影響兒童心理行為的因素七

精神心理發育的評價

    正常兒童精神心理發育遵循一定的規律，故在成長過程中定期進行監測可及早發現其發展趨勢及有無偏異。在定期的兒童保健門診中，進行體格生長指標和全身體格檢查時，應同時詢問小和精神心理發育情況，并作某些檢查。如詢問：何時能豎頭、獨坐、爬行、手抓物、兩手玩等運動發育史；發音、叫人、理解命令、講單詞等語言發育情況；認識父母、陌生人，與他人同玩，自己穿衣服等社會適應能力的發育。不同年齡小兒粗細動作、語言、適應人物能力及行為的發展進程可參考表2-1。如發現有精神心理發育偏離可疑時，則需進一步作智能發育測試。

    智能發育檢查亦稱心理測驗、嬰幼兒期也叫發育測查，用于了解小兒智能發育情況是否合乎正常發育規律，有無發育遲緩或異常障礙，以便及早發現、追查原因，加以恰當處理。要對發育作出評價必須要綜合考慮各方面資料，有時還需多次隨訪復查才能確診。發育檢查或心理測驗的結果只能反映被測者當時情況，而不能預測將來智能水平。

    目前國內外采用的心理測驗方法種類不少：有適用于嬰幼兒的，也有適用于學前或學齡期小兒的；有全面測試的，也有偏于某一方面單項測試的。按測驗的目的可分兩大類，即篩查性測驗和診斷性測驗。

    (一)篩查性檢查 方法簡便、快速，可于短時間內粗篩出正常者或異常者。異常者尚需作進一步的診斷檢查，才能結合病因診斷進行治療。常用的篩查測驗有：

　　1．丹佛發育篩查試驗(Denver development screening test，DDST) 近年來尚有修訂版(DDST-R)，已為國際上廣泛采用。我國某些省市亦已根據當地兒童發育加以標準化。用于兒保及臨床工作，DDST篩查測驗主要用于6歲以下小兒智能篩查，共105個項目，分布于應人能、細動作-應物能、語言能、粗動作等4個能區，105個項目各以橫條代表，逐項檢測并評定及格或失敗，最后評定結果為正常、可疑、異常、無法測定，不評智商，初測結果為后3項者，2-3周后應復試，可疑或異常者應進一步作診斷性測驗。

　　2．皮博迪圖畫詞匯試驗(Peabody picture vocabulary test，PPVT) 用150張圖片，每張有黑白線條畫四幅，講一個詞匯。要求指出其中相應的一幅面，供2．5歲－18歲兒童或青少年用，方法簡便，測試時間短，尤適用于語言或運動障礙者。

　　3．繪人試驗 要求小兒在一張白紙上用鉛筆畫人像，然后進行評分，方法簡便，10-15分鐘可完成．不需語言交往，可用于不同語言地區．適用于5-9．5歲兒童。

　　4．入學合格測驗(或稱50項測試)訂50個問題，要求被試者回答，答對一題給1分。項目簡單，評分易掌握，測試時間僅需20-25分鐘。

    (二)診斷性測驗　包括范圍廣，內容多而詳細，測試時間較長，評定也復雜，但較精確，可得出發育商或智商。

    1，Bayley嬰兒發育量表 包括精神發育量表(163項)、運動量表(81項)和嬰兒行為記錄(24項)，適用于2-30個月嬰兒，順利完成測試約需45-60分。

    2．Gesell發育量表 適用于4周至3歲的嬰幼兒。從大運動、精細動作、應物能、言語能、及應人能(個人社會行為)5個方面進行檢查，并把4周、16周、28周、40周、52周、18個月、24個月、36個月作為關鍵年齡(key-age)，即在這些階段顯示出飛躍進展，測得結果以發育商數(developmental quotient． DQ)表示，發育商數＝(測得的發育成熟年齡＋實際年齡)×100，每次檢查約需60分鐘．我國已有修訂常模。

    3．Standford-Binet智能量表 適用于2．5－18歲的兒童及青少年，測驗內容包括具體知識如感知，辨別和記憶，以及抽象知識如思維、邏輯、數量和詞匯．用于評價小兒學習能力和對智能遲滯者作診斷及程度分類，年幼者測試時間為30-40分鐘，年長兒約需1.5小時。

    4．Wechsler學前及初小兒童智能量表(Wecllsler preschool 1and primary scale of intelligence，WPPSl) 適用于4-6．5歲小兒。測試內容包括詞語類及操作類兩大部分，測試結果可得出詞語和操作的智商，每次測試約需40－50分鐘，我國已有修訂常模。

