自閉癥學生教育

壹,前言

自從肯納 (Leo Kanner,1943) 提出「早期幼兒自閉癥」(early infantile autism)以來,學者依據不同的論點與發現,嘗試多種臨床與教學的結果,使我們對自閉癥者不再因存有疑惑懼怕或深感棘手而退避三舍.今日,雖然自閉癥的部分癥狀與原因仍是我們持續在辨證探究的謎,但是多年來的努力,使我們對自閉癥的認識加深,且越能知道如何提供適當的協助與有效的教學.

貳,自閉癥的定義與由來

自閉癥一詞最早源自於一位德國醫師布魯勒 (Bleuler,1913) 用來說明曾為一般社會人士但卻突然無法再與他人溝通且具有極端孤立的成人精神分裂癥患者.肯納醫師(Leo Kanner,1943, 1945)認為此名詞適用於描述他的十一名臨床個案之先天性的孤立特質,但為了與前述后天性的精神病患有所區別,故命名為早期幼兒自閉癥("early infantile autism").這十一名個案(8男3女)在二歲之前皆出現以下共通的特徵:(1)極端孤獨,缺乏與他人的情感接觸,(2)對環境事物有要求固定不變的強烈欲望,(3)對特定物品有特殊偏好且以極精細動作玩弄這些物品,(4)沒有語言,或雖有語言但似乎不是用來與他人溝通,(5)保留智能成沉思狀,并具有良好認知潛能;有語言者常具極佳的記憶表現.這些特徵的描述影響了日后的定義與診斷依據.

學者對自閉癥的定義與診斷多依據美國精神醫學會(American Psychiatric Association,簡稱APA)出版智能障礙診斷統計手冊((Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders,簡稱DSM ),或世界衛生組織(WHO)出版的國際疾病傷害分類(International Classification of Diseases and Injuries,簡稱ICD).

上述二個組織皆對自閉癥的定義做了幾番修正,以APA為例,在1980年第三版(DSM-III),1987年第三版修正版(DSM-III-R),1994年第四版(DSM-IV)做了三度修正;將自閉癥由兒童期的精神病類的范疇,改稱作「廣泛性發展障礙」(Pervasive Developmental Disorders,簡稱PDD),再改為「自閉癥」(autistic disorder).第四版提出自閉癥者三歲之前明顯的在社交,溝通及固定行為三方面有遲緩且有以下的特徵:

社交缺陷方面,至少具有下列兩項以上的特徵:

1.在使用復數個非語言行為上有明顯缺陷,
2.無法發展同儕關系,
3.缺乏主動與他人分享興趣或成就,
4.無社會性或情緒上的交互關系,不會互相慰藉.

溝通缺陷方面,至少具有下列一項以上的特徵:

1.遲緩或缺乏語言發展,
2.缺乏主動進行適合年齡的信念或社會模仿游戲,
3.有語言者有明顯的會話缺陷,語言使用有重法或固定的模式.

固定行為方面,至少具有下列一項以上的特徵:

1.偏好至少一種固定,有限的行為模式,且達到異常程度,
2.固定且非功能的儀式化,重復的運動形式,
3.對物體某部分有成見.

第四版就自閉癥做了界定之外,尚分出雷特癥,亞斯柏格癥,兒童期崩解癥等亞群,使自閉癥更具易辨識的同質性,且在預后方面,將之判定為「疾病癥狀之辨識可能改變且介入后有變化」.

我國教育部(民87)據之,在新頒布的「身心障礙及資賦優異學生鑒定原則鑒定基準」,定義為:指因神經心理功能異常而顯現出溝通,社會互動,行為及興趣表現上有嚴重問題,造成在學習及生活適應上有顯著困難者,其鑒定基準如下:

1.顯著口語非口語之溝通困難者
2.顯著社會互動困難者
3.表現固定而有限之行為模式及興趣者.

