談自閉兒之能力衡鑒一

2004/8/23 21:46:03 來源:中國孤獨癥支援網 作者:佚名 字體：大 中 小 發表評論　打印此文

「衡鑒」一詞含有矯治和評估的雙重意味，唯有對孩子各項發展層面之能力詳加評估，掌握其學習特征后，才能發現問題癥結所在，并謀求適當矯治策略介入學習過程，將其能力偏差導正至正常的發展，以收針砭之效。今天我擬從認知發展、溝通表達及人際互動三層面，就教于各位家長，與大家談談自閉兒的能力衡鑒。
一、認知發展
在工作上，我習慣采「訊息處理模式」觀點來評估孩子的認知能力?！赣嵪⑻幚砟Ｊ健箤⑷说膶W習過程看成是計算機一樣，經過「資料輸入→偵測→登錄→轉換→結果輸出」的過程，由于設計原理不同，有些計算機擅長處理文字型資料，有些專為讀取圖像型數據設計，有些甚至可以接受聲音資料的輸入，處理模式和輸出結果間自然也會產生很大的差別。
1. 知覺特征──自閉癥兒童在偵測、登錄外界刺激的過程中，與一般孩童最大的差異，在于其知覺方式（特別指聽覺和視覺系統）過猶不及的現象，導致認知上的缺損，而形成一些偏離常態、自閉的學習特征。自臨床經驗歸納，我認為可以粗淺地區分為聽偏型和視偏型兩類孩子。
聽偏型的孩子，在訊息處理過程中可能較依賴聽覺系統，因此對聽覺刺激較敏感，會花費更多的注意力，并且不自覺地忽略視覺刺激或無法有效地處理，導致視而不見的學習偏差。視偏型的孩子，則可能多依賴視覺系統來處理外界刺激，所以對具體的視覺訊息會更注意，而對于轉瞬間即逝、沒有形體的聽覺刺激，可能較難與他人形成交集，因此顯得充耳不聞。
不管是任一方面過猶不及的學習偏倚，若未接受適宜的矯治，都將造成自閉癥孩子我行我素行為持續的原因。若能事先對孩子的視、聽覺系統詳細評估，掌握其訊息處理的特質及認知上的缺損，將有助于我們了解其學習困難所在，并在訓練上謀求補救措施。因此，矯治的原則便是：促進正常的發展，以其所長彌補不足。
以模仿動作為例，聽偏型的孩子在學習過程中往往過度依賴教學者的聽覺提示，一旦聽覺提示褪去、在全然依靠視覺提示的條件下，如果他沒有適時地改變注意力策略或無法有效地處理視覺刺激，就可能產生「心沒有在」視而不見的情形；視偏型的孩子在全然依靠聽覺提示的條件下，則可能因為不了解教學者的指示或根本對聲音無動于衷，而表現得心不在焉。在補救措施方面，我們便可以運用對孩子的知覺特征的了解，在學習過程中操弄視、聽覺的提示，加強不足部份的訓練，以優點來彌補缺陷。
例如，對于視覺理解力較佳的孩子，以食物、動作、圖片等他熟悉的媒介引導學習的較快，也較容易進入狀況，但是為了避免在只有聽覺提示的條件下充耳不聞的學習偏差，同時也要配合其能力水準，漸進引入聽覺提示，提升其不足的能力，才能導正知覺系統間過猶不及的情形。而對于聽覺理解能力好、眼睛不看人的孩子，則要慢慢減少聲音的提示，訓練他們注意圖片、手勢、文字等視覺上的協助，簡而言之，矯治的目標及協助孩子以正確的方式來聽、看，促進視、聽的正常的發展。