    5．Wecllsler兒童智能量表修訂版(Wechsler intelligence scale for children-revised,WISC-R)適用于6-16歲兒童，內容也包括詞語類和操作類，每次測試約需1-1．5小時，我國已有修訂常模；我國學者根據國內情況自行設計的有西南量表、兒心量表、發育篩查試驗(DST)等。

兒童心理行為障礙

    兒童神經心理發育隨年齡大而漸趨成熟，在其發展過程中如受到體內外各種不良因素影響，可使其偏離正常而出現心理行為障礙，常見的有注意力缺陷多動征、多動癥抽動、智力低下、兒童學習困難、吮拇指、咬指甲癖等。

    (一)學習困難或稱學習障礙，是由于兒童在精神心理發育過程中某種心理功能發生障礙，如認識、記憶、理解、語言、動作、閱讀、書寫、表達、計算等能力有障礙，影響學習能力，使學習成績明顯落后。病因比較復雜，包括：先天遺傳因素、圍生期產傷窒息、器質性疾病如感覺器官異常造成視覺、聽覺、發音等功能障礙，大腦發育不全等；兒童注意力缺陷多動征，表現為上課不能專心，不能順利完成作業，閱讀困難等；周圍環境缺乏有利刺激；家庭不良影響如溺愛、放任或缺乏溫暖、父母忽視、精神焦慮抑郁、孤癖等社會心理因素也可造成學習困難。對兒童學習困難情況應仔細了解、分析其原因，針對小兒具體的心理障礙重點進行矯治，加強教育訓練，以鼓勵表揚為主，切忌責怪打罵，須取得家長的理解和密切配合才能有效，改善環境也是很重要的措施。

    (二)智力低下，又稱智能發育滯遲(mental retardation, MR)，病兒智力發育明顯低于同齡兒平均水平，智商(IQ)在均值減2個標準差以下。小兒智能落后是大腦發育障礙引起的綜合性功能不全，包括認知、記憶、理解、運動、言語、綜合分析、思維、想象、解決問題等各方面。按其嚴重程度可分為：IQ輕度50~70；中度30-50；重度＜30；一般IQ70-80為邊緣狀態。病因繁多，可有遺傳、代謝性疾病。如21－二體綜合征、苯丙酮尿癥、甲狀腺功能減低；母孕早期曾患風疹、流感等病毒感染引起中樞神經系統形或宮內發育遲緩，產時窒息、顱內出血等，出生后患腦炎、腦膜炎、腦外傷、腦缺氧、中毒性腦病等。中樞神經系統疾病可留有智力低下后遺癥，營養缺乏或紊亂。重度營養不良，環境社會因素缺乏外界刺激教育都可引起智力低下。診斷依靠有關病史。體檢發現先天畸形、特殊面容、以及神經反應、運動、語百等功能檢查異常。還可行智能心理測試，經篩查可疑者，用診斷量表復查可作出初步診斷。預防措施包括：通過遺傳咨詢防止近親結婚：孕期有懷疑時可作羊水、絨毛膜活檢，進行染色體或基因檢測，有遺傳性疾病者可考慮中止妊娠；孕期保健應預防病毒感染，勿亂吃藥、飲酒、吸煙，早期建卡，定期檢查；改進接產技術，防止產時腦損傷；通過新生兒期篩查試驗，早期發現可治性代謝缺陷病，可防止智力發育障礙。對智力低下患兒應盡可能進行病因治療，結合持久的功能心理訓練，改善周圍環境，以提高智能。培養自理生活能力和從事簡單勞動。

    (三)屏氣發作 為呼吸運動暫停的一種異常行為，多發于6-18月嬰幼兒，5歲前會逐漸自然消失。呼吸暫停發作常在情緒急劇變化時，如發怒、恐懼、悲傷、劇痛、劇烈叫喊時出現，常有換氣過度，使呼吸中樞受抑制，哭喊時屏氣，腦血管擴張。腦缺氧可有昏厥、喪失意志、口唇發紺、軀干、四肢挺直，甚至四肢抽動，持續約0.5~1分鐘后呼吸恢復，癥狀緩解，唇指返紅，全身肌肉松弛而入睡，一日可發作數次。這種嬰幼兒性格多暴躁、任性、好發脾氣，應加強家庭教養，遇矛盾沖突要耐心說理解釋，避免粗暴訂罵，盡量不讓孩子發脾氣哭鬧，但也要堅持合理教育。