參,鑒定與評估

一,鑒定工具

1.克氏行為量表Clancy Behavior Scale (Clancy,1969; 宋維村修正本土版,民72)
2.兒童自閉癥評量表The Children Autism Rating Scale (Schopler et al.,1980,1986; )
3.自閉癥學步兒篩檢表 Checklist for Autism Toddlers(CHAT) (Baron-Cohen et al.,1991)
可篩檢出18個月大幼兒,共九個題項:
(1)Does your child enjoy being swung, bounced on your knee, etc.
(2)Does your child take an interest in other children
(3)Does your child like climbing on things, such as up/on chairs
(4)Does your child enjoy playing peek-a-boo / hide and seek
(5)Pretend play (PP): does your child ever pretend, for example, to make a cup of tea using a
toy cup and teapot, or pretend other things (pour juice)
(6)Does your child ever use his or her index finger to point, to ask fo something
(7)Pretodeclarative pointing (PDP): Does your child ever use his or her index finger to point,
to indicate interest in something
(8)Can your child play properly with small toys (e.g. cars or blocks) without just mouthing,
fiddling, or dropping them
(9) Does your child ever bring objects over to you (parent), to show you something
(注:粗體畫線字是關鍵性特徵)
4.自閉癥兒童篩檢量表(張正芬,民88):
分有:學前/低年級/中年級以上用等三種篩檢量表
另有:亞斯伯格癥用之三種篩檢量表

二,評估工具

5.自閉癥兒童心理教育側面圖( Psycho-educational Profile-Revised,簡稱PEPR)
(Schopler et al.,1980,1986):
受測對象:生理年齡1-12歲,心理年齡0-7歲
分有:(1)發展測驗—模仿,知覺,精細動作,粗大動作,手眼協調,認知表現與認
知技能,生活自理等七項分測驗
(2)病理測驗—情感表達人際關系(含合作行為和嗜好),物我關系(含游戲與物品
喜好),感覺,及語言等五項分測驗
內容包含:視線接觸,正確檢視物品方式,正常嗅覺與興趣,
適當語言使用,休閑時間利用,對人的主動反應,
主動對玩具物品表現興趣等
6.自閉癥兒童發展測驗(張正芬等,民87):
分有:游戲模仿,社會性,認知,語言理解,語言表達,精細動作,租大動作等七項分測驗.
7.Portage 早期療育手冊
8…….

肆,自閉癥的原因

自閉癥的原因在五0年代,多被為是家長的人格異?；蚣议L對待子女的態度過於冷漠等后天環境因素所造成的.因此在治療方面特別注重親職教育,教導父母對子女必須提供無限的關懷.然而這類治療,特別是在子女步入青春期之后,很明顯的未見多大改善.

六0年代初期,學者多依據心理分析理論,亦認為是后天養育環境因素造成自閉癥,因而主要采取游戲治療,或非結構性的團體治療,但是仍未見有顯著的效果.1964年Foster開始采用區分增強的實驗研究之后,迄今行為改變技術仍是教師喜愛使用且有效的方法.

七0年代,學者鑒於前述治療效果不佳,再加上醫學科技之發現,因此提出先天性腦部功能損傷是引發自閉癥的原因.

八0年代起,由於認知學習論的盛行,學者據知從多種觀點提出認知缺陷是影響到自閉癥者的人際關系,語言溝通等領域的核心缺陷.

隨著不同的時代潮流趨勢與發現,學者對自閉癥因此而有不同的剖解分析.學者仍然契而不舍的以現今的醫學科技,企盼能夠找到真正的解釋,自閉癥的原因至今仍是一個謎.

雖然如此,多數學者從自閉癥的主要癥狀,提出以生物學論為基礎,說明行為(癥狀)—神經心理功能—腦部運作等三個層次之間具有因果鏈(causal chains)的關系,而此關系亦同時說明了自閉癥的癥狀與獨特性.

為了符合前述理論,多數學者認為以下的敘述可以作為原因的解釋:自閉癥系因生物學上的病因,如脆弱X染色體癥候群(Piven et al.,1991:0~2%;Hallmayer et al.,1994:2~5%;Kent et al.,1999:7%唐氏癥+自閉癥;10年前的統計資料較高)或第7,8,13,15,16,17,18對染色體異常(最具關鍵性:第15對;尚未找到是病因的:第14,20對),或胎兒初期感染德國麻疹或結節性硬化癥,或苯酮尿癥等疾病引發的新陳代謝障礙,或流行性感冒病毒或細菌感染,及腦傷等因素,而在胎兒或嬰幼兒的腦部造成廣范圍的損傷,并在大腦內某個「最后共通途徑」產生特定的疾疾病,因而造成認知缺陷,并引起溝通及社會性等發展領域的障礙.