2.順序概念──指孩子對活動順序或連續動作串連的方式。有孩子會運用整體的策略去組織、連貫相關的細節，例如：去過一次麥當勞后，他很快就能對快餐店的用餐流程～排隊→點餐→找座位→收拾餐盤‥‥‥等連續動作形成一個類似腳本的整體印象，下次到相似的地方用餐時，這個腳本就可以協助他快點進入狀況。而有些孩子在認知上卻有因難形成這種有效率的腳本，他們對于活動或動作間的串連上是要經由一對一的制約歷程建立，例如許多孩子在適應環境之初經常分不清活動的開始和結束，他認定從前門進來是上課，從后門出去是回家，哪一天改變進門的順序，也許他就要感到混淆了；或有些孩子認定到幼兒園上課就是要帶水壺，如果拒絕他或以別種飲料代替，他就認為不是去上學。而此種按部就班連串事情的自動化能力，會直接影響他們日后適應上自我安排和計畫生活的能力。即使是那些能夠從整體策略對步聚順序加以把握的孩子，往往也容易因為自閉癥單一化的特質使其認定的順序關連成為一組固定不變的制約關系，變成一套僵化的腳本，導致細節上稍微更動，往往牽一發而動全身，花費太多能量在維持原來的腳本，卻不懂得作局部的調整，是他們在適應上常常因為動作串連因難導致混亂的原因。
3.抽象概念──學齡前兒童的抽象概念能力，簡單地說就是運用心理圖像（mental image）去重現不在當下事物的能力，包括使用圖片動作、繪畫、語言或文字等媒介來表達具體事物的能力，可說是人類智能發展最重要的轉折點。如依照訓練進階安排，可以粗略地區分為以下幾個層次：（1）實物與實物分類，知道一樣的東西放在一起。（２）圖片與實物配對，了解圖片中的物品可以代表實際的東西。（３）可以根據物品指定的特征（如：顏色、形狀或大小等）單獨進行歸類。（４）聽辨練習，聽從指示自二或三種物品中選出正確的項目，能夠理解聲音之所指的語意關連。（５）物品與物品用途配對。（６）依據交通工具、水果、動物等抽象概念對不同的物品歸類。  
二、溝通表達 　　1.接受性語言──即孩子的語言理解能力。想想在日常生活中，一些聽從吩咐做事、取物或叫名字的情境，孩子是否皆能立刻反應？亦選擇性地只注意某一類刺激？例如，有些孩子你喚他來洗澡、吃飯時，他能很快配合，但是吩咐他作一些不感興趣的事，就我行我素，需要大人在旁邊三催四請，甚至大聲吼叫了，才好不容易抬頭瞥你一下。如果孩子這類我行我素的特質難見改善，表示其被約束的能力仍待加強，需要再回到以條件交換原則建立學習習慣的階段，提醒他注意他人的意圖，以期培養人際交往中的相互注意能力。另外，教學者也要經常確認孩子是否真地聽懂我們的吩咐，抑只是憑借情境中的線索猜測？例如，在客廳中，孩子知道聽從指示將電視機打開，偶爾他在有電視的房間（如：臥房或廚房）時，不妨試試再叫他去打開電視機，確定他是不是真地理解這句話的意思。 2.非語言溝通──包括使用手勢、文字、圖片等媒介來溝通的能力，前提是孩子必須先具備基本的溝通意圖。 3.表達性語言──依照矯治訓練進階，大致可分為下面幾個的步驟：(1)模仿動作。在學習過程中孩子對視、聽提示的反應，應詳加分析，掌握學習特征后，再根據避免過猶不及的原則對癥下藥。即使已經會仿說的孩子，仍要回到這個階段出發，因為他們很多是依賴聽覺的暗示在做動作，對于教學者的動作其實視而不見，表示在溝通情境中與對方形成相互一致的注意力的基礎不夠。所以模仿動作不僅在訓練孩子聽、看，同時也是在培養日后人際關系中與他人「跟」的能力，是建立學習習慣適應團體生活的起步，或說是基本的工具。(2)聽從指示取物或做事。孩子本身或許缺乏積極的溝通意圖，但是至少在被動配合的情況下，要能學習注意對方的意圖，慢慢地將我行我素的行為拉到與人關連的事項上。