影響兒童心理行為的因素十四

預防接種用生物制品種類
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計劃免疫是根據疫情監測以及免疫狀況的分析，按照規定的免疫程序有計劃地利用生物制品進行預防接種，以期提高人群免疫水平，達到控制以至最后消滅相應傳染病的目的。

    擴大免疫計劃（expanded program on immunigation,EPI)是世界衛生組織倡導的全球性控制疾病的規劃。我國衛生部積極響應并提出1990年底以前，省、縣兩級四苗(卡介苗、百日破三聯針、麻疹疫苗、脊髓灰質炎疫苗)覆蓋率要達到85%以上。為實現這一目標，1986年國家成立了全國兒童計劃免疫協調小組，并確定每年的4月25日為全國兒童預防接種日。

預防接種用生物制品種類：

    (一)自動免疫制劑

    1．菌苗是用細菌菌體制造而成，分死菌苗和活菌苗兩種。

    死菌苗進入人體后不能生長繁殖，對人體刺激時間短，產生免疫力不高，要使人體獲得保護力，需要多次注射。

    活菌苗接種后對身體刺激時間較長，故免疫效果好，但因有效期短，故需冷藏保存。

    2疫苗有滅活疫苗如狂犬疫苗，減毒活疫苗如脊髓灰質炎疫苗?；钜呙绲膬炄秉c與活菌苗相似。

    (二)被動免疫制劑

    1免疫血清 是抗毒素、抗細菌血清、抗病毒血清的總稱。注射后可立即獲得免疫力。

    2．丙種球蛋白 由胎盤血液或健康人血液中提取的含抗體的溶液可用來作被動免疫。若在接觸麻疹、甲型肝炎后早期注射可以防止發病或減輕癥狀。

    3．特異性免疫球蛋白 選擇對某種疾病有較高濃度抗體的人血制品，如乙型肝炎免疫球蛋白。

    上述制品注射后，人體即可獲得特異性免疫力，但保持時間不長，約3~4周。因免疫血清是異程蛋白，使用前應作皮試，以防過敏反應。

各種免疫方案
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    下表為WHO推薦的各種疫苗免疫程序。

表55—3 WHO推薦的各種疫苗免疫程序
疫 苗 初次接種時間 接種次數 二次注射最小間隔
卡介苗 新生兒 1
百白破三聯針 3個月 3 1個月
脊髓灰質炎疫苗 3個月 3 1個月
麻疹疫苗 9個月 1
破傷風類毒素 15歲 2 1個月

    WHO認為一個國家內各地情況不一，疫苗的發放策略可以相應的變更，建議發展中國家兒童免疫程序實行三種方案。

    (一)固定形式的免疫方案 適用于初級保健組織設置較普遍的地區，由母親帶兒童到醫療單位接受免疫。程序如下：

    3個月齡：第一次百白破、卡介苗，第一次口服小兒麻痹疫苗搪丸。

    4—5個月：第二次百白破，第二次口服小兒麻痹疫苗糖丸。

    5—7個月：第三次百白破，第三次口服小兒麻痹疫苗糖丸。

　　9個月：麻疹疫苗

    (二)巡回形式免疫方案 適用于初級保健組織設置不太普遍，交通又不太方便的地區。由衛生機構的工作人員攜帶疫苗到周圍村莊進行巡回免疫；

    程序如下：

    3—5個月齡：第一次百白破、卡介苗，第一次口服小兒麻痹疫苗糖丸。

    6—8個月：第二次百白破，第二次口服小兒麻痹疫苗糖丸。

    9－14個月：第三次百白破，第三次口服小兒麻痹疫苗糖丸，麻疹疫苗。

    (三)活動形式的免疫方案 在沒有初級衛生保健組織的邊遠地區，由衛生機構接種小分隊，深入這些地區實施免疫方案。

    程序如下：

    3—8個月齡：第一次百白破，第一次口服小兒麻痹疫苗糖丸、卡介苗。

    9－14個月：第二次百白破，第二次口服小兒麻痹疫苗糖丸，麻疹疫苗。

    15—24個月：第三次百白破，第三次口服小兒麻痹疫苗糖丸。

計劃免疫中“四苗”接種方法及注意事項
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(一)卡介苗 卡介苗是經過多次傳代已失去毒性和致病性，但仍保留抗原性的牛型結核菌，接種后可獲得一定的對抗結核菌的免疫力。

