自閉癥的成因

在1943年肯納醫生所發表的文章及其本人都認為自閉癥是先天決定的發展性障礙, 主要影響兒童的社會和情緒能力. 但是當時精神醫學界心理分析的觀點, 認為許多精神疾病是不良的家庭功能互動和家長教養方式所導至. 受到這種觀念的影響, 1954年肯納醫生在文章中也提到不可忽略家長的情感冷漠 (emotional refrigeration) 對病患早期人格發展的影響. 1967年Bettleheim 采取了此種觀點, 認為家長的情感冷漠, 尤其是母親, 是自閉癥的主要成因. 在60和70年代, 許多學者也批評家長冷漠, 疏離, 強迫的人格特質, 因此多年來許多家長背負了是造成兒童自閉癥的主要因素. 在自閉癥的治療方面, 心理治療 (psychyotherapy) 就強調同時注重家長的病理和兒童的困惱方面的治療 (Howlin, 1998; Olley, 1992). 此外, 包括肯納醫生本人和其它人士認為自閉癥是一種早發型的精神分裂癥, 但是兩者間在許多特征方面可以區別. Rutter (1985, 引自Howlin, 1998) 將兩者間的主要差異歸納如下表。
自閉癥和精神分裂癥的主要差異

注一: 一般言約4-5/10,000
1964年 Dr. Rimland 根據教養他自閉癥兒子的經驗, 寫了一本書 "早期幼兒自閉癥:其癥候和對行為神經理論的意義" (Early infantile autism: The syndrome and its implications for a neural theory of behavior). Dr. Rimland 認為沒有證據顯示自閉癥的心因性成因, 因而開起了自閉癥生化方面的研究 (Olley, 1992).
基本上, 自閉癥的診斷是根據外顯行為特質, 就像智能障礙一樣, 它是一個多種因素所導至的問題, 而非單一病因. 目前無法明確的指出其成因, 但是除了心因性的理論被排除外, 大多數研究者和學者都認為自閉癥是生理因素所導至, 自閉癥相關病因的研究包括:
一、遺傳的研究
自閉癥和遺傳因素間可能的關聯最早出現在1960和1970年代間對自閉癥手足的研究, 雖然自閉癥手足中有自閉癥的出現率約為2%-3%, 比率雖然不高, 但卻是一般人手足中出現自閉癥的50-100倍 (Howlin, 1998), 而Jorde 等人 (1991, 引自Howlin, 1998)在美國猶他州所做的研究結果更指出, 如果自閉癥兒童是男孩, 則再出現自閉癥的危險率是3.7%; 若是女孩則再出現的危險率是7%. 此外, 研究顯示自閉癥手足中約有6% 符合一種自閉癥系列障礙; 12.4% 的自閉癥手足具有兩種自閉癥主要障礙問題 (相互社交, 溝通, 行為); 20.4%具有一種主要障礙問題 (Bolton et al. 1994, 引自 Howlin, 1998).
基因遺傳的研究, 除了上述家族研究外, 同卵雙胞胎和異卵雙胞胎的研究更受到重視. 許多同卵雙胞胎和異卵雙胞胎的研究結果顯示同卵雙胞胎同時有自閉癥的比率遠高過異卵雙胞胎的比率, 研究結果顯示同卵雙胞胎同時有自閉癥的比率從36%到96.7%, 相關研究如下表(Howlin, 1998; Pauls, 1987):
同卵雙胞胎和異卵雙胞胎同時出現自閉癥的比率

