選擇性緘默癥─兒童焦慮障礙三

三、病因

學者們認為選擇性緘默癥與過度害羞、反抗或操縱行為有關。也有人認為：三歲前住院或創傷經驗、母親過度保護、雙親沖突、移民或社會性孤立與選擇性緘默癥有關。王淑娟將緘默癥的肇因類分為〈一〉家庭導向理論〈二〉心理分析理論〈三〉學習理論等三個向度說明。仔細分析這三個向度，彼此有重迭之處，例如心理動力沖突會發在家庭之中，兒童的學習行為也常在家庭中進行。筆者的看法是：選擇性緘默癥是兒童內、外在因素互動的結果，內在焦慮的人格特質是病灶，外在情境因素是引爆點。茲分別評述如下：

〈一〉內在因素：

1、心理動力沖突：

精神分析學派的人認為：未解決的心理動力沖突是問題的主因。對創傷性經驗的反應、性虐待、長期住院、離婚、愛人死亡、經常性搬家也被認為是原因之一。精神分析論者甚至認為：選擇性緘默癥代表著其發展是固著在佛洛伊德心理發展理論中的肛門期階段。

Jacobsen（1995）發表一個認同解離障礙（dissociative identity disorder）造成選擇性緘默癥的個案。十五歲患者自高中入學兩年以來未曾說話，但是會嘗試用書寫語言與人溝通。在家說英文十分流利，標準閱讀測驗得高分。個案在嬰幼兒時期受到身體及性方面的暴力，四歲時曾目睹其兄弟和朋友被謀殺。兒童期便表現害羞、顯著社會性抑制，例如訪問熟識友人時，他會躲在桌子下。小時候便有選擇性緘默癥，只和監護人及少數兒童說話。他的沉默到進入高中時更加惡化，拒絕和人說話。他有社會性恐懼、憂郁癥狀和短暫解離狀態?；颊咴谧鲂睦頊y驗時，所畫人的面孔呈現明顯的中裂現象，左邊面無表情，右邊則表現痛苦的表情?；颊弑硎舅ε聲l狂，在腦子里有不同聲音在交戰，不同的人格狀態在腦中交替。此個案被判定是認同解離障礙（dissociative identity disorder）。在治療過程中個案透露：他所以會在高中病情加劇，是因為他進入高中前，他最好的朋友被謀殺。他的一個人格告訴他：最好閉嘴以免惹禍上身。目前心理動力沖突論也經比較不被學者接受，Black & Uhde（1995）研究30位選擇性緘默癥學童，發現：沒有任何證據顯示，選擇性緘默癥與心理或生理創傷性經驗有關。筆者也不能認同創傷性經驗或人格發展固著于肛門期發展階段而造成選擇性緘默癥，因為創傷性經驗如果會造成緘默癥的話，其癥狀應該是：兒童在所有時間、所有地點不說話，而不是選擇性的時間或地點不說話。

就前述Jacobsen（1995）的個案言，該個案從小就有害羞、社會性恐懼的氣質，小時候就有選擇性緘默癥的癥候。也就是說該個案選擇性緘默癥與其先天氣質有關。后天創傷性的經驗與先天氣質交互作用的結果，造成認同解離障礙之精神疾患。他的選擇性緘默癥與認同解離障礙無關。

2、焦慮與氣質：

有關選擇性緘默癥的病因，目前比較不再強調心理動力因素，而強調氣質與焦慮使然。臨床研究顯現：害羞、抑制的氣質有關。通常這類兒童害羞、隱退、情緒敏感、焦慮、隱退、依賴心重、強迫特質。衍發癥狀有：學業失敗、拒絕上學、受嘲笑揶揄、代罪羔羊、社會孤立發脾氣、反抗行為、社交與學術功能受損嚴重。

目前發現：選擇性緘默癥與成人的社會性恐懼癥相似。Crumley(1990)報告一個29歲的男人，在8歲半時有選擇性緘默癥，他回憶說：他當時很害怕說錯話，當患者處于需要說話的情境，會突然經驗強烈的焦慮（患者經驗呼吸短促、昏炫、悸動）Black and Uhde（1992）描述一個女童說對母親說：他不愿說話是因為他覺得他的聲音很好笑，他不要別人聽見他的聲音。其父親有公共演說焦慮，母親兒童期害羞。Boon(1994)報告一個個案，一位六歲女童說明他為什么不說話。她提及她的大腦不放行，同時她覺得她的聲音很奇特。這女童的父親有過恐慌癥，祖父有焦慮癥。研究者懷疑選擇性緘默癥與泛焦慮癥狀障礙（anxiety/OCD spectrum disorder）有關。