    1．接種對象 健康足月新生兒以及結核菌素呈陰性反應的小兒。新生兒出生后即可接種，3個月以上和一年級小學生結核菌素陰性小兒可以接種。

    2．接種方法

    (1)劃痕法，將菌苗（每毫升含20mg）一滴，放在左上臂三角肌處，用三棱針劃痕呈“#”型，每條痕長約1cm，此法目前多用。

    (2)皮內注射法：于左上臂三角肌處作皮內注射，劑量為0.05mg，此法陽性率高，但偶見局部反應強烈（發生潰瘍）。

    (3)口服法：此法僅適應于出生后2個月以內的嬰兒，一般在出生后2、4、6、或1、3、5天分別口服一次，每日1ml，口腔粘膜有破損者禁忌。

    (二)百白破三聯制劑 是由百日咳菌苗、白喉類毒素和破傷風類毒素三種生物制品混合而成。接種成功可預防百日咳、白喉及破傷風。

    1接種對象 3個月以上正常嬰兒。

    2．接種方法 皮下注射。第一年為基礎免疫，共注射三次。第一次0.5ml，第二、三次各為1ml，每次間隔3~4周。以后每1~2年注射1ml，作為加強免疫。

    3．接種后反應 局部輕微紅腫、脹痛和硬塊，少數兒童可有低熱。

    4．免疫有效期 本菌苗第三次注射后，一個月即產生抗體，一般可維持1~2年。

    (三)脊髓灰質炎活疫苗糖丸 脊髓灰質炎疫苗，是將減毒的脊髓灰質炎病毒株接種在猴腎細胞上，待大量繁殖后，收集培養液，鑒定合格后加工成糖丸，并規定Ⅰ型糖丸是紅色的，Ⅱ型是黃色的，Ⅲ型是綠色的。Ⅱ、Ⅲ型混合在一起是藍色的，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型混合在一起是白色的。每個糖丸是一個人份。

    疫苗糖丸是活病毒制品，如保存在冰凍狀態(-20℃)有效期2年，2~10℃5個月．20~22℃僅保存12天左右，30~32℃只能保存2天。

    1．服用對象 2個月以上的健康嬰兒為主要對象。

    2．服用方法 應先服I型，一個月后再服Ⅱ＋Ⅲ型，于第二、三年依同樣方法再口服一次，到7歲時以同樣方法服用一次，作為加強免疫。

    3．反應 本疫苗安全、元不良反應。個別小兒偶見體溫升高、頭痛、腹瀉等。

    4．免疫有效期 服用后2周左右即可產生抗體，免疫力至少可保持3年以上。

    (四)麻疹疫苗 是減毒疫苗。

    1．接種對象 3個月以上未患過麻疹的正常小兒，滿1周歲后重復一次。6~7歲時加強1次。

    2．接種方法 于左上臂外側三角肌附著處，皮下注射。

    3．反應 接種后反應輕微，于接種后5—14天可能低熱，一般不超過2天恢復正常。

    4．免疫有效期 接種后即可產生免疫力，可持續4—6年。

兒童行為問題的病因發病機制

    引起兒童行為發育異常的因素很多，對于一個具體兒童來說，其行為問題常是多個因素共同作用的結果。

    [發育因素]發育遲緩或殘缺兒常伴行為問題。如注意發育缺陷者常伴有活動過多、注意力不集中，因而妨礙了小兒向社會學習，延緩了適當行為形式的建立。精神發育遲緩者的行為問題更多。一般說來，男孩行為問題比女孩多，這一事實支持男孩對產傷造成的損害特別易感這一假設。

    [軀體因素]凡一切影響腦正常發育的不利因素，如新生兒缺氧、嬰幼兒期的嚴重感染特別是中樞神經系統疾病、中毒、外傷以及嚴重營養不良等，由于大腦皮層功能失調，或某些生理功能達不到相應年齡的水平，或對外界刺激的易感性提高等原因而出現不少行為問題。

