體、詳細，考慮到達到這些目標所必需的每一基本要素。目標還應具有可操作性，要考慮兒童的能力、資源條件以及環境的現實性。

②確立靶目標。在各個行為領域中，選擇優先發展的領域作為行為的靶目標。通常首先選擇對個人生活或他人生活有危害的一兩個行為作為靶目標。

③分析影響行為的變量。在所有階段均進行客觀測量，以使治療者知道治療是否對兒童的行為有影響。

④利用中止、暫停技術以及過度矯正（overcorrection）等方法，進行強化，減少破壞行為，獲得新行為和對環境刺激功能的了解。

研究表明，孤獨癥兒童經過行為治療能學會一些社會適應能力，其適應不良行為有所改善。根據孤獨癥的不同癥狀，行為治療重點放在促進社會化以減少非適應行為和語言發展訓練兩方面。

①改變非適應行為，促進社會化

著重針對孤獨癥兒童弄亂東西、自我刺激、發脾氣、自傷、攻擊及刻板行為。有些行為訓練計劃采取放松訓練的方法。針對不同兒童，其放松訓練包括按摩患兒僵硬的部分，然后運動或旋轉四肢，使關節放松，培養松懈能力。也可以先讓兒童做大運動量的身體運動，使其肌肉處于高度緊張狀態，然后讓他盡量放松，體驗松馳的感覺。實踐證明·放松訓練有一定療效（林薇，1995`

②語言發展指導

語言發展障礙是孤獨癥兒童普遍存在的問題，語言治療的模式在60年代注重形式，7。年代注重內容，到80年代發展到考慮語言的使用。治療者應從如何安排環境使兒童產生交流愿望、想要交流人手。語言治療包括以下幾個步驟：

a.對患兒進行語言評估。

b.在評估的基礎上，與父母、教育者討論兒童言語技能發展的潛能，制定治療的短期和長期目標。

安排適當的情境誘發兒童的言語交流。其中游戲情景及日常生活情景被認為是最有效的兩種情景。

4.家庭參與治療

家庭系統理論的觀點認為，每個家庭都是獨特的，在家庭中每個家庭成員均影響家庭的所有方面，同時也被所有其它成員所影響，被整個家庭所影響。在對孤獨癥兒童進行治療前，專家要考慮家庭的需要特點、價值觀一資源以及家庭中的各種特點影響家庭對孤獨癥的反應等。因此，在治療過程中，既要訓練兒童，又要訓練家長及其他家庭成員。使父母參與訓練，可以培養他們的信心和技能，在干預未來的問題方面有作用。同時，父母直接參與，會努力解決自然環境中的問題，消除或減少從人工治療情景到自然家庭情景的過渡所帶來的問題。

家庭治療主要有兩種模式，一是反映性（reflective）模式，強調父母的認識方面，使其理解和接受幾童的情感。這一模式主要從增強父母交往技能以及改善父母對自己、對兒童的行為和對父母與兒童相互作用的覺察能力。另一種是行為模式，強調親子相互作用和行為管理的原則與技術。教父母改變兒童的環境以及父母對兒童的行為反應，從而影響兒童的行為變化。

5.教育治療教育治療是孤獨癥的主要治療方法之一它不是使用某種單一的治療技術，而是一種綜合的治療訓練課程。教育治療的重點是教孤獨癥兒童學會有用的生活技能，其中包括社會相互作用、自我保護能力和日常生活技能三個方面。

①社會相互作用的技能

與他人形成相互關系有困難是孤獨癥的核心癥狀，他們不能像多數人那樣，通過各種日常生活經驗獲得社交能力，必須為他們提供指標課程?；诎l展理論和行為理論，治療嚴重發展障礙的課程包括7個階段：

a.社會相互作用的準備階段。訓練目光接觸以及對他人的注意。

b.探索性游戲階段。鼓勵兒童探索物體。

c.單獨游戲階段。塑造適當的游戲行為，鼓勵兒童模仿教師的行為。

d.平等游戲階段。教師安排平等游戲情景，鼓勵兒童互相接近。即使不能合作，但要分享一組玩具。

e.指導性合作游戲。學習與教師、其他成人、同伴共同參與游戲。

f.同伴游戲。在社會情景中，學習與他人相互作用，如學習輪流游戲、遵守規則等。

g.利用社區資源。學習認識鄰居，使用社區設施，學會用錢、電話以及在公共場所的行為。

②自我保護的技能

教孤獨癥兒童學會識別和對危險情景特別是威脅生命的情景做出恰當的反應。一些常見的自我保護技能包括：不讓異物進人眼、耳、鼻、口；離開火爐；不能弄電線及插座；拔打緊急求助電話；小心拿鋒利的物體；識別和遵守安全標志；過馬路注意來往車輛等。

③日常生活技能

教孤獨癥兒童基本的日常生活技能，其中包括：飲食起居；保持家中環境整潔、愉J決等。孤獨癥的教育屬于特殊教育，在教育訓練過程中應特別注意個別化。由于患兒概括能力差，因此在選擇教育環境時應特別注意選擇典型的環境，在該環境中使用的技能在其它環境中也能使用。另外，必須將任務分解，制定詳細的計劃和步驟，采取小步走原則，逐步達到制定的目標，直到患兒學會并固定下來為止。教育訓練開始的年齡越小效用越好。

三、未來的趨勢

關于孤獨癥的研究和治療，目前已不再停留在某一單一的模式。從目前狀況看，孤獨癥的治療有以下幾方面發展的趨勢。

1.早期干預。一些研究發現，兒童在3歲前接受治療的效果要好于3歲以后。

2.家庭參與治療。如前所述，兒童與父母在一起的時間多，父母參與治療兒童每天可得到更長時間的干預，同時，可以動用家庭潛在資源，共同對兒童施加影響。

3.強調實用技能的培養和訓練。在教育訓練中，首選的治療目標是基本生存技能的掌握，因而應特別注意使兒童日常生活環境結構化，最大限度地增大學習機會。

實踐證明，只有多學科、多種治療方法相結合以及與兒童有關的多方人員的配合，才能使治療有效。