從生物學上的發現,可以看到與其他身心障礙類別的病因有類似之處,因此學者再企圖從神經心理學的角度對「最后共通途徑」擬作進一步的詮釋.

筆者嘗試將Happ(1995)的解釋修正如圖一:
生物學因 基因(如染色體異常) 細菌病毒 腦部損傷
腦異常 多巴胺系統 其他系統
共通路徑 最后共通路徑
認知缺陷 社會性 溝通 儀式化常同行為
經驗 成熟 補償 動機

無欺騙 無表達手勢 仿說 無假裝游戲 自我刺激/自傷
圖一自閉癥的原因論
#以注意力缺陷過動癥,自閉癥,及學習障礙為例,通稱其原因:先天性腦部功能損傷
右半腦功能失常
額葉功能失常
腦干網樣系障礙 腦干功能失常
前庭中樞感覺障礙 腦神經傳遞物質異常
小腦異常 (如多巴胺或5-經色胺)
濾過性病毒感染(如德國麻疹)
胺碁等代謝異常 中樞神經系統病變
脆弱X癥候群 大腦 大腦皮質功能失調
生化系統失衡

圖二:神經心理學上的原因說

針對這「最后共通途徑」,從腦部運作與神經心理功能關系的論點來看,目前透過神經解剖,神經化學及電生理等醫學科技之發現,至少可以找到初級顳區功能障礙 (temporofrontal dysfunction),腦干功能障礙(brain-stem dysfunction) 等與自閉癥有關.然而學者又找到與注意力缺陷過動癥候群及學習障礙類似的答案,參見圖二.因此,此部份的解釋仍有待醫學科技深入的探究.

至於在認知缺陷方面,學者多專注在資訊處理缺陷的解釋,但仍有分歧的假設,主要可分為以下四種:

1.心理理論 (theory of mind)

Baron-Cohen等(1995)提出自閉癥者系因缺乏了解自己和他人的心理狀態所造成的,因此有無法認知他人臉部表情,或傳達情感困難(但是能理解喜愛和簡單的情感),不會表達手勢,無法理解他人有不同的訊息,無法區辨真實與外表,不會想像或欺騙假裝,亦無法處理會話中的新舊訊息等社會溝通障礙.

2.情感論 (affect theory)

Hobson(1989,1990,1993)解釋自閉癥者因為無法接受或回應他人情感表達之內在情感缺陷,而在嬰幼兒期沒有必要的社會經驗,以發展出社會性理解的認知能力.這說明了自閉癥者的相互注意協調能力(joint attention)及模仿缺陷,但無法解釋零碎天賦,視空間知覺優未及仿說等癥狀.不過,此說法呼應了肯納的主張.

3.執行功能 (executive function ) 論

Ozonoff(1992)認為自閉癥者可能是前額葉功能損傷造成的,因此有固執而刻板的常同行為,有限的興趣表現,笨拙的動作模仿,自我中心的社會互動,欠缺情感反應,及高層次的抽象認知缺陷等癥狀.

4.中心連貫薄弱 (weak central coherence) 論

Sperber和Wilson(1986)主張自閉癥者系因其訊息處理能力無法將外界環境刺激轉變成有意義的訊息,再將新舊訊息加以連貫起來,所有才會有精於積木排列組合或優異的機械性記憶力等零碎天賦的表現.

從上述的假設可以看出無論是堅持哪一種假設仍有無法圓滿的解釋自閉癥所有癥狀之憾.

肆,自閉癥者的生理心理特質

據首次提出「幼兒自閉癥」一詞的Kanner(1943)在十一名個案的臨床報告中所做的描述及上述DSM第四版的診斷基準,自閉癥兒童的生理心理特徵可概分為認知能力,語言能力,感覺覺知問題,常同行為及自我中心的社會互動等四部份.