    [氣質特點]有人觀察到，嬰兒出生后即已顯示出稟賦的氣質特點，并發現難育型、啟動緩慢型氣質的特性的兒童易發生行為問題(詳見本章第四節)。

    [家庭因素]在家庭因素中，母親對兒童的影響最大。母親對小兒的態度常取決于母親自身的心理狀態，這種心理狀態是由錯綜復雜的心理社會因素造就的。例如，不合法婚姻、家庭破裂、性別偏見等都會招至對小兒的歧視或被拒絕接受等。家庭氣氛緊張、父母不和、離婚等都會給小兒帶來精神上的嚴重創傷。失去父母一方，對小兒的心理社會發育常產生不利影響，尤以失去母親最為顯著。

    父母患精神疾病常對兒童的心理社會發育產生很大影響，這不僅因為他們不能很好地照管小兒，而且由于他們的精神癥狀帶來的家庭緊張氣氛以及由于他們的敵意、拒絕接受或過分關注等而可引起發育中的行為問題。

    吵鬧不休的家庭環境可引起失眠、多夢、夢驚、夢魘或食欲不振。過多過重的懲罰可致膽怯、倔強或緘默癥。不正當的教育可致說謊、盜竊、言語遲緩或口吃。過度強烈的精神刺激可引起習慣性痙攣、多動、屏氣發作、敏感過度或孤癖、遲鈍等。

    [社會因素]城市戶外活動較少的兒童情緒問題明顯增多。

    不同文化背景對兒童的教育方式的不同也常招致行為問題的產生。在英美等國家，家長鼓勵小兒從小獨立，有很高的期望，這對發育不夠成熟的小兒易引起精神緊張，日本和我國常使小兒有依賴性和順從性，此易引起在與父母分離時的焦慮狀態。

    社會上的人和物，包括老師和小伙伴都可影響小兒的行為，因此有人認為：兒童的行為問題是其個性發展與父母、老師和同齡人的性格、態度之間的矛盾的結果。

    行為問題的一些臨床表現，常為先天性本能反射的持續和過度發展。例如，吸吮反射是正常的攝食反射，而其過度發展則成為吸吮癖、吮指甲癖。害羞本是一種本能反射，過度發展遂成為羞怯、膽怯與恐懼。防御反射的過度發展則成為倔強、騷擾、不食、不大小便等。

兒童行為問題的診斷

    兒童行為問題并不象心、肝、腎、肺等臟器的器質性疾病那樣有一個診斷的衡量標準，其診斷主要靠病史及精神狀態的檢查。由于在行為問題的診斷中缺乏一個適當的診斷標準；因而醫生在判斷某一行為正常還是不正常時感到困難。

    器質性疾病常有一個原因，例如感染源、變態反應、代謝內分泌異常等，但引起心理行為障礙的原因的確相當復雜，其中主要是小兒與環境適應的矛盾，包括與父母、同學、老師及其他人的相互關系、社會經濟狀況、所處環境的影響以及遺傳等因素。因此在病因診斷中必須調查小兒所處的周圍環境及其影響因素。

    需要注意的是，父母所述病史常受到自身對小兒的要求，偏愛程度及其他因素的影響，致使病史不真實，或被夸大，或被縮小，事實上，不少所謂的行為問題，只不過是一些父母忘掉了自己童年、青年時代是什么樣子，由于“望子成龍”心切。對孩子寄于過高的期望、提出了許多不合實際的過高要求，甚至要求孩子象他現在這樣去學習去觀察。因此在判斷行為問題時、要特別注意行為問題確切的描述及正常兒童行為的確切判斷，而不要隨著父母所作出的結論進行診斷。

