自閉癥患者相互注意協調能力的發展-回顧與前瞻三

二、新近不同的研究發現
最近也有一些新的資料并不完全支持自閉癥患者相互注意協調能力缺陷的假說。首先，Mundy，Sigman和Kasari（1994）選取兩組平均生理、心理年齡不同的自閉癥兒童為對象，一組平均生理年齡為47.6個月，心理年齡為30.8個月，另一組平均生理年齡為38.4個月，心理年齡為16.8個月，前者個別的心理年齡皆高于19個月，后者的個別心理年齡則皆低于19個月，他們將社會互動、要求及相互注意協調等三項能力區分為高/低兩個層次，則發現發展年齡在19個月以下的自閉癥患者，除了在低層次的相互注意協調能力比另兩組顯著較低，同時在高層次的社會互動、要求能力上也顯著低于正常組；而發展年齡在19個月以上的自閉癥患者，卻只有高層次的相互注意協調能力才低于配對組。這項數據意味著自閉癥相互注意協調能力缺陷的觀點基本上沒有大問題，但是對能力好的自閉癥患者而言，他們的問題是出在高層次的相互注意協調能力的指示和展示的能力上，對能力差的自閉癥患者，他們除了在低層次的相互注意協調能力（如眼光交替）出了問題。也在要求能力、社會互動能力的發展上有障礙。Sigman & Ruskin（1999）以大樣本，縱貫研究的方法，強調若采取他們一貫實施的ESCS為測量工具，則發現在長期追蹤的九年后，自閉癥患者在主、被動相互注意協調能力的發展仍落后于相配對的唐氏癥患者，要求的能力只有在主動的部份稍有落后，在被動的部份則并未顯現差異，同時，社會互動的能力，自閉癥患者的表現也顯著低于唐氏癥患者，這些發現，使得單純以相互注意協調能力缺陷的非語言溝通能力，來獨特的指稱自閉癥的心理病理缺陷，遭到了挑戰。
Phillips, Gomez, Baron-Cohen, Laa和Rivi’ere（1995）采取Go’mez實施于大猩猩的Muni Test作業，它是一種非語言的溝通表達作業，在一密閉的空間，門外有受試很想得到的物品，但是門栓太高了，實驗者在受試身邊，而一張椅子也在一旁，這時實驗的目的就是觀察受試者會如何使用身邊的實驗者或道具。因此這種作業涉及非語言溝通要求的能力。修正自Go’mez的實驗方法，這項實驗是選取兒童會有興趣的玩具，把它架高后，再觀察兒童會如何使用身旁的椅子或大人。這項實驗選取平均年齡在54.1個月，非語言發展年齡為39.5個月的自閉癥幼兒，結果發現：大部份的自閉癥幼兒都直接拿   起 身邊的椅子自行解決問題（稱為  以物為中心的策略（object-centered strategy）），即使走到實驗者身邊尋求協助，亦只拉著實驗者的手趨向玩具方向，把實驗者當作行動者（person- agent）；少有人會邊拉著實驗者邊以眼光來回注視于玩具與實驗者之間，把實驗者當作主體者（person-subject）。這項發現也挑戰自閉癥患者的相互注意協調能力缺陷的觀點。此外，Dilavore與Lord（1995）的縱貫研究也發現，若以PL-ADOS當作測量工具，發現2歲自閉癥患者單純的要求行為沒有問題，但是較復雜的要求行為則明顯落后于配對組；而有關相互注意協調行為上，主動引發的手勢的障礙，持續的出現在2、3、5歲的自閉癥幼兒身上，但被動的反應則只有2、3歲的自閉癥幼兒出現障礙。Hellreigel等（1995）同樣采取PL-ADOS的數據也顯示（取自Charman, 1998），心理年齡18個月的2歲的自閉癥幼兒，相對于控制組的幼兒，她們不僅在伴隨出聲的看（looking while vocalizing）的協調能力有缺陷，即便是相當基本的眼光注視或看的能力，也顯得有些困難。此外，國內學者宋維村（民85）以自然觀察法也發現，當自閉癥兒童的平均生理年齡60.7個月，平均心理年齡46.4個月時，他們與相配對的發展遲緩兒童，在主動的相互注意協調能力的表現上，除了手指指示外，眼光交替與展示的表現已經沒有明顯差別，而在被動的相互注意協調能力，亦未發現明顯的差別。
自閉癥相互注意協調能力缺陷假說的后續研究方向
我們已回顧自閉癥相互注意協調能力缺陷假說的相關證據和挑戰，這項挑戰并非否定自閉癥相互注意協調能力缺陷假說，而是要繼續厘清此單一缺陷假說的不足之處，后續的研究我們認為可進一步探索下列議題：
一、自閉癥患者相互助協調能力的本質性探討