Dummit III, et cl.（1997）用半結構式臨床晤談及評定量表評估50位選擇性緘默癥兒童，研究結果顯示：所有50位兒童均符合DSM-III-R學?？謶职Y及逃避行為的診斷標準，其中48﹪有其它焦慮癥，其中只有一位附加反抗行為及注意力缺陷過動癥。本研究證實：焦慮癥是選擇性緘默癥的主要原因。Black & Uhde（1995）研究30位選擇性緘默癥學童，研究者用教師及父母評定量表及結構性診斷晤談評估。研究結果發現：97﹪被診斷為社會性恐懼癥及逃避行為。選擇性緘默癥的嚴重程度與一般焦慮或社會性焦慮嚴重程度成正相關。

3、家庭因素：

若干研究指出：父母過度保護、支配的母親、疏離的父親是選擇性緘默癥的原因(Meyers,1984)。上述三項因素中，支配的母親及疏離的父親，比較難驗證其因果關系。

筆者認為：父母在兒童成長過程，剝奪兒童學習人際技巧的經驗，造成兒童的人際技巧缺陷。他們在處理社會性線索笨拙及社會性技巧拙劣，為了逃避人際互動而選擇以不說話來處理周遭的人際互動是造成選擇性緘默癥的原因。

當然父母過度保護并不是造成社會性技巧缺陷的唯一原因。特殊的生活環境也可能造成社會性技巧缺陷。筆者曾處理一個嚴重的選擇性緘默癥的個案。此個案不是因為父母過度保護造成人際技巧缺陷，而是其生活環境特殊所致。此個案生活在深山中，從小無同輩團體玩游戲，無從學習友伴間的各種互動技巧，造成人際技巧缺陷，害怕與陌生人互動，因而導致選擇性緘默癥。

4、語言變異：

選擇性緘默癥兒童通常有有正常的語言技巧，沒有接受性語言障礙?？诔裕╯tuttering）、迅吃（cluttering）亦屬少見。少數的選擇性緘默癥（約38%）與神經生理發展落后、說話與語言障礙及語言發展遲緩、構音異常（articulation disorder）等問題有關。
就經驗而言，口吃患者常常會在社交場合選擇以緘默來處理人際關系，這是藏拙的行為，也是人之常情。因此，如果兒童的說話異常（speech disorder）十分嚴重，加上班級氣氛傾向嘲笑、輕蔑說話異常者，將會讓患有嚴重說話異常者處在焦慮狀態，以選擇性緘默來藏拙。

5、智能障礙：

Klin, A & Volkmar, F.R.（1993）發現兩個選擇性緘默癥兒童兼有智能障礙的病例。他們發現智障者與選擇性緘默癥者都同樣有：害羞、抑制、焦慮的情況，也同時會表現不講話。研究者強調：兩者間的關系及治療選擇性緘默癥時要注意智能的評估。

如前所述，智能障礙不會直接造成選擇性緘默癥。筆者認同：「焦慮是選擇性緘默癥的主因」的看法。智障者比一般人容易處于焦慮的心理狀態，所以較有可能與選擇性緘默癥發生關聯。就人類心理狀態分析，前景不明的事情會使人處于不可控制的狀態，導致嚴重焦慮，如戰場上敵人未出現時，士兵會因為不知敵人會在何時、何方出現，而處在極度焦慮狀態。智能障礙者因為對未來事情之結果預測能力低，所以常常處在焦慮的心境。當智能障礙者到新環境如上小學或幼兒園時，焦慮、恐慌會使智障者選擇緘默應對。另一方面，智能障礙者的生活經驗中，大多充滿挫折經驗長期的挫折經驗，會嚴重打擊智障者的自信心，增強其焦慮與恐懼，導致并發選擇性緘默癥。

6、內、外在因素交互作用的結果：

筆者的經驗得知：選擇性緘默癥是內在與外在因素互動的產物。先天氣質上屬于害羞、焦慮、退縮、內向、膽小、過分夸大危險性的兒童。

這類兒童遭遇險惡、可怕的環境時，例如老師本身在管教兒童時，屬于具威脅、侵略風格；在教室管理上，創造「說錯話、答錯問題、問較幼稚問題」時，會被嘲笑的教室氣氛，他們會容易受傷，造成嚴重的退縮行為，以選擇性緘默來應對不可預知的困難。這類兒童也會因為遭遇功課或人際關系困難，選擇用緘默癥來逃避面對困境（Pavlek,2001）。