    總之，詳細精確的病史，小兒所處環境(特別是家庭、學校)的了解是行為問題診斷的首要條件。然后再通過體格檢查、心理行為測試等作出判斷。

病史采集

    (一)病史采集注意點

    1．必須了解小兒生長發育的全過程、目的在于判斷小兒發育進程中有無異常。

    2．病史詢問要盡量客觀

    (1)就家長來說，最關心的是他認為當前小兒所存的問題，且對這些問題有所解釋和看法．并對醫生抱有很大期望。為此，對家長提供的資料要認真、耐心地傾聽。詳細地了解。為避免離題太遠。必要時可提醒他們著重談哪些方面的問題。對于少數家長。由于平時關心孩子不夠，更需耐心詢問．盡可能多的獲取所需材料。詢問時不要讓小兒在場傾聽，以免受影響。對于能夠敘述病史的較大兒童，尚需向本人詢問，但由于小兒自我觀察能力弱，敘述表達能力差，往往不能正確敘述自己的病情，而且易受暗示的影響，有些兒童甚至否認自己的實際情況。因此在詢問小兒時．不要家長或老師在場，以免受干擾。要設法與小兒建立信任關系，讓他自由敘述，可談對周圍環境的感受(如家庭、學校、親人、老師、同學等)，日常的生活及學習，談自己的現狀、興趣和希望以及對某些問題的看法等，以了解小兒對環境的體驗相對自我的認識。如果一個5-6歲的兒童尚不能離開父母接受醫生的檢查時．說明這個孩子在人際關系上發育不成熟，這對兒童行為發育的判斷有重要參考意義。

    (2)對于病史，病兒與親屬之間、家長與老師之間、小兒與親屬、老師之間常有不同的看法，此時醫生應特別注意的是，自己萬萬不能以“法官”或“審判官”的姿態判斷誰是誰非，而要以極大的同情心和耐心去了解各方所提供的材料，進行綜合分析，去偽存真，由表及里，作出恰如其分的判斷。如有可能，可深入至家庭、學校中親自觀察，獲取第一手資料。

    (3)為全面掌握小兒的情況，要對小兒以往的病歷、日記、繪畫、學習成績、老師評語等加以搜集，以供診斷時參考。

    (4)病史采集完畢后，對所提供的資料認真組織，并劃好家譜，這樣不僅可得到遺傳方面的信息，而且還能知道有關人的年齡、教育、職業、社交及疾病等情況，這對小兒的行為診斷是有利的。

    (二)病史詢問與記錄 如同一般兒科病歷一樣，包括現病史、個人史、既往史和家族史等。

    1．現病史 要詳細了解起病的情況，包括起病日期，起病形式(急、亞急、緩)、起病的有關因素、癥狀表現及病程特點等。

    多數行為或情緒問題起病隱襲，父母多說不出具體起病日期(僅少數有明顯發病日期)。父母關心的主要癥狀是注目的中心，因此對該癥狀的發生發展及其波動性，均要詢問清楚。對該癥狀過去曾被診斷什么病。接受何種治療(藥物劑量、療程等)等均要弄清楚。

    2，個人史

    (1)胎兒期：詳細了解母親懷孕時的年齡、胎次及妊娠期間的健康狀況；有無感染史，特別是病毒感染；有無中毒、外傷、妊娠反應、X線照射、藥物應用等；有無先兆流產、保胎史，并要了解母孕時的營養狀態及精神狀態等。

    (2)出生時及新生兒期：要了解產次、足月、早產、過期產、難產、順產、產程、臍帶及胎盤等情況；有無宮內及產時窒息(程度及復蘇情況)；出生時體重、身長、頭圍；有無產傷、青紫、驚厥、呼吸困難、肢體癱瘓及畸形、黃疸的演變情況等。盡可能了解新生兒期的行為評價結果。

    (3)生長發育史：運動機能和語言發育是判斷小兒神經精神發育程度的重要指標，故需了解何時抬頭、挺胸、認人、會笑、坐、爬、站、獨走、跑跳等，并要了解語言的發育程序，大小便的控制及情緒的發育狀況等。

    (4)學習情況：入學年齡，學習成績，成績較好和較差的功課，留級或停學的原因，學習表現情況(注意、記憶、理解等)。

    (5)個性發育：包括自我評價、目標、理想、動機及環境的適應能力，特別是人際關系能力的發展，如與父母、兄弟姊妹、同學、老師、鄰居等關系是融洽、和諧，還是敵視、冷淡、漠不關心。在學校中受老師、同學喜愛還是受歧視、冷漠、甚或遭到粗暴對待等。并對病人的有關氣質特征予以描述。