許多研究者認為自閉癥不應該被視為一種疾病, 而是一種癥候群 (syndrome), 因為許多的病源因素會導至自閉癥臨床診斷上的特征. Gillberg (1992, 引自 Howlin, 1998) 認為37% 的自閉癥患者伴隨有一種醫學狀況, 而Rutter 等人 (1994) 則認為只有約10%的自閉癥患者伴隨有一種醫學狀況, 但是在極重度智能障礙的自閉癥和非典型自閉癥患者會有較高的比率. 但是由于這些狀況的復雜性和多樣性, 因此目前無法提出一個簡單的答案和結論. 下面列出和自閉癥可能出現的醫學狀況如下:
　　安琪曼癥（Angelman syndrome）
　　腎上腺腦白質癥（Adrenoleukodystrophy）
　　德國麻疹 (Congenital Rubella):
濾過性病毒感染的兒童中, 原被診斷為自閉癥和有部份癥狀的兒童后來有些變為正常, 有的改善, 有的變得更差.
　　Cornelia de Lange syndrome: 染色體異常, 嚴重成長遲緩和智障, 特別的臉部特征.
　　巨細胞病毒 (Cytomegalovirus)
　　乳糜癥（Celiac disease）
　　Ceroid lipofuscinosis
　　唐氏癥 (Down's syndrome): 可能和血清素/五羥色胺 (serotonin)的新陳代謝有關
　　裘馨式肌萎癥（Duchenne musculardystrophy）
　　胎兒酒精癥候群 (Fetal alcohol syndrome)
　　脆弱X 染色體異常 (Fragile X syndrome):
早期的研究曾指出高達60% 患者符合自閉癥的標準, 后來使用DSM-III 的標準時降到16%, 目前在更嚴格的標準下, 估計只有2.5%符合自閉癥的診斷 (Bailey, Bolton, Butler, Le Couteur, Murphy, Scott, Webb, & Rutter, 1993).
　　高登哈氏癥（Goldenhar syndrome）
　　皰疹性腦炎（Herpes encephalitis）
　　組織胺酸血癥（Histidinemia）
　　水腦（Hydrocephaly）
　　Hypomelanosis of Ito:
染色體異常, 皮膚和骨骼不正常, 癲癇, 學習困難. 神經外胚層障礙 (如神經纖維瘤癥和節結硬化癥).
　　嬰兒痙攣
　　Joubert syndrome: 自體隱性遺傳, 不正常的動作發展和智能障礙.
　　鉛攝入（lead ingestion）
　　利伯氏先天性黑蒙癥（Leber’s congential amaurosis）
　　Lujan-Fryns syndrome: 性聯染色體異常相關的障礙, 生理和聲音的異常, 過動.
　　腦膜炎（Meningitis）
　　小腦癥（Microcephaly）
　　牟比士癥（Moebius syndrome）: 神經障礙伴隨先天性雙側麻庳.
　　神經纖維瘤癥 (Neurofibromatosis)
　　苯酮尿癥 (Phenylketonuria, PKU)
　　尿代謝異常障礙（Purine metabolism disorder）
　　Sotos syndrome: 水腦, 發展遲緩.
　　顳葉腫瘤（temporal lobe tumors）
　　土瑞氏癥 (Gilles de al Tourette syndrome): 神經障礙伴隨不自主的動作.
　　弓蟲?。╰oxoplasmosis）
　　結節硬化癥 (Tuberous sclerosis):
Gillberg 等人 (1990, 引自Silver, 1997) 的研究 (32位患者) 結果顯示61%的患者有自閉癥.
　　威廉氏癥 (Williams' syndrome):
彈性蛋白基因缺陷, 明顯的臉部特征, 智能障礙, 視動協調困難, 喜好社交.
除了脆弱染色體異常外, 約有5% 的自閉癥有染色體異常的現象 (Howlin, 1998), 約有1%-4%符合自閉癥者中有第十五對染色體的異?，F象; 另外和五羥色胺代謝相關的第四, 七, 和十六對染色體也被發現 (Cook, Leventhal,& Ledbetter, 1998). 但是目前尚無法明確知道其中的機轉, 并且研究者大多認為自閉癥是多基因的遺傳模式.
二 .器質功能異常
腦結構, 神經, 生化方面的研究結果往往因樣本數目小, 結果沖突或不一致而無法獲得結論, 相關研究的結果顯示如下:
(1)腦結構及功能方面
　　自閉癥患者腦波異常的出現率從10%-83%, 遠較常人為高
　　有些患者有腦結構異常的現象, 頭圍較常人為大, 腦皮質增加, 除了額葉外, 顳業, 頂葉和枕業都有顯著變大現象, 此現象通常在幼兒和兒童中期出現。
　　額葉功能異常導至執行功能障礙
　　前庭系統和腦干間的聯結功能問題 (Ornitz, 1983)
　　43% 的自閉癥有頂葉的異?，F象, 腦皮質容量損失 (Courchesne et al., 1993)
　　基底節的功能異常, 影響情緒和社會行為
(2)生化/免疫方面
血中五水平較高
自閉癥者甲性干擾素 (alpha interferon) 的水平較一般人高 (Stubbs, 1995). 甲性干擾素的功能包括細胞的生長, 活化和增殖, 因此, 在胚胎或胎兒期, 甲性干擾素合成的干擾可能導至畸形. 而間接的證據也指出甲性干擾素和自閉癥某些特征間的可能關系: (1) 自閉癥兒童常有較高的痛閾值 (threshold), 甲性干擾素的止痛效果是嗎啡的八千倍; 甲性干擾素會刺激B 腦內啡受體 (beta endorphin), 而自閉癥者腦脊髓液中B 腦內啡較常人為高; (2) 自閉癥兒童血清中抗細胞核抗體有增加的現象可能和其過敏有關。
三、其它病因
生產創傷、隱形病毒（stealth virus）、或MMR疫苗等都有人提過。