一,認知能力

(一)不均衡的智能

約有70%以上的自閉癥兒童伴有智能障礙,智商多分布於35~50之間.魏氏智力測驗結果發現,操作智商優於語文智商,作業量表中以圖形補充得分最高,語文量表則以需短期記憶的記憶廣度得分最高,理解,類同及語匯等分測驗表現最弱,且以需要社會知識與開放問答的口語表達之理解分測驗得分最低,語匯低於算數測驗,顯示智能發展的不均衡,視空間知覺優勢及抽象思考困難現象.記憶力方面,自閉癥兒童的短期記憶不若長期記憶好,機械性背誦優過一般兒童的表現,口語之於非口語,臉部表情之於一般物體,及有意義內容之於機械性內容都有記憶困難,且有連結新舊資訊問題,及類化問題.

(二) 想像游戲

自閉癥兒童的象徵或假裝等想像游戲有明顯的遲緩或異?，F象,如不會使用物品的功能性游戲,不會使用一物品替代某物品的象徵游戲,不看或不能了解或推理小說或戲劇人物的心態或新的情節發展,甚至不會說謊,嘲弄及幽默等.

(三)零碎天賦

自閉癥兒童約100人中即有1名具有零碎天賦,如驚人的月歷/算數推算能力或人名/地名/路線/樂譜及往事等記憶力皆屬之.此天賦可能與強烈的重覆與強迫性質有關,并與采用零碎本位認知處理策略,即專注於零碎細節部份而忽略有意義的整體資訊處理有關.
天賦與缺陷的矛盾并存,再加上自閉癥兒童的認知能力呈現遲緩與不均衡發展,并采取獨特的認知策略處理環境資訊,認知游戲型態有嚴重的象徵及想像等游戲能力缺陷,部份兒童具有特殊的零碎天賦.說明了自閉癥兒童欠缺統整及高層次認知能力缺陷,因而產生獨特的認知學習策略.

二,語言能力

(一)遲緩與不均衡的語言發展

自閉癥兒童的語言雖沿循正常階序發展,但有明顯的遲緩及漫長默語期,個別差異亦大.據研究統計,有約二或六成以上兒童終生無語言,或會少許語匯但無功能性的語言使用能力,且不像其他身心障礙兒童發展出替代口語的溝通手段.

五,六歲是無語言者學會說話的關鍵期.六歲之前接受早期介入則學會語言的可能極高,約50%-70%,或80%以上兒童能學會一些表達性語言或發展出簡單語言. 有語言者有不均衡發展情形,最明顯的是理解能力低於表達能力之落差情形等.

(二)非口語溝通問題

一般嬰幼兒有口語之前,因天生本能而會使用凝視及手勢等非口語溝通手段,自閉癥兒童則無論智商高低,許多點/搖頭,視線接觸,手指指示及手勢等非口語溝通行為有欠缺或發展遲緩情形,且與一般或智障兒童有質的差異.多以抓住成人之手代為取物之「手的導引」( hand-leading )(工具性手勢)方式,或以重覆而儀式化的同一性行為做為對社會刺激或情境的一種非口語溝通反應.

(三)口語發展關鍵-始語,語言模仿,仿說

始語出現的有無,語言模仿及仿說皆是有語言的自閉癥兒童之顯著特徵,亦是獲得與延伸口語能力之關鍵.

1.始語

普通幼兒一般於一歲左右會說出第一個有意義的始語,自閉癥兒童可能出現較晚或終生無口語.多數兒童的始語系「媽媽」語詞,部份則以要求語,命令句或廣告臺詞等戲劇性語詞或語句出現.此外,約有10%的兒童語言發展正常,但於二歲左右語言突然消失不見,呈現所謂的「折線型發展過程現象」,經過漫長默語期之后,再以戲劇性語詞或語句出現;學者認為可能是神經處理過程的發展性缺陷或是病毒感染所造成的現象.

2.語言模仿

一般嬰幼兒能藉由模仿學會語言等技能,然而Felini-Smith(1991)透過心理教育測面圖(The Psycho-educational profile,簡稱PEP)測驗結果,發現3至12歲自閉癥兒童(70名)有模仿能力發展遲緩或缺陷,并連帶影響到語言溝通的學習與獲得.

3.仿說

自閉癥兒童雖欠缺模仿技能,卻有顯著的仿說且是語言發展的主要關鍵.仿說在一般幼兒發展過程中有短暫的出現,但有七成左右的自閉癥兒童長大成人后仍有仿說,出現次數頻繁且型態復雜,且與一般幼兒及其他特殊兒童有質與量的差異.