    3．既往史

    (1)嬰兒時期的喂養情況：在嬰兒的早期階段是母乳喂養、人工喂養還是混合喂養，輔食添加情況，何時斷奶、斷奶后的飲食習慣：挑食、貪食、經常強迫進食或其它。

    (2)既往健康情況：了解曾患何病，特別是中樞神經系統性疾病、顱腦外傷、抽搐、昏迷等。注意了解嚴重疾病后的行為變化。對計劃免疫及接種后反應、藥物過敏史等均應詳細記錄。

    (3)既往教育情況：主要教育者（父母、祖父母、外祖父母或其他寄養者）的文化水平、職業、性格、愛好、特長及其對小兒的教養方式、在感情上的支持情況。何時入何等級的托幼機構以及所受教育情況。當意外事故造成父母死亡后，養育者是否能給予同樣的母愛及教養。小兒是否自幼缺乏感情溫暖及教養，受到忽視或虐待。教養者之間對小兒態度是否一致。小兒最敬佩、最信賴的人是誰，為什么？最討厭、最令小兒生畏的人是誰，為什么?自己曾想做個什么樣的人，想作何種工作，現在有無變化，為什么變化。了解這些對小兒行為問題的病因診斷有重要的參考意義。

    4．家族史：父母年齡、職業、文化水平及健康情況(包括軀體疾病、精神狀態及性格特性等)，有無特別怪癖行為。父母是否血緣婚配。對家庭成員之間的關系(包括母子間、家庭其他人之間是否互相支持、互相吵鬧、妒嫉，是否有親疏之別等)，家庭中有無重大挫折和意外遭遇及其對小兒的影響等應予重點了解。如果父或母已死亡，應注明何時何因死亡，死亡時患兒的年齡。

    父、母系三代中有無明顯的精神病、癲癇、精神發育遲緩、病態人格、藥癮、酗酒等人員，如有2個以上精神不正常，可用家譜系圖標記。

體格、神經、精神狀態檢查

    (一)體格檢查 對各系統器官的檢查順序同一般兒科疾病時的檢查。

    (二)神經系統檢查 神經系統檢查在小兒行為診斷中占有重要位置。對兒童的神經檢查順序無嚴格規定，原則上是既要全面又要重點。一般先檢查對病兒刺激性較小的部位，最后檢查使小兒感到不適的部位，如巴氏征或痛覺的檢查一般放在后面。

    另外，檢查時要注意神經軟體征的存在，如輕度語言不清、口吃、輕度共濟協調不靈、反射不對稱等。因一些有行為問題的兒童可能伴有不同程度的神經系統的軟體征。

    1．一般檢查

    (1)意識狀態：意識的判斷可根據小兒對外界各種刺激的反應，如對光、聲音、疼痛、語言等的反應。根據意識障礙的輕重程度可分為嗜睡、混濁、昏睡(淺昏迷)和昏迷。

    (2)皮膚和毛發：注意皮膚的顏色、有無色素沉著、皮疹、水腫、皮下結節、血管畸形等。如苯丙酮酸尿癥患兒的皮膚白皙，毛發金黃；結節性硬化者面部有皮脂腺瘤；Sturge-Weber綜合征患兒的面部有血管痣(沿三叉神經分布區)，并伴有智力障礙和抽搐發作。

    (3)頭顱：頭顱檢查包括視診、叩診、聽診、頭圍測量及透光檢查等。要注意頭顱形狀，有無凹陷或異常隆起，檢查顱骨縫和前囟門閉合的情況，前囪門的過早或過晚閉合都不正常，并要檢查前囪門的緊張度和飽滿程度。頭圍測量結果(過大或過小)結合智力發育及其他檢查結果可提供某些診斷上的線索。兒童時期任何原因引起的顱內壓增高，在頭部可能聽到響亮的收縮期雜音。

