自閉癥PECS教學與跨專業團隊之合作模式

內容：　孩子隨時投出變化球，我們要用不同的方式去迎擊。

　　一、 序言

　　在文山特校，教師最引以自豪的地方就是擁有陣容堅強的專業團隊資源。提供身心障礙學生教育及相關服務的人員均為專業服務團隊的一員，包含特教教師、特殊教育相關專業人員、教育行政人員等，共同參與、提供特殊需求學生服務，視學生之需要彈性調整。

　　治療師們除了提供直接治療，也融入課程協助指導教師使用輔具且定期評估調整，在固定時間「入班觀察」了解學生特殊狀況與需求之外，個案管理員(教師)隨時有疑問也可直接諮詢并得到解決；另外，社工師也提供教師良好的協助功能，如親師溝通、或遇學生特殊行為問題則代為安排心理師入班觀察學生等。所以，跨專業團隊合作可以彌補特教教師在物理、職能、語言治療等專業領域方面的不足，并整合特殊教育行政的人員與支援、社會資源等等，共同為學生的問題努力。

　　以下謹就教師本人在教導重度自閉癥使用「圖卡溝通交換系統」(PECS)的過程中，分享教師與相關專業服務團隊的合作經驗。

　　二、 教師與專業團隊的合作模式

　　(一) PECS理論依據與階段性

　　圖卡交換系統(The Picture Exchange Communication System，簡稱PECS)，是由美國Delaware Autistic Program Bondy & Frost針對自閉癥兒童所設計發展的語言溝通法，以結構化（structured）的環境、程序和教材協助自閉癥兒童學習主動與人溝通，藉由增強物做循序漸進的階段訓練。(游宜珍，民96)

　　PECS依兒童程度分為6個階段實施訓練：

　　第一階段：以物換物

　　第二階段：增加自發性

　　第三階段：辨認正確圖卡

　　第四階段：句式結構

　　第五階段：回應「你要什麼？」

　　第六階段：能回答評論性問題及表達意念

　　(二) 訓練執行過程

　　教師與專業團隊展開此次在PECS教學方面之合作，是語言治療師入班觀察時，教師反映一名無口語的自閉癥重度學生重復發生許多因溝通需求不佳所導致的行為問題，再加上該名學生國一時曾經接受過第一、二階段的PECS訓練，所以此次訓練主要目的是希望持續建立學生主動表達需求的動機，并加強學生辨認正確圖卡的能力。

　　首先，語言治療師入班觀察生活教育課程，發現學生的主要溝通需求有：喝水、上廁所；其他時間，較強的溝通需求則為吃午餐時間。治療師并調查學生的正負增強物，以制作適合使用的圖卡。

　　初步施行階段，延續之前的PECS訓練，并將PECS的技能應用於學校情境中，復習PECS至第二階段，確認穩定即開始訓練第三階段「辨識圖卡」。所以治療師向導師與家長調查學生可抽離之時間，每周至少單獨訓練二次，每次約1小時，先安排個別復習PECS訓練至第二階段，并提供導師「喝水、上廁所及吃飯」三張圖卡，使用於課程中及午餐時間。施行期間，教師反映學生會折、咬護貝圖卡導致圖卡殘破不堪、把玩黏貼在桌上的圖卡；因此修改變換成「硬的」圖卡，降低耗損程度，并且建議將圖卡黏貼在學生的柜子門上或是其它墻面上，只要是固定的一塊區域即可，降低學生玩圖卡的機會。

　　階段一目標在建立一個溝通的基本模式─拿取圖卡的動作，當學生看到喜歡的物品，不論拿到何種圖卡皆可換取想要的物件，階段一復習過程約練習18次，學生一開始會將圖卡給錯溝通者，需經手勢提示。

　　階段二目標在增加學生溝通的自發性，單獨訓練過程中，拉大距離約1公尺，學生一開始會懶得起來交換圖卡，後來變換不同增強物，學生可成功交換圖卡，階段二總共約進行40次圖卡交換，最後在拉大距離1.5公尺，并完全沒有提示下，1小時學生可成功交換圖卡約6次。

