兒童感覺統合能力發展評定量表

姓名: 性別: 出生日期: 測試日期: 編號:
親愛的家長同志:兒童的學習能力發展,與大腦和身體運動神經系統的發展有關,要提高學習成績與效率,必需先了解兒童的腦及生理的發展,為此我們設計了下面問卷,請家長根據兒童最近半年的表現認真填寫.填寫方法:根據兒童的情況在"從不【5】","很少【4】","有時候【3】","常?！?】","總是如此【1】"畫圈.題中所說的情況只要有一項符合就算.
兒童主要的問題或困難:
(一),
從不
很少
有時
常常
總是
特別愛玩會旋轉的凳椅或游樂設施,而不會暈
5
4
3
2
1
喜歡旋轉或繞圈子跑,而不暈不累
5
4
3
2
1
雖看到了仍然碰撞桌椅,旁人,柱子,門墻
5
4
3
2
1
行動,吃飯,敲鼓,畫畫時雙手協調不良,常常忘了另一邊
5
4
3
2
1
手腳笨拙,容易跌倒,拉他時仍顯得笨重
5
4
3
2
1
俯臥地板和床上,頭,頸,胸無法抬高
5
4
3
2
1
爬上爬下,跑進跑出,不聽勸阻
5
4
3
2
1
不安地亂動,東摸西扯,不聽勸阻,處罰無效
5
4
3
2
1
喜歡惹人,搗蛋,惡作劇
5
4
3
2
1
經常自言自語,重復別人的話,并且喜歡背誦廣告語言
5
4
3
2
1
表面左撇子,其實左右手都用,而且無固定使用哪只手
5
4
3
2
1
分不清左右方向,鞋子衣服常常穿反
5
4
3
2
1
對陌生地方的電梯或樓梯,不敢坐或動作緩慢
5
4
3
2
1
組織力不佳,經常弄亂東西,不喜歡整理自己的環境
5
4
3
2
1
(二),
對親人特別暴躁,強詞奪理,到陌生環境則害怕
5
4
3
2
1
害怕到新場合,常常不久便要求離開
5
4
3
2
1
偏食,挑食,不吃青菜或軟皮
5
4
3
2
1
害羞,不安,喜歡孤獨,不愛和別人玩
5
4
3
2
1
容易粘媽媽或固定某個人,不喜歡陌生環境喜歡被摟抱
5
4
3
2
1
看電視或聽故事,容易大受感動,大叫或大笑,害怕恐怖鏡頭
5
4
3
2
1
嚴重怕黑,不喜歡在空屋,到處要人陪
5
4
3
2
1
早上懶床,晚上睡不著,上學前常拒絕到學校,放學后又不想回家
5
4
3
2
1
容易生小病,并生病后不想上學,常常沒有原因拒絕上學
5
4
3
2
1
常吸吮手指或咬指甲,不喜歡別人幫忙剪指甲
5
4
3
2
1
換床睡不著,不能換被或睡衣,出外常擔心睡眠問題
5
4
3
2
1
獨占性強,別人碰他的東西,常會無緣無故發脾氣
5
4
3
2
1
不喜歡和別人談天,不喜歡和別人玩碰觸游戲,視洗臉和洗澡為痛苦
5
4
3
2
1
過分保護自己的東西,尤其討厭別人由后面接近他
5
4
3
2
1
從不
很少
有時
常常
總是
怕玩沙土,水,有潔癖傾向
5
4
3
2
1
不喜歡直接視覺接觸,常必須用手來表達其需要
5
4
3
2
1
對危險和疼痛反應遲鈍或反應過于激烈
5
4
3
2
1
聽而不見,過分安靜,表情冷漠又無故嬉笑
5
4
3
2
1
過度安靜或堅持奇怪玩法
5
4
3
2
1
喜歡咬人,并且常咬固定的友伴,并無故碰壞東西
5
4
3
2
1
內向,軟弱,愛哭又常會觸摸生殖器官
5
4
3
2
1
(三),
穿脫衣褲,紐扣,拉鏈,系鞋帶動作緩慢,笨拙
5
4
3
2
1
頑固,偏執,不合群,孤僻
5
4
3
2
1
吃飯時常掉飯粒,口水控制不住
5
4
3
2
1
語言不清,發音不佳,語言能力發展緩慢
5
4
3
2
1

懶惰,行動慢,作事沒有效率
5
4
3
2
1
不喜歡翻跟斗,打滾,爬高
5
4
3
2
1
上幼兒園,仍不會洗手,擦臉,剪紙及自己擦屁股
5
4
3
2
1
上幼兒園(大,中班)仍無法用筷子,不會拿筆,攀高或蕩秋千
5
4
3
2
1
對小傷特別敏感,依賴他人過度照料
5
4
3
2
1
不善于玩積木,組合東西,排隊,投球
5
4
3
2
1
怕爬高,拒走平衡木
5
4
3
2
1
到新的陌生環境很容易迷失方向
5
4
3
2
1
(四)
看來有正常智慧,但學習閱讀或做算數特別困難
5
4
3
2
1
閱讀常跳字,抄寫常漏行,寫字筆劃常顛倒
5
4
3
2
1
不專心,坐不住,上課常左右看
5
4
3
2
1
用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好,寫字慢而常超出格子外
5
4
3
2
1
看書容易眼酸,特別害怕數學
5
4
3
2
1
認字能力雖好,卻不知其意義,而且無法組成較常的語句
5
4
3
2
1
混淆背景中的特殊圓形,不易看出或認出
5
4
3
2
1
對老師的要求及作業無法有效完成,常有嚴重挫折
5
4
3
2
1
(五),
對使用工具能力差,對勞作或家事均做不好
5
4
3
2
1
自己的桌子或周圍無法保持干凈,收拾上很困難
5
4
3
2
1
對事情的反應過強,無法控制情緒,容易消極
5
4
3
2
1
評定結果:
原始分
標準分
前庭失衡

觸覺過分防御

本體感失調

學習能力發展不足

大年齡的特殊問題

感覺統合綜合評定:
屬感覺統合
度失調