對孤獨癥患兒的心理干預

對孤獨癥患兒的心理干預

湖南醫科大學第二附屬醫院精神衛生研究所李思特 李雪榮
孤獨癥系一種發育障礙。多起病于三歲之前，其臨床表現主要有如下幾個方面： l、社會交往方面出現質的損害。2、言語及溝通方面出現質的損害。3、刻板、僵硬的興趣和行為活動模式。從現有的病因學研究來看，盡管采用了各種研究手段，結論迭出，但只有一點已達成了共識、即該癥不太可能受社會心理因素的影響，而是一種神經生物性疾病。雖然如此，在該癥的治療方面，藥物不能改變其基本病程，僅限于控制某些行為癥狀，如刻板或強迫性行為、多動或沖動性行為、攻擊或自傷性行為等。臨床實踐中主要應用的是心理干預技術。目前提倡的是綜合治療方法，即根據患兒的具體情況，有選擇性地采用各種心理干預技術，輔以藥物治療。本文僅對孤獨癥的心理干預作一概述。
1.心理干預的目的
心理干預的目的主要是提高患兒的各方面技能，促進其環境適應能力的改善。強調使患兒獲得相當的自理技能、社會技能及工作技能，從而提高其整體適應能力，過上相對正常的生活。在實際工作中，干預目的的確立與患兒的具體癥狀嚴重程度、家人的期望和家庭條件及治療者的條件等有關，急于求成或隨便放棄都是不利于患兒的。
2心理干預的策略
心理干預策略的重點并不是直接消除有關缺陷，而是著眼于通過發展患兒的有關潛能，使有缺陷方面的功能得以提高。例如，患兒的言語存在缺陷，可通過圖片、文字、符號等手段來加強其言語功能。首先著手的并不是言語本身，而是通過其他途徑來改善該項功能。孤獨癥患兒并不是每一種能力都差，有些能力是健全的，個別能力甚至是超群的。應該根據患兒的實際情況，充分發揮長處，彌補不足。相反如果只盯著短處，很有可能短處沒有什么改進、而長處也退步了。從孤獨癥的整體表現來說，干預的重點應是社交功能和言語功能，。但是，如果存在對自身安全有威脅的癥狀時，如自傷、不避危險等，這些癥狀要優先干預。
在實際操作過程中，對某些癥狀還應強調癥狀的心理分析，即找出該癥狀的原因聽在。例如、有人指出攻擊、自傷、刻板及其他的破壞性行為等，其實并非故意的破壞性行為，而是一種具有溝通性質的活動。從患兒的角度來說，至少具有五種可能的功能，即表明需要幫助或引起注意，逃避應激，獲得自己所需，拒絕外界事物或活動以及獲得刺激?；純旱恼J知功能和言語功能等方面受損，不能有效地控制環境，達不到上述目的，從而出現異常行為表現。如果這種分析正確的話，只要使患兒在這幾個方面得到滿足．即可減輕癥狀。行為的心理分析往往是困難的，相當一部分行為是找不出特定功能或受多種因素制約。目前這方面在進一步研究。有人提出了此類行為大概有四個方面的主要功能。即尋求注意，自我刺激，回避，表明求助：這一觀點還存在有爭議，尚待進一步研究。
3心理干預的具體方法
從整體來說，心理干預的具體方法主要有兩種。其一是特殊教育干預，其二為行為于預。
㈠．特殊教育干預方法：如日本的“日常生活療法”； Lovaas的“強化早期干預項目”等等、其主要方法即是特殊教育干預。這一方法的重點是要使患兒的社會交往技能、今后的工作技能及日常生活技能等正常生活的必須技能得以提高。所以，應該教育患兒認識環境，即教導患兒認識這個世界的模式、其中的意義及程序：指導患兒了解因果關系．如、讓患兒明白自己的行為會引起特定的后果；指導患兒溝通、讓患兒知道自己的表達會影響別人的行為。根據具體情況可采用不同的溝通方式，如軀體、文字、圖形，當然，包括言語、當開始發展溝通時，即要擴展溝通方式、為了今后能過相對正常的生活、要指導患兒學會各種技能，包括最基本的日常生活技能及如何尋求幫助、如何乘車等等，此法的重點是言語和溝通、其次是日常生活自理技能和職業技能。在采用特殊教育干預方法時，并不是隨心所欲地進行—些指導教育,目前提倡結構化教學(Structured Teaching)：所謂結構化教學就是根據患兒的具體情況，有目標、有組織、有系統地安排教學環境、教學材料和教學程序、該法將有助于患兒適應學習，使其更容易掌握所學的內容．從而提高效果。
(2)．行為干預方法：在孤獨癥的治療中，行為于預方法是最值得推崇的方法之一,早在七十年代就有研究表明，孤獨癥患兒能夠學會一些技能，如社會適應技能、認知技能、運動技能等等。本法強調的是患兒與環境之間的功能分析通過有效地控制環境操作因素，強化患兒的適應性行為，降低不適應性行為 例如，選擇恰當的強化物．在適應性行為(如社交行為)出現后給以獎勵、對某些嚴重的不適應行為(如自傷．破壞行為)．可給以—定的短期懲罰，牽涉倫理道德因素，對兒童來說．懲罰應酌情采用．以獎償為主。要有目的地采用各種行為療法進行社會技能訓練、職業技能訓練、生活技能訓練：在實施時要注意．患兒在一種環境下學會的技能，到另外的環境中并不能很好地得以發揮，這是患兒疾病本身的缺陷所致。所以，在治療設計中就要考慮這一因素．要鼓勵和安排患兒在不同環境中行為的轉化、也有人主張在不同的環境中可分別進行訓練。