過去認為仿說是一種自我刺激行為且不具任何意義,近年則認為是兒童在無法預知行為或他人期盼之困惑環境刺激下產生的一種溝通嘗試或策略.

仿說具多種功能與類型.根據原始發話產物與隨於其后出現的復誦之間潛伏時間長短,分為即刻仿說(immediate echolalia)與延宕仿說(delayed echolalia)二類.即刻仿說是「兒童的回響反應隨即出現在他人發話之后,內容是他人的發話部份」,依理解與互動二要素分為七類功能,兒童多采有互動無理解的互動反應功能類型.延宕仿說是「在某些時段或延緩的時間之后對他人的一種復誦」,依有無溝通意圖,會話及認知功能共分為14類,被認為是發展出功能性言語行為的基礎.

(三)口語理解困難-理解困難,語意問題

自閉癥兒童的語言理解明顯低於語言表達是呈現不均衡的語言發展側面圖的特徵之一,如語匯理解優於語句及文法構造理解.語匯能力亦有不均衡發展,以具體語匯記憶最好,且偏好以具體意義解釋語匯及以語順的造句策略理解語句.自閉癥兒童能接受語調線索,但較不具實質的增強價值.

(四)語言使用問題

自閉癥兒童明顯的語言障礙,即使是高智商自閉癥與亞斯柏格癥兒童等皆在語言使用方面有怪異的表現型態如下:

1.代名詞反轉

自閉癥兒童在口語表達發展過程中有代名詞反轉及使用問題,其中以「你」「我」代名詞反轉現象最為顯著.多數學者一直認為是自我認知問題而避開「我」的使用,或與無法變化或理解動詞時態一樣,因轉換資訊困難所造成的.不過,代名詞問題隨著兒童語言能力的成長與進步而有改善.

2.成人主導的被動模式

自閉癥兒童缺乏一般對談的溝通特性,多屬陳述性語言,且多為成人主導的被動反應模式.即使是高功能兒童在對談中的發話量與溝通類別亦有個別差異,與一般兒童或較不具結構性玩具互動時的自發性語言有量和類別的增加情形.

3.會談技能缺陷

會談技能問題是語言障礙的主要根源.自閉癥兒童在會談方面顯現的問題有:不會適時地變換聆聽者與表達者角色,不了解一般談話規則如客套用語,不會配合場合彈性調整會談內容,不會分辨新舊資訊,不當阻斷說話者,不會啟始或維持雙向溝通,不會將語言輸入與對話情境中獲悉的意義相連結,及不會使用呼喚等語言以規范他人注意等皆是其共通特徵.在量的方面,有平均句長短,發話頻率少,溝通功能類型少,工具性語言功能的比例相當高等特質.

三,感覺覺知問題

(一)異常的感覺覺知與過度選擇

自閉癥兒童的感覺覺知能力發展較動作能力遲緩,對環境刺激的反應如視覺,聽覺,味覺,觸覺及肌肉運動等皆有過度或過少的敏感與扭曲等異常覺知反應,且在即幼小階段極為明顯.

由於感覺覺知問題,自閉癥兒童只對視覺或聽覺刺激做單一反應,或只挑選部份提示做反應,且所挑選的提示或環境刺激多不具意義.聽覺方面,偏好音樂與語言高音部份或特定輕彈聲音之頻率,及對吸塵器等非言語的聲音之偏愛或厭惡的反常處理方式等,且發展為一種習慣.此外,對語言刺激可能專注於語言某組合成份,如只專注於說話者的口形變化而忽略語音及語匯等組合成份.視覺方面,則常見少視線接觸(eye contact)或回避視線及斜視等問題.

這種異常感覺覺知現象及對某一感覺刺激(多為視覺)的優位反應,是兒童在學習過程中常出現的「過度選擇」(over-selective)現象.過度選擇現象一般發生於嘗試區辨象徵性及較具意義的環境刺激,有關長度及線的位置等簡單辨識則無此問題發生.