    顱骨透光檢查可協助診斷腦積水及大腦半球萎縮(前者透光區明顯增大．后者僅為局限性)。

    (4)表情和姿勢：一些病兒具有特殊的表情和姿勢，對診斷有一定意義。例如在某些精神發育遲緩患兒，常見面部表情遲鈍呆滯；穢語--多動綜合征可見到肢體、頭頸部的抽動姿態；在腦性癱瘓患兒常有一定的特殊姿勢。

    2．顱神經檢查

    (1)嗅神經：在小兒一般不檢查嗅神經。必要時可用揮發性的物質(如氨水、香水等)分別檢查兩鼻孔。雙側嗅覺喪失多無臨床意義，一例喪失提示額葉或顱前凹病變，

    (2)視神經：主要檢查視力、視野、眼底。

    ①視力：對于較大兒童可用視力表檢查；嬰兒可觀察對物體的凝視能力及追蹤能力以大致了解患兒的視力。

    ②視野：對嬰幼兒，可將光亮有色玩具自其后背各處向前緩慢移出．觀察有無注意反應；年長兒可用視野計。正常視野范圍顳側90度，鼻測60度，上側60度，下側70度。注意有無同向性偏盲，或一側視野忽視現象。

    ⑨眼底：注意視乳頭有無水腫、出血，有無視神經萎縮。

    (3)動眼、滑車及外展神經；主要檢查以下內容：

    ①靜止狀態下眼球位置：動眼神經麻痹時，患眼偏向外側，輕度偏向下方。外展神經麻痹時，患眼向內偏移，同時頭略轉向麻痹側以減少復視，外觀上兩眼近乎平行。如動限、滑車神經同時受累，頭向患側傾斜，使枕部傾斜于患側肩部，面向對側略抬高。如檢查者將這種偏斜姿勢用手扶正，則患眼外斜立即表現出來。

    ②眼球運動：令患兒頭部不動，眼隨移動的物體向左、右、上、下各方向注視，觀察有無活動障礙，并詢問、檢查有無復視。

    ②瞳孔、主要檢查大小、形態、左右是否對稱、對光反射和調節反應。

    (4)三叉神經

    ①面部感覺：包括痛覺、觸覺，如有減退或消失，應注意其分布情況。

    ②咀嚼運動令小兒咀嚼，用雙手接觸其顳部及頰部，檢查顳肌和咀嚼肌的肌張力和收縮力是否相等。令患兒張口，檢查下頜有無偏斜。

    ③反射：角膜反射的檢查是以棉簽輕觸角膜周邊部，從而引起雙側閉眼運動。下頜反射的檢查是讓患兒微張口，叩下頜則口閉合，正常兒童反應輕微．當有核上性損害時閉口動作明顯加強。

    (5)面神經：嬰幼兒主要在睡眠、安靜或哭笑、閉眼、露齒時檢查兩側面肌活動是否對稱。如核上性面神經麻痹，僅見口角歪斜、眼裂不大；核下性麻痹時則面上下部運動均喪失，眼裂大，口角歪斜。舌前2／3味覺由面神經支配，可用甜味或苦味分別檢查兩側的味覺反應。

    (6)聽神經：不同年齡采用不同的方法測定。對新生兒，大的聲音或突然的鬧聲，可使其活動停止；2－3個月小兒，對母親的哄語聲出現微笑反應；4個月小兒頭能很好地轉向有聲音的方向；8－9個月小兒對大人的講話可表示傾聽；11－20個月能理解禁止語。對兒童的檢查；除了解其對聲音的反應外，適應了解他們對語言刺激的理解和反應能力。學齡期兒童才能用音叉及電測聽檢查。

    與人體平衡有關的前庭功能的檢查，對小嬰兒可持其腋下呈垂直位后，檢查者就地自身旋轉3-4周，觀察嬰兒眼震情況：正常時有眼震出現，前庭神經和腦干病變時則無眼震，前庭器官或前庭神經興奮增強時，眼震持續時間較長。年長兒可用轉椅試驗。

