選擇性緘默癥─兒童焦慮障礙四

四、治療策略

選擇性緘默癥的治療方法有家庭治療、說話治療（speech therapy）、行為治療、認知行為治療，最近采用藥物治療。學校本位個別化多重處理模式被認為最有希望的治療方法。

1、家庭治療

過去認為家庭病態是選擇性緘默癥的肇因（Lindblad-Goldberg,1986;Meyers,1984），治療的方向應該是：研究家庭病態情況，然后針對造成選擇性緘默癥的家庭因素加以處理。

筆者曾處理一個個案個案是小學六年級的女生，該生居住在深山內方圓500公尺內無友伴可以相處嬉戲。所以嚴重缺乏人際相處的技巧。在此種情況下，應漸進式補足人際技巧，包括同伴間的游戲技巧以消除人際關系恐懼的癥候。

2、行為治療

Reed(1963)認為：兒童選擇表現緘默之目的是引起注意或逃避焦慮，所以治療時應消除所有增強物，同時要增強其自信、減低焦慮。Calhoun & Koenig(1973)首位運用行為治療8位選擇性緘默癥兒童，其中四位為實驗組，另四位為控制組。主要治療方法是運用老師及同伴的語言增強，在經過5周的治療后，顯著增加說話量，但是一年后卻沒有明顯改善。

大部分的行為治療方式是：對說話行為增強，對不說話行為削弱。這種治療方式有時候根本不可行，因為選擇性緘默癥兒童常常是在學校不說一句話，老師無從增強說話的行為。

也有用懲罰的方式，如：強迫站在墻角，對兒童撥水。但是這種方法通常引起更大焦慮，不建議使用。

有研究指稱：刺激褪除法（stimulus fading）是有效的治療法，它類似用于治療社會性恐懼癥的遞減敏感法。Scott(1977)曾成功地運用刺激褪除法消除一位7歲的女童之選擇性緘默癥。

3、認知行為治療

選擇性緘默癥是焦慮障礙的一種形式.認知行為治療則是一種有效治療焦慮的方法。Fung, Manassis, Kenny, & Fiksenbaum.（2002）報告一個網頁本位的認知行為治療計劃成功地治療一位七歲的選擇性緘默癥兒童。筆者認為選擇性緘默癥的兒童若無智障或其它障礙時，則認知行為治療是一個非?？尚械姆椒?。

4、藥物治療

選擇性緘默癥一直被懷疑是病態性害羞與焦慮有關，因此若能削減焦慮，應可減輕癥狀。研究發現：用來阻斷血清再吸收的抑制劑原本是治療社會性恐懼癥的藥物，可以消除選擇性緘默癥。

Phenelzine（單胺氧化脢抑制劑）也是用來治療成人社交恐懼癥的藥物。Golwyn & Weinstock(1990)用phenelzine(一天兩毫克)改善一位7歲女童的選擇性緘默癥。

Black &Uhde (1992)用fluoxetine（百憂解）(一天20毫克)治療一位12歲女童的選擇性緘默癥及社會性恐懼。她變得可以在學校自由與成人及同伴說話。Black & Uhde(1994)進一步以雙盲實驗的方式，研究Fluoxetine的治療效果，研究結果顯示：藥物顯著改善選擇性緘默癥及社會性焦慮。Boon(1994)也報告fluoxetine有積極性的改善效果。Wright, et cl.（1995）報告一個個案，四歲10月的小女孩，他小時候害怕老師及權威人物，他并無智障或溝通障礙。

參與的行為經治療9周后，開始用肢體語言如指向所要的東西，在12周的治療后較少焦慮及反抗行為。治療6個月后，仍不說話。研究者開始用藥物治療，5天后開始在熟悉的環境說話，12天后開始在所有環境說話。Klein,Tancer,Asche&Martin.（1996）評估fluoxetine治療選擇性緘默癥的有效性及安全性，共有21位兒童參與9周的治療，平均年8.2歲（5-14歲）。研究結果：76%的兒童焦慮消失、公開場合的語言增加。至于減輕社會性恐懼和語言抑制的機制尚未清楚，因為研究的個案并無憂郁的癥狀，不能歸因于flouxetine抗憂郁的效果。

從上述研究可知：焦慮是選擇性緘默癥的主因，用來消除社交恐懼癥的藥物已經證實可以消除此癥狀。

5、說話（speech）與語言治療

Smayling(1959)是第一位用語言治療為主要治療方法的人。Smayling一共治療6位選擇性緘默癥兼有說話及語言障礙者(治療時間從2到21個月)。研究結果：選擇性緘默癥兒童一旦說話及語言障礙消除后，共有5位學童開始在學校說話。這個研究結果顯示：如果選擇性緘默癥的肇因是單純屬于表達性語言障礙的話，則純粹從語言治療便可見效。

6、學校本位個別化多重處理模式因為選擇性緘默癥通常發生在學校，而其發生的原因又是多樣性，所以學校本位多重處理模式是最好的選擇。學校本位多重處理模式是結合父母、相關的治療師（語言治療師、心理諮商師）、普通班老師、同輩團體的共同努力。一個綜合的評估應包括神經精神科、聽力學、社交、學業、說話、語言，以確認兒童恐懼的事情，再提出適當的治療策略。選擇處理策略時，可以合并各種治療法：認知行為治療、藥物治療、說話與語言治療、可統合一起運用。治療目標是減低兒童與人說話時的焦慮、鼓勵說話，與增進兒童與人互動與溝通。Hechtman（1993）表示：運用綜合多向度治療法是最有效的治療方法，作者認為：選擇性緘默癥基本上是以焦慮為基本核心概念，運用綜合多向度治療法時，必須以藥物為主要治療。