過去Tomasello（1995）曾以意圖的行動者來指稱相互注意協調能力的社會認知基礎，那意圖能力的行動者所涵括的心理能力是什么？近來幾篇以正常嬰幼兒為對象，測量行動意圖能力（action-based intention）的實驗派典（Ballagmba & Tomasello,1999, Carpenter, Akhtas, & Tomasello, 1998；Meltzoff,1995）已經相繼被引用到自閉癥幼兒研究的探討中，不過初步的資料卻令人十分詫異，因為新近的研究都一致指出自閉癥幼兒在了解他人行動意圖的能力并未明顯落后配對組兒童（Aldridge, Stone, Sweeney, & Bower, 2000；Carpenter, Pennington, & Rogers, submitted；Chiang & Soong, 2001）。這是否意味目前測量意圖能力的作業不精確，抑或早期行動意圖能力的構念有不同成分（Charman & Hwang, 2001；Chiang & Soong, 2001）。后續的研究，必須厘清這些問題才容易有較客觀的論點。
二、自閉癥患者在非語言溝通能力的縱貫研究
正如前述，不同的研究者以不同生理、心理年齡層的自閉癥患者為對象，橫斷研究的結論并不一致，似乎年齡比較小的自閉癥兒童（生理年齡約在四歲前，心理年齡約在二歲前），其多類非語言溝通能力皆有困難，但當他們的生理，心理年齡逐漸增加時，則非語言溝通障礙的類型就會改變，而相互注意協調能力的獨特缺陷就會彰顯出來，但當年齡更大時，這個現象是否持續維持？如何改變？目前雖有Sigman與Ruskin（1999）的研究數據，由于他們的數據并非逐年的縱貫資料，因此，目前尚難下定論，有賴縱貫研究來闡明。
三、自閉癥患者在相互注意協調能力上的個別差異
自閉癥患者之間有極大的個別差異，過去在探討自閉癥相互注意協調能力缺陷，總是比較自閉癥和對照組的組間差異，但若進行自閉癥患者之個別比較，數據也顯示少數自閉癥患者具備相互注意協調能力（姜忠信，民89；Rogers, 1999），這些具備/不具備相互注意協調能力的自閉癥患者，在癥候群的表現上，或在整體社會認知能力的發展上何異同？值得繼續研究。
四、自閉癥患者相互注意協調能力缺陷及其它理論假設之間的關系
自閉癥患者在相互注意協調能力的發展，與心智理論能力，情感發展  能力及執行功能的發展皆有某種    關 系（Baron-Cohen, 1993；Hobson, 1993；McEvoy, Rogers, & Pennington, 1993）， 唯關系的本質為何？在未來的研究中亦應有所鋪陳。
即使嘗試進行上述的探討，若從Rogers與Pennington（1991）對一個好的心理學模式的標準來看，相互注意協調能力缺陷的假說仍如同前述四大理論假說一般，無法滿足解釋所有癥狀的第一個標準，同時，在診斷自閉癥的社會互動與溝通能力障礙的要件中，相互注意協調能力障礙所扮演的角色亦為諸多要件之一。不過它是早期診斷 自閉癥非常重要的一項必要條件（Baron-Cohen, et al., 1996）。這項的提醒，并非貶抑自閉癥相互注意協調能力缺陷在諸多理論的次要性，而是界定此能力障礙的探討在不同理論間所可能扮演的角色。此外，若回到Rogers與Pennington（1991）的第三個標準，也就是可否衍生出更有效的治療方法來看，目前幾篇資料，都強調自閉癥患者在相互注意協調能力，對語言發展上有良好的同時與預測效度（Mundy, Sigman, & Kasari, 1990；Sigman & Ruskin, 1999）。因此發展細致以非語言溝通能力為主的早療方案，也是學界目前非常積極努力的焦點（Quill, 1995；Rollins, Wambacq, Dowell, Mathews, & Reese, 1998）。
結  論
自閉癥癥候群所呈現的可能的心理病理學問題極其龐雜，在探討如此現象的諸多研究的思維上，必須能同時對正常發展與異常發展的現象多做比較和省察，才可在某一心理病理假說上提出完整的說明。本文嘗試以相互注意協調能力為主題，進行正常/異常發展的同步回顧，提出自閉癥患者在此能力缺陷上的正/反資料，并進一步思考此主題在下一階段研究工作上必須解決的幾項問題。未來，如何產制一個完整的理論，或以多個相互補充的理論來說明自閉癥癥候群的發展障礙，仍是一條十分漫長且充滿挑戰的路。