    (7)舌咽及迷走神經：有無吞咽困難、進食返嗆、聲音嘶啞、鼻音，軟腭上提雙則是否對稱等，如有上述情況提示有舌咽及迷走神經病變的可能。

    (3)副神經：副神經支配的胸鎖乳突肌從斜方肌上方，受損時斜方肌癱瘓，表現為聳肩無力，舉手不能過頭。一側胸鎖乳突肌癱瘓時，頭不能向對側轉動，雙側癱瘓則頭不能保持直立位。

    (9)舌下神經：受損時舌面多皺紋，有萎縮，伸舌舌尖偏向癱瘓側。兩側神經受損時，不能伸舌、言語不清。

    3。運動檢查 對兒童運動功能的檢查，有助于了解兒童神經機能的發育狀況及判斷有無器質性損害。但由于檢查時的精神緊張、違拗、抗拒及其它不合作行為，可能產生肌力和肌張力的改變，需注意鑒別。

    (1)姿勢和步態：要觀察小兒自然活動的情況，注意肢體是否對稱，活動時有無特殊姿勢，例如在3個月以后的小兒經常握拳，可能為腦性癱瘓的早期癥狀。一定年齡階段應該出現的各種運動姿勢，如抬頭、坐、爬、走等，到時尚未出現，可能有病理現象存在。

    對兒童來說最為常見的異常步態是“剪刀”步態(腦性癱瘓時)和共濟失調步態(感覺性和小腦性共濟失調步態)。

    (2)肌力：肌力是肌肉的收縮力量。大致可分為6度(級)：

    0度：肌肉無收縮，處于完全癱瘓狀態。

    1度：肌肉能輕微收縮，但不產生動作。

    2度：肢體能在床面上移動，但不能抬起。

    3度：有自主運動，肢體能抬離床面(可對抗地心引力)，但不能抗人為的阻力。

    4度：能抗人為的阻力，即可作全幅度的活動，但力量較弱。

    5度：正常。

    (3)肌營養狀態：觀察肌肉有無萎縮、肥大等。

    (4)肌張力：增高或降低、雙側肌張力是否對稱。

    (5)不自主運動：有無抽動、細微震顫、痙攣、舞蹈樣動作等。

    (6)共濟協調運動：出生后頭幾個月的小嬰兒無法檢查共濟運動，較大嬰兒可通過觀察小兒試圖抓取或玩弄物件時的狀況粗略估計。年長兒可檢查其快速反復動作，一般可用以下方法檢查：

    ①日常生活動作觀察：觀察小兒吃飯、穿衣、系鈕扣、書寫、站立、步行等時的動作協調能力。

    ⑦指鼻試驗：囑病兒手臂伸直外展，用食指尖觸其鼻尖。先睜眼指，后閉眼指。共濟失調的表現是動作拙劣、搖擺、急暴、震顫、碰鼻尖不準等。在小腦半球病變可看到同側指鼻不準，尤易超過目標(辨距不良)，接近鼻尖時動作變慢或出現動作性震顫。感覺性共濟失調睜眼做無困難，閉眼則發生障礙。

    ⑦快復動作(輪替運動試驗)：令患兒的手掌作迅速重復性的旋前旋后動作；或以一側手指迅速連續輕拍對側手背；或用手快速拍擊床面、足趾叩擊地面等。共濟失調時，動作快慢不一，不協調，緩慢而笨拙。

    ④指誤試驗：令患兒坐于檢查者對面，讓其舉起伸出食指的上肢，自高處向下將食指碰到位于其前面的檢查者的食指。睜、閉眼分別進行。正常時能正確執行，閉眼后的誤差不超過2－5。一例小腦病變時同側上肢常向病側偏斜，前庭病變時見兩側上肢均向病側偏斜。

    ⑤反跳試驗：令病人用力屈肘，檢查者握病人腕部向相反方向拉，隨即突然松手，正常人由于對抗肌的協同作用，前臂屈曲立即被止。小腦病變病人由于缺少這種協同作用，回收的前臀可反擊到自己的身體。

    ⑥昂白(Romberg)試驗：兩足并攏，觀察身體姿勢的變化。如有搖擺不穩或傾跌現象，即為共濟失調。注意睜眼與閉眼時的區別。在感覺性共濟失調，睜眼時雖有搖擺不穩，但尚不傾跌，閉眼時立即極度不穩而傾跌。小腦性者睜眼閉眼無明顯差別。