　　治療師抽離復習第一、二階段，確認學生正確率提高至標準後，開始進行第三階段PECS訓練；此階段個別訓練的目標圖卡有【餅乾、水】，混淆圖卡有【空白、橡皮筋、跑步機】。在班級中，導師配合午餐時間訓練【吃飯】的圖卡并記錄。在家庭中，建議家長每天訓練三十次的圖卡交換，將紀錄記下，正確率的目標為90%。進行一個月後，學生雖具備辨識圖片「有/無」、「立體/平面」之能力，但辨識平面圖卡內容的能力仍較低，再訓練數次後，若辨識平面圖片的正確率未提高，導師在教室情境也有同樣瓶頸，需介入其他辨識策略。治療師與導師討論後，將學生的圖卡換為「真實照片」為內容，并提供導師與家長各一份圖卡加強在不同情境的練習?；煜龍D卡采用深淺漸進方式，漸漸由淺至深，以1月7日的訓練來看(見表一)，似乎成功地讓星辰注意看圖卡內容。

　　在抽離單獨訓練過程結束後，導師繼續進行學生PECS的類化，除了午餐時間，尚有生活教育與其他部份分組課程，以建立學生以圖卡表達溝通需求的技能，目前持續努力中。(見表二)

　　※表一：PECS第三階段正確率紀錄(治療師部分)

　　12/6 圖卡交換共42次，正確率57%，混淆圖卡為【跑步機】

　　12/13 圖卡交換共68次，正確率76%，混淆圖卡為【空白】

　　12/17 圖卡交換共90次，總正確率為80%，混淆圖卡為【空白(97%)、橡皮筋(73%)、跑步機(56%)】，以【空白】的正確率最高，【跑步機】正確率最低。

　　12/24 圖卡交換共75次，【空白】的正確率為100%，【跑步機】的正確率為53%，而且拿對的位置皆在右邊。

　　01/07 圖卡交換共75次，總正確率為94%，其中混淆圖卡為【空白(100%)、亮度85的橡皮筋(100%)、亮度75的跑步機(100%)、亮度55的跑步機(88%)】。這次上課星辰有明顯的『看圖卡』行為(至少16次)，這可能是正確率提高的重要因素。

　　資料來源：臺北市立文山特殊教育學校96學年度第一學期專業人員到班服務周志?國中部三年1班?柯秀芬/鍾玉美語言治療師

　　※表二：PECS第三階段過程紀錄 (導師部分)

　　皆摘錄中午練習部份，所以目標圖卡皆為[吃飯]，特此補充。

　　日期 練習

　　次數

　　辨認程度

　　(把學生給的圖卡圈起來)

　　負面反應

　　(有 無)

　　圖卡

　　(左 右)