1心理干預的原則
㈠早期進行 眾所周知，人類個體的生理發育和心理發育均具有階段性和連續性。當個體生理和心理成熟水平最適合某種特定的行為學習時，我們稱它為這一行為學習的關鍵時期。如果在關鍵時期進行特定行為的訓練干預，將得到事半功倍之效：相反，如果訓練干預遠遠地超過關鍵時期，最終只能是事倍功半。提倡心理干預的早期進行，不要錯過相應功能發育的關鍵時期。一般來說，語言訓練的特殊教育干預方法適宜于年齡較小的患兒，因達到一定年齡后，言語功能已基本定型。年齡較大的患兒、青少年及成人患者，則宜采用行為干預方法。年齡越小，可塑性越大，越早干預，效果越好。
（二）針對性 從發育的觀點出發，幼年時期的各項心理功能水平影響以后的發育速度和程度。因此，首先要對患兒進行全面評估，以了解其各方面的發育水平，如行為表現、生活自理能力、社交表現、認知能力等方面的情況，評價的重點是認知功能和言語功能及其它具體癥狀。此外，對患兒的家庭環境也要有一個充分的了解或具體的量表評定，如家人文化社會背景、人格特點、對患兒的看法和期望等。在掌握這些資料后，要對其進行有效的分析，明確患兒的總體水平，強項是什么，弱點是什么，有什么愛好。根據分析得來的資料，確立干預目標．包括遠期目標和近期目標：根據確立的目標，選擇相應的教學內容和干預手段。在實施過程中，要不段地加以驗證，作為調整干預方法的反饋信息。因每一個患兒的缺陷所在和與其家庭環境可能有所不同，所以，對某一個患兒有效的方法，對另外一個患兒可能并沒有多大用處。所以，具體干預方法因人而異實屬必要。
（三）逐步性 干預目標確定后．并不是立即直奔最終目標．而是有步驟地從一個個的分目標開始。也就是說，我們將準備干預的對象分成幾個步驟，然后按步就班地進行。一般來說，人們只注意患兒與同齡人的差距，在干預時要求患兒就象要求正常孩子那樣，其實這是不可能的，而且還可能起反作用，增加了患兒的不配合性。因為在超出自己能力范圍的要求下，必然出現焦慮、煩躁等負性情緒反應，這種急于求成的做法最終干擾了干預的進行。應完全依據心理發育評定和行為評定的結果制定個別訓練計劃，逐步進行。
(四)長期性 孤獨癥的心理干預效果不能立桿見影，它的顯效不是一朝一夕的事。從開始干預到出現明顯良好的療效是一個相對長的過程。提倡長期持續進行心理干預。心理干預的目的是改善社交障礙及溝通障礙等癥狀，長期封閉性住院必違治療初衷。較好的方式是住院一段時間后，回到家中由家人繼續治療，井仔細觀察患兒的表現。治療者在得到家人的反饋信息后，制定新的治療計劃．再讓患兒開始新一輪的治療和訓練。
（五）家人配合 除了治療者的努力外，如果家人，包括患兒的父母、兄弟積極配合井參與對患兒的治療，其療效最明顯。家人要盡量多給患兒提供社交機會，在適當的年齡多讓患兒單獨外出?！銇碇v，患兒的家人也會有一定的問題，如焦慮、抑郁等應激性表現。這些表現對于患兒來說有害無益。如果治療者能幫助家人消除這些不利因素，井指導和訓練家人對患兒采取有益的治療行為，將得到更為明顯的效果。同時也要讓家人理解，目前為止，孤獨癥的治療上并不存在靈丹妙藥，心理干預也如此，但相對而言，心理干預效果是理想的，至少是有幫助的。
（六）利用一切有利因素除了治療者、家人外，患兒的同伴、老師和社區工作人員對患兒的影響也不可勿視。不難理解，良好的影響對患兒的康復必有良好作用。在某些情況下甚至可作為一種特定的治療方法。例如．怎樣加入同伴隊伍、怎樣與同伴交談、怎樣參與同伴合作的活動是十分復雜的，直接訓練患兒這些內容困難重重，有人提出可通過對非孤獨癥同伴的系統訓練，使他們能更有效地與孤獨癥孩子交往與游戲，從而提高患兒的社交能力。老師，杜區工作人品的行為對患兒的有益影響更為明顯，不能放棄這些有利因素；目前在沒有理想的藥物治療孤獨癥的情況下，心理干預方法就更為重要。從孤獨癥這一慢性病程的預后來看，隨著年齡的增長．一小部分可好轉，一小部分惡化．大多數病情依舊，總的來說，約70％預后不佳，重者喪失各種能力，生活不能自理：從現有的研究來看，心理干預有一定療效。但是，心理干預是一門復雜的技術，受多種因素影響、為了更有效地發揮心理干預的作用，有必要對該項技術進行深刻的探討和全面的掌握。