    ⑦跟膝脛試驗：病人仰臥，抬一側下肢，用該側足跟碰對側膝蓋，再沿脛骨直線下移。在小腦共濟失調時抬腿觸膝易辨距過度，順脛骨下移時搖晃不定。感覺性共濟失調則難以尋到膝蓋。

    ⑧穩定動作不能試驗(motor imperstance test)：病人雙足并攏站立，令其持續閉眼或持續張口，或持續伸舌，或持續注視側面，觀察這一動作呈持續狀態時小兒動作多變的情況。如動作不能保持穩定，表現為手或手指不自覺地抬舉、舞蹈樣動作，伴口、口唇的不自主運動，即為穩定動作不能。

    ⑨開口－手指伸展現象：病人站立，并閉眼，上肢下垂，手伸直。令病兒張口，如見手指展開為陽性。

    4．感覺檢查 兒童感覺的檢查較為困難，新生兒對痛覺反應遲鈍，對冷的反應較為敏感。對嬰兒只有觀察表情及防御躲避反應來判斷。對于年長兒，深淺檢查基本與成人相同。

    5．反射 在新生兒和嬰兒常有一些原始反射出現，如擁抱反射、頸肢反射、抬軀反射、支持反射、踏步反射、降落傘反射，握持反射等。一般認為，這一類反射在嬰兒發育過程中，在該出現的時間不出現，該消失的時間仍持續存在，都是病理現象。

    淺反射主要為腹壁反射和提睪反射。深反射主要是膝反射、肱二頭肌反射和肱三頭肌反射等。檢查時應注意是否消失或亢進，雙側是否對稱等。

    (三)精神狀態檢查 有直接檢查和間接檢查兩種，前者是與患兒直接接觸以談話詢問的方式進行，故又稱詢問法；后者是在小兒自然活動時，醫生在旁觀察他的言行，故又稱觀察法。對于年幼及不合作的兒童，觀察法是獲取材料的重要手段。

    檢查者要熟悉患兒的病史，以便有的放矢進行檢查。檢查要在適當的環境中進行，檢查室要安靜，內部陳設要適應兒童特點。對于年齡小的兒童需要一些玩具，使兒童發生興趣，以使檢查合作。但玩具不宜太多，以免分散注意而影響檢查。如條件許可，可設兩室，一為診室，一為自由活動室。診室內要陳設簡單，活動室內可設各種玩具、積木、畫報等，讓小兒自由活動。

    檢查時，醫生要針對個體兒童的具體特點，克服檢查過程中所遇到的困難，以達到與患兒直接接觸進行談話和觀察的目的。

    與小兒談話言語要清晰、明白無誤、易懂，問話的詞句要適合不同年齡，講話的語氣、態度、表情以及所配合的手勢等易于被小兒理解和接受。所談內容不要使小兒感到窘迫和不安，甚至發生情緒上的對抗。在得到良好的配合后再逐漸涉及比較敏感的病情問題。在詢問過程中，除得到與疾病有關的資料外，尚要觀察了解患兒的情感反應、語言思維活動、行為和運動、感知和智能活動的情況。

    采用觀察法時，應避免讓患兒查覺有人在看他，為達到細微觀察的目的，醫生可直接參與患兒的活動，如體育、游戲、勞動等；或有意地安排一定環境(如在活動室或自然環境中），醫生在小兒不注意的地方(如在診室透過玻璃窗觀看)予以觀察；此外，還可通過患兒的繪畫(如畫一個完整的人)、書寫、手工等間接了解病情。觀察法主要通過對小兒活動的觀察，了解患兒的表情態度、行為動作、手勢、言語表達能力，以及與周圍環境相處情況等精神活動，然后結合年齡衡量小兒的行為是否正常。

    游戲作為兒童行為診斷的措施之一，愈來愈受到重視，因為游戲反應了認知能力，不受語言、文化的限制，特別對智測不合作的小兒，游戲更為有用。