　　12/21 1 H+D 吃飯/空白

　　2 H+D 吃飯/空白

　　3 H+D 有 吃飯/空白

　　4 H+D 吃飯/空白

　　說明1：

　　初始練習階段，學生根本不看圖卡，只固定拿右邊圖卡，經歷約三次錯誤就會生氣。此次混淆圖卡為空白圖卡，屬於中性選項，沒有好惡分別。

　　12/24 1 H+D 無、開心 吃飯/跑步

　　說明2：

　　這次的混淆變項為學生明確不喜歡的物品[跑步]，雖然放在右邊，卻可以一次拿對[吃飯]。

　　12/26 1 H+D 吃飯/空白

　　2 H+D 吃飯/空白

　　3 H+D 吃飯/空白

　　4 H+D 無 吃飯/空白

　　5 H+D 吃飯/橡皮筋

　　6 H+D 吃飯/橡皮筋

　　7 H+D 吃飯/橡皮筋

　　8 H+D 吃飯/橡皮筋

　　9 H+D 有 吃飯/橡皮筋

　　10 H+D 吃飯/空白

　　11 H+D 有 吃飯/空白

　　12 提示 H+D 吃飯/空白

　　13 H+D 吃飯/空白

　　14 H+D 吃飯/空白

　　說明3：

　　這是一次測試過程，語言治療師入班協助，意在了解學生是否真的明白圖卡意義。結果，前四次皆可以拿對(因為混淆圖卡為[空白]，學生知道拿了也沒好處)；而更換混淆圖卡為[橡皮筋]時，學生開始產生錯亂，因為學生最喜歡玩橡皮筋，但是這時的橡皮筋為在學生面前的假裝彈射動作，盡管先前多次練習，但仍然出現混淆；最後再將圖卡換回來時，學生經提示一次後，可以穩定拿對目標圖卡。

　　1/4 1 H+D 吃飯/喝水

　　2 H+D 吃飯/喝水

　　3 H+D 吃飯/喝水

　　4 H+D 吃飯/喝水

　　說明4：

　　學生平時最喜歡喝水，所以兩者并存時，學生毫不猶豫選擇[喝水]圖卡，直至今日，學生仍可能喝了20次水(減量，一次一口水)才吃到飯，所以，這部份是教師須持續加強訓練區辨圖卡能力之處。

　　H：高度喜歡 D：混淆圖卡

　　格式參考來源：黃瑞珍、田宛主(2005)階段三─圖卡辨認。臺北市立教育大學溝通障礙碩士學位學程94學年第2學期多重障礙溝通訓練授課講義。

　　三、結果討論

　　在進行自閉癥重度學生PECS圖卡教學的過程中，有幾項問題可以探討：

　　(一)專業團隊介入

　　自閉癥無論是圖卡交換系統或社交技巧等等的訓練，在初期都需要有一個同質性小團體甚至是一對一的個別指導，先建立學生基礎的認知後，再應用到實際情境。這部份真的很感謝本校專業團隊在學生PECS訓練過程的介入，讓教師在有限的人力與時間內，不需額外再抽離時間進行獨立的個別訓練，治療師也能提供教師關於訓練所需的相關專業資訊，并主動與親師溝通訓練方法與時間、讓訓練進行更為順暢。

　　(二)適用程度與教學技巧

　　圖卡交換系統應用在重度、極重度自閉癥的成效是可以再評估的。在階段三訓練中，學生的「意圖」相當重要，如果學生本身的認知不足、或是動機不強，都有可能影響到訓練的成果，訓練的時間也就會無限延長。這就需要仰賴經驗豐富的教師，在過程中用一些活動代替，加深孩子印象，或者，也可以試著在圖卡的顏色深淺、材質、大小等等作修改調整，制造許多讓孩子能有自行請求的機會等等，效果都可能會更好。而且，學生若一選對圖卡時就要馬上給予獎勵、口頭贊美，可以獲得較大的增強；如果學生選錯圖卡，訓練者沒有任何反應，等到他出現負面反應，就可以使用錯誤矯正策略(示范、協助、情境轉換、重復)來幫助孩子辨認錯誤，但是要小心使用，因為我們容易會在示范正確圖卡給學生看時就給予學生這個物品，這樣一來，學生都學會等你來幫他，而不想學習獨立了。

　　(三)結構化的編班方式

　　結構化的訓練環境是必要的。在雙導師的班級中，同一班級內若有2~3個程度相近的自閉癥或其他障礙學生，可以集中由其中一位導師負責主要的訓練，其他教師或助理給予協助及提供廣泛的練習機會。但是，在本校遇到的瓶頸是「班群」制度，學生一整天只有早上剛到學校、中午午休時間及放學前的生活教育課程是在導師班級，其他時間到其他教事情境學習分組課程，由許多不同教師教導；因此，家長、分組教師、導師與治療師組成的專業團隊又更加龐大，其間的統整合作也相當重要，否則訓練成效大打折扣是可以預期的。