(3)模仿發音。了解以聲音溝通的意義，并配合認知上的進展，逐漸能夠掌握聲音與聲音之所指之間的語意關連。(4)模仿說。模仿只是透導孩子使用語言表達的權宜策略，而非語言訓練的唯一方法，更重要的是基本上孩子先要有想表達什么的缺求，如果缺乏溝通的動機，說出的話語不過是鸚鵡般依樣畫葫蘆，而不具有溝通的功用。語言的功能不僅于表達的需要、只在有需求時才使用語言來尋求協助，尚包括引起注意、拒絕、回答問話、陳述經驗、發問、分享……等，人生本來就是多采多姿、充滿各式各樣的際遇，這些豐富的生活內涵斷不是在模仿對答的學習情境中就可以學會的，臨場經驗和語言發展研究也一再地告訴我們自閉癥孩子自發性表達的語言中，模仿來的語言很少能夠持續留住，大部份后來都消褪了，反而是那些源自切身經驗、經由自己重組衍生而來的語言，或許瑣碎、簡單，出乎教學者預料也最切合語意的脈絡。是以，孩子的溝通功能在語言尚未出現之前，就應在從小的人際互動中積極去培養，因為它牽涉到溝通動機，是決定未來能否發展出自發性語言的關鍵因素，而不是等語言出現后再去延伸溝通的功用。這也就是自閉兒的語言訓練如此強調前語言溝通架構(prelinguistic communicative)重要性的原因。
三、人際關系 　　1.親子互動──有些理論認為自閉癥孩子不理人是先天的缺陷(social deficit)，我個人傾向認為人際關系上障礙可能是來自認知缺損的影響。從臨床經驗中常?？梢园l現如果照顧者主動促進相互呼應的、愉悅的親子互動，原本無動于衷的孩子慢慢地也可能和母親發展出正向的依附關系。在社會性增強或活潑快樂的氣氛下，眼神接觸漸有反應。不良的親子關系，不但會造成孩子的情緒問題，而且容易使孩子接受新事物時缺乏自信，而壓抑自發性。許多學習停滯不前的原因，均來自不當的教養態度，不是家長的管教方式不一致，就是教法太嚴格、標準過高，忽略孩子的心理需求，而造成情緒問題和行為問題，只要適時地疏通親子關系，許多阻礙往往迎刃而解。 2.人際互動──自閉癥孩子的互動特質主要是單向的，無法站在別人的立場，去考量他人的處境和揣摩他人的心意，并且對于各種活動情境和玩法都有他自己的特殊界定，無法了解別人的情緒感受，也很難根據對方的反應來調整自己的行為。 在評估自閉癥兒童的人際互動能力時，我個人習慣從社會互動和認知發展兩個角度同時來分析孩子的游玩行為。在社會互動方面，依據孩子的互動方式可分為：(1)無所事事。只看別人玩，但不是十分專注，那一邊活動吸引他，他就跑過去看一下。(2)旁觀者。專注地看別人玩，自己并不參與。(3)單獨玩。(4)平行玩。彼此空間上的距離很靠近，但兩人之間沒有溝通，也沒有關聯，各人玩各人的。(5)聯合玩。兩個人或交換或模仿對方。雖然不見得有感興趣，看見別人玩什么，也會想去學別人，像個跟屁蟲似的。(6)合作玩。與別人合作以達到共同目標，在團體中懂得輪流、分享和交換的概念。在認知發展方面，根據其玩法的認知特質則分為：(1)自我刺激的玩法。玩自己的手指、啃咬積木或搖晃身體‥‥等。(2)功能性玩法。反復地操弄玩具，有時加入一些偶然發現的玩法，使操作變得復雜些。(3)建構性玩法。如玩積木、粘土以建造出物品來。(4)戲劇性玩法。使用一些符號代替實物與動作，玩裝扮的游戲。(5)有規則的游戲。