    (四)吮拇指癖、咬指甲癖 3-4個月后的嬰兒生理上有吸吮要求，常自吮手指尤其是拇指，這種習慣常發生在饑餓時和睡前，應隨年齡增長而消失，但有時小兒因心理上得不到滿足而精神緊張、恐懼焦急，未獲父母充分的愛、又缺少玩具音畫等視聽覺刺激，孤獨時吮拇指自娛，漸成習慣，直至年長尚不能戒除獨自讀書玩耍時吮拇指的行為。長期吮手指可影響牙齒、牙齦及下頜發育，致下頜前突、齒列不齊，妨礙咀嚼。咬指甲癖的形成過程與吮拇指癖相似，也系情緒緊張、感情需求得不到滿足而產生的壞習慣，多見于學齡前期及學齡期兒童。要多愛護和關心這類孩子，消除其抑郁孤單心理，當其吮拇指或咬指甲時應隨時提醒并將其注意力引到其他事物上，應鼓勵小兒建立改正壞習慣的信心，切勿打罵諷刺，使之產生自卑心理，也不要在手指上涂抹苦藥等。

    (五)習慣性會陰部磨擦動作 幼兒有時可發生兩腿交叉磨擦會陰動作，有時依床角、墻角或騎跨欄桿進行，多在入睡前、睡醒后或在獨自玩耍時發生，大多因會陰外生殖器局部刺激引起后漸成習慣，持續反復發生。應注意會陰清潔衛生，治療局部炎癥感染，清除局部刺激因素，驅繞蟲等。在發作時以有趣事物分散其注意力，睡醒后立即穿衣起床避免發作，每晚睡前安排體力活動，使之疲勞后易入睡，但切忌責怪、打罵、羞辱、譏諷，以免使其精神更為緊張抑制。要使小兒生活輕松愉快，解除心理壓力，衣褲、被褥不可太厚、太緊，鼓勵小兒參加各種游戲和活動。

    (六)遺尿癥(enurcsis) 正常小兒自2~3歲起已能控制膀胱排尿，如在5歲后仍發生不隨意排尿即為遺尿癥，大多發生在夜間熟睡時稱夜間遺尿癥，也可發生在白天，較少見。遺尿癥可分為原發性和繼發性兩類：原發性遺尿癥多因控制排尿的能力遲滯所致而無器質性病變，多半有陽性家族史，男多于女(2~3：1)；繼發性遺尿癥大多由于全身性或泌尿系疾病如糖尿病，尿崩癥等引起，其他如智力低下、神經精神創傷、泌尿道畸形、感染、尤其是膀胱炎、尿道炎、會陰部炎癥、蟯蟲刺激等都可引起遺尿現象。以原發性遺尿癥占絕大多數。

    原發性遺尿發生在夜間為多，偶見白天午睡時或清醒時也可發生。發生頻率不一，每周1~2次，或每夜1次甚至一夜幾次。健康欠佳、勞累、過度興奮緊張、情緒波動等可使癥狀加重；有時自動減輕或消失，又可復發。約50％患兒可于3~4年內發作次數逐漸減少而自愈，也有一部分患兒持續遺尿直至青春期或成人，往往造成嚴重心理負擔，影響情緒、性格和學習。

    對遺尿患者必須首先除外全身或局部疾病，應詳細詢問病史：有無尿急、尿頻、尿痛等泌尿系感染癥狀；家庭、學校、周圍社會情況，及訓練小兒排尿的過程等。全身和會陰部檢查也很重要，檢驗包括尿常規、尿糖、中段尿培養等。

    繼發性遺尿癥在處理原發疾病后癥狀即可消失，原發性遺尿癥的治療首先要取得家長和患兒的合作，建立信心，堅持訓練，指導家長安排適宜的生活制度和堅持排尿訓練，絕對不能在小兒發生遺尿時加以責罵、譏諷、處罰等，否則會加重患兒心理負擔，午后應適當控制飲水量，排尿間隔逐漸延長，每次排尿務必排盡，晚飯后不宜進行興奮活動，睡前排尿，睡熟后父母可在其經常遺尿時間之前叫醒，使其習慣于醒覺時主動排尿，必要時亦可采用警報器協助訓練。藥物治療大多有副作用，效果僅50%左右，停藥后又易復發，故應用要慎重。一般可用：1.鹽酸丙咪嗪（imipramine）：6歲以下不用，6歲以上從10ug/d睡前1小時口服，漸增至25ug/d,>10歲可用50ug/d。2.去氨加壓素（desmopressin，DDAVP）：為抗利尿藥，以減少膀胱尿量。9歲以上40ug/次，從10ug開始鼻內吹入法給藥，睡前給，除藥物外，尚可考慮針灸推拿、中藥秘方治療