　　(四)跨情境應用

　　原則上，訓練辨認圖卡的過程中，要不斷變換目標圖卡(約5張)與混淆圖卡，讓學生能大量的接觸到各種圖卡，這部分當然也需要視學生學習狀況彈性調整。如果學生還是繼續犯錯，那就表示這階段無法成功，而必須將這個課程成功地結束，再溝通簿封面只放上一張學生喜愛的圖卡，而學生也可以成功拿到他要的物品(黃瑞珍，民94)，能達到溝通目的即可。但是，問題在於如何讓學生在各種情境都能自然而然地主動使用這樣的溝通機制？不愿意佩帶圖卡的學生又該如何變通？這時候，與其他重要他人的協調溝通是很重要的。最好是能召集家長、分組教師等重要照顧者，解釋學生PECS使用狀況以及該如何進行訓練，并且在各個情境設置圖卡，提供學生使用的機會(一天至少20次)，如果只有治療師抽離或是導師在教室內訓練，效果也是有限的。

　　四、教師小小的心靈點滴

　　你用愛心影響他，他回饋的，也是溫暖與人性。

　　《陪你一起慢慢走?圓神出版社》

　　教師本人曾與其他特教班教師交流自閉癥PECS教學的經驗，其中一個國中特教班教師教導的學生為自閉癥中重度，透過著色圖卡圖案及拼圖等方式讓學生精熟練習，加上是全時制包班上課，但依然花了兩年的時間教會學生懂得使用圖卡主動溝通。一般學校已是如此，所以，在文山特校，教師更要付出極大的決心、耐心與期待，陪孩子一步一步地慢慢走。

　　求學過程中，我曾有位小兒麻痹的同學，每日陪伴她上下學、上下樓梯等等，有一次升旗時，同學反映每日從3樓教室走下來操場升旗再走回教室是極大的負擔，可否讓她在教室升旗，導師當場回應：「不行！現在在學校就想要別人同情你、包容你，以後出社會將更不能適應！」當下我很討厭導師，覺得她怎麼可以說這樣的話，但是經過多年後，也歷經特殊教育的洗禮，我時常想起這段事件，開始思考導師當時的作法究竟是對是錯？也反思特殊教育究竟是要教育社會大眾寬容愛心對待、或是教導學生面對嚴峻社會的考驗具備獨立自主的能力？我想起當初甫進文山時，張校長的耳提面命言猶在耳，大意是：我們的老師們都太有愛心了，家長都太保護了，但是社會是殘酷現實的，要讓我們的學生能學到東西，在學校就該確定他是就養或可就業，提早縮小方向訓練，讓他出社會之後可以獨立生活、自我照顧，或是可以在職場上充分適應、勝任，不希望看到學生在學?；诉@麼多時間，結果離校畢業後什麼都忘了、什麼都不會...共勉之！

　　Cheer up! SE Super Teachers！Go! Go! Fighting！

　　五、參考資料

　　中華民國智障者家長總會(2006)：陪你一起慢慢走。臺北，圓神出版社。

　　吳亭芳、孟令夫（2005）：相關專業服務團隊。載於林寶貴策劃主編：特殊教育理論與實務(559-590頁)。臺北，心理出版社。

　　柯秀芬、鍾玉美(2007)：專業團隊服務紀錄。臺北市立文山特殊教育學校96學年度第一學期專業人員到班服務周志─國中部三年一班。

　　黃瑞珍、田宛主(2005)：階段三─圖卡辨認。臺北市立教育大學溝通障礙碩士學位學程94學年第2學期多重障礙溝通訓練授課講義。尚未出版。

　　游宜珍(2006)：圖卡溝通交換系統的訓練與應用?；ㄉ徑逃髮W特殊教育中心96年度溝通障礙研習演講大綱。

　　Eric Schopler(2003)：自閉癥者家長實戰手冊-危機處理指南。楊宗仁、張雯婷、江家榮合譯。臺北，心理出版社。

　　(作者：臺北市文山特殊教育學校教師)