在此架構下，我們可以觀察孩子的游玩行為，分析其在社會互動和認知發展上的關聯，進而提出最適當的治療方案。例如，一個終日沉溺于自我刺激玩法的子，在社會互動方面便可輕易地預測他必定是處于無所事事或旁觀者的層次，若要協助其提升至單獨玩、或平行玩的互動層次，矯治策略首先要改善其玩法的「質」，減少自我刺激行為，誘導其對玩具產生興趣，并加強操作能力，唯有自發性獲得發展后，才能隨之帶動互動層次的提升。又例如，一個在社會互動方面到達聯合玩的互動層次的自閉癥孩子，雖然在認知發展方面他并不怎么熟悉想象、裝扮的玩法，但是經由聯合玩法的互動過程，反而有助于刺激他模仿和別人玩一樣的游戲，提升其游玩的認知內涵。所以即使在探討孩子的人際問題，我們也可以發現和其它發展層面的問題其實是緊密不可分的。
問題討論：
問：孩子出現自傷行為，如打頭，要如何處理？
首先找出孩子發生自傷行為的原因，自傷行為不只打頭，還有咬自己的手、撞頭（墻）等表現方式，有的孩子生氣時會推人、摔東西泄憤，不論何種行為叔生都要找出原因。
1.是為了引起大人的注意力。有些孩子打頭后，已習慣大人會去關心阻止，因此產生習慣性的預期，當大人注意時就打得更強烈。對于這種原因的自傷行為要去忽略，當他找不到觀眾時，自傷行為就會自動減少。
2.是為了表達他生氣憤怒。處理方式首先要緩和舒解他的情緒，讓他平靜下來，再去探討孩子生氣憤怒的原因，如果是我們不了解孩子表達的意思，導致溝通挫折，要用具體的方式協助孩子將意思表達出來，并表示我們愿意與他溝通的誠意。此外，回頭省視彼此的親子關系是不是出了什么問題，家長是否處理不當，或者孩子出現不良行為時才去注意孩子，造成孩子不采取好的方式來與家長溝通，而以不適當的行為來騙取你的心。 3.為了中止他人對其行為的約束。通常這種自傷行為是一種表態，面對這種原因的自傷行為時，要態度保持堅定一致，要求孩子學習接受約束，完成指定的要求，如果要求太高，應適時地降低標準，但態度保持不變，而不處理他的自傷行為，讓孩子了解他的自傷行為并不能中止或解除對其的要求。 4.家長對孩子的要求過高，造成孩子的壓力，這時家長應檢討自己對孩子的要求是否適當，孩子的能力是否足夠能達到要求，所以要了解孩子目前的能力，以做出合適的要求。
問：要孩子學的東西他不學，有興趣 的東西卻一直學，無法制止，要怎么辦？
孩子對某些事物非常有興趣，能主動去學習是一件好事，但過度沉迷以致阻礙其它方面的學習時，可能就易流于固定行為。家長需適時的介入，以其它次要感興趣的活動轉移其興趣，或交替安排，協助其接受約束，并幫助提升其玩法（由單一化玩法到復雜化）。介入的目的是要避免孩子過度沉迷的行為流于固定行為，并協助幫助孩子學習其它事物，培養孩子學習接受約束，不要有固定性行為，擴展學習經驗。
問：要求孩子學習時，用和善的態度孩子不理不睬，只是拿棍子處罰就很聽話，對于處罰和和善方式要如何取舍？
本人并不贊成用處罰方式要求孩子聽話，因為在惡劣情緒下的學習效果并不久見，且學習結果會和情緒線索形成連結效應，導致很多行為在處罰時才會，只有把情緒帶到惡劣不堪時他才肯配合，所以并不符合自發性的教學原則，在處罰情境下的學習效果也很難概化至一般的生活情境。教養的目的是為了協助孩子日后能自動的學習，所以以循循善誘方式鼓勵學習的動機才是努力的方向。