除了以藥物治療外，其它的治療策略有：

1、堅定行為期望法（firm behavioral expectations）

其方法是：在治療情境中，要求兒童必須說出一個字，才準許離開。實行此方法的人員必須由心理諮商人員擔任。并評估其可行性才可進行。否則成事不足，反而敗事有余。

2、增強自信法：

挫折經驗打擊自信，反之成功經驗會增強自信。一旦學童的自信心增強后，焦慮與恐懼自然會逐漸減少，癥狀可因而改善。所以訂定可達成的目標，然后鼓勵兒童努力完成目標，可以有效增強自我效能。本文附錄一：治療者莊億惠老師運用增強自信法成功治療一個個案。

3、錄像帶自我示范性治療（video self-modeling）是有效消除選擇性緘默癥的方法。

其方式預錄兒童說話流利的情境，讓兒童觀看自身說話的行為，此方法亦可稱之為社會性回顧（social review）。另一個變化方案是將兒童說話與不說話的情境預錄下來，讓兒童自己觀看的行為。

Blum,Kell,Starr,Winifred,Lender,Bradley-Klug,Osborne,&Dowrick.（1998）將錄像方式改為錄音方式，預錄說話者說話情境與不說話情境，然后播放給兒童聽，結果有效治療3位選擇性緘默癥兒童。其方法是：研究者與父母溝通共同研討出15個開放性問題。由兒童愿意說話的對象及不愿意說話的對象，分別與該兒童討論這15個問題，然后錄音，編輯制成治療性的錄音帶。

4、遞減敏感法：

鼓勵兒童與人互動溝通，開始時應該將互動的行為難度減到最低，然后逐漸提高難度。例如：開始時可以要該童以輕聲細語的方式說單一個字，然后漸進式地提高音量到正常的音量。當兒童在某一情境開始說話后，可逐漸改變說話情境。

本文作者也曾花二小時時間，使用遞減敏感法成功地使一位小學三年級的選擇性緘默癥學生開口與筆者對談。其過程略述如下：由父母陪同到諮商室以增加其安全感、減少焦慮。諮商開始時，筆者先與兒童玩拼圖游戲，并先先從簡單的拼圖開始，利用成功經驗增強其信心。逐漸增加拼圖游戲的難度。接著是做筆者認定對方一定能成功的心理測驗，然后漸進性選擇困難的測驗。對所有成功經驗，筆者均以欣賞式的贊美，增強其自我肯定及自我效能（self efficiency）。當雙方互動良好時，筆者開始問對方一定能回答的問題，如你幾歲？你住哪里？然后假裝自己是重聽患者要求兒童說大聲一點，最后完成讓對方開口說話。

5、語言治療：

假如兒童伴有說話障礙或語言障礙時，可由語言治療師協助改善說話障礙，尤其是當兒童覺得他的說話聲音可笑時，更需語言治療師協助該童提高說話的自信。語言治療師可以協自兒童改善發音技巧，增進語言理解力，學習語用技巧。先在治療室學習，然后逐漸在實際的生活情境互動。

6、去除標簽法（delabeling）：

這類兒童通常都已在學?！赋擅?，全校都知道他是一個不說話的兒童。這個「不說話的兒童」的角色烙印若不拔除，通常該生會繼續努力扮演「不說話」的角色，以符合其角色期望。因此轉學是必要的手續，以便滌除烙印。Shvarztman.,Hornshtein,Klein,Yechezkel, Ziv&Herman（1990）等人報告一個個案：一位9歲的女童從以色列移民到蘇維埃，有五年的時間扮演選擇性緘默癥的兒童。等到該女童再度搬到另一個城市居住后，才開始說話。此個案是經由更換居住地區而去除其「不說話者」的標簽。前述個案（假名：葉心慈）在筆者指導下轉換就讀的學校后，迅速消除所有選擇性緘默癥的附帶癥狀，包括整日「不離開座位、不吃午餐、不上廁所、不考試、不動筆寫字、不參加升旗，」。

去除標簽法的效果因個案之狀況而異：對某些學生而言，如果不說話的行為已經足夠應付其困難，而且他并未因不說話而獲得其它特權，如不必考試、不交作業、可以隨意走動，則去除標簽法--單純轉換學校便足以消除不說話的行為。

若該生因不講話而獲得前述的諸種特權，則單純的轉換新的學習環境，無法消除不說話的行為，因為不說話的行為已經被那些特權所增強。在此種情況下，轉學后，應將其特權去除，才可能消除其緘默癥。此時應告知新學校的級任老師，裝作不知道該生不說話，并對該生與其它同學一視同仁，藉以剝奪過去所擁有的「特權」。新級任老師需展現堅決的態度、令出必行的決心，來要求該生遵循班規，藉以消除特權；但是新級任老師的肢體語言，應以和藹的容顏、親切的舉動來與學生互動，以免又嚇壞那位不說話的學生。

7、并用藥物治療與認知治療：嚴重焦慮的個案僅靠去除標簽法及遞減敏感法恐不足以消除癥狀，可能需要并用藥物治療、認知行為治療，方見效果。