(二)視覺覺知優位與視覺性思考

自閉癥兒童雖有回避視線或視線接觸等問題,魏氏測驗結果卻顯示偏好視覺覺知的資訊處理方式且有優異表現.Grandin(1995)說明自己與許多高功能者偏重能「看到」的書寫資訊,并將之轉換為圖畫般的數個視覺記憶之組合以形成概念之視覺性思考(visual thinking),進行認知及語言的學習.這也是為何會有名詞學習快速且良好以及代名詞反轉的原因.高功能者雖重視覺覺知及視覺思考,視覺覺知過程仍有困難,除視線接觸等注意問題之外,尚有臉部認知及人物畫辨識等社會覺知困難.

四,常同行為

(一)日常習性與環境不變性的執著

自閉癥兒童經常會發展出對某物體或例行活動一種過度專注或執著於環境的不變性,如固守著一成不變的生活作息或習慣-特定飲食,特定路線及特定活動及固定而不得有所變動的室內擺飾等.上述固守例行活動或抗拒變化的行為亦會出現在一般或重度兒童的早期發展過程或行為表現中,主因在於兒童不明了周遭世界的新情境,且缺乏足夠的語言以詢問了解情況之下,以遵循例行活動及堅持環境不變性的方式,確保并降低對新情境持續的警覺與關注至最低程度.不過,自閉癥兒童與一般或重度兒童的差別在於固守的例行活動或環境不變性較不具功能價值.

(二)物體迷戀與非功能性使用

自閉癥兒童的游戲能力少見發揮物品功能性表現,而以手或臉頰的觸摸方式操弄特定物品,或對具有某特定特徵的物品有大量搜集或觀賞或排列的依附行為,且該行為顯現重覆且強迫的執著特性.其中,最常見的游戲型態是固定以上下或左右順序整齊排列迷你玩具車等自己喜愛的物體,并因此獲得滿意與愉悅.此物體排列游戲的迷戀會隨著認知發展,而有可能轉移為經常重覆的日常例行活動,或可能沿循某種發展軌道發展為較復雜的零碎天賦,如對日歷的喜好或對數字的排列發展成能推算日歷的特殊天賦.

(三)與身體有關的動作習癖-自我刺激,自傷及攻擊

自閉癥兒童與身體有關的自我刺激,自傷及攻擊行為因人而有多種不同表現方式,且并非所有兒童皆有這類動作習癖,有的僅出現於年幼時,有的則伴隨終生.

大部份自我刺激行為與感覺或社會刺激有關,種類達五十多種,多為重覆不斷的晃動局部身體如手部或全身,或尖著腳尖走路,或大跳躍或尖叫等.多數自我刺激行為少有或不明顯具有社會性意義,或未顯現與人際關系或神經學發展等有關聯;不過,與學科學習等有彼此相互消長關系.

常見的自傷行為有重覆咬姆指,撞擊身體或頭部,或以手擊打或挖或揉搓身體的局部,攻擊行為有摸或捉他人頭發及咬人等案例.這類行為早期被認為極具傷害潛力而采懲罰的矯治措施,現今則專注於這類行為的溝通功能分析并教導適當行為取代之.

一般認為自我刺激,自傷或攻擊行為與環境之間存在著A-B-C因果關系,先有環境的前因(A),行為的出現(B),最后再出現行為后果( C ),而行為本身可能具有以下溝通意圖或功能:尋求注意,回避不愉悅的情境,逃離厭惡的活動,課業或環境,單純的自我刺激游戲,去除身體的疼痛不適,釋放胺多芬等.

自閉癥兒童的日常習性與環境不變性的執著,物體迷戀與非功能性使用及與身體有關之動作習癖等重覆而儀式化的常同行為,若予以強制則會有焦燥不安等極端情緒反應.不過,這類行為會隨著年齡成長而消減,兒童會在社會情境中有意圖的加以壓抑,而若出現的話也會出現尷尬表現.

五,自我中心的社會互動

(一)早期的社會性孤立

自閉癥兒童在自幼即有孤立及對他人漠不關心的傾向,缺乏或少有與父母或養育者的依附行為,亦不認生,無互動,無視線之接觸與維持,少注視或模仿等社會性行為.

(二)社會性理解與表達

許多研究皆指出自閉癥兒童在理解社會與情感的資訊有極大的困難,此可能系因與他人分享溝通意圖及互惠性互動的缺陷問題.自閉癥兒童自幼即缺乏社會參照(social referencing)能力,無法讓父母及養育者由其言行舉止中獲悉行為的社會性意義.

自閉癥兒童在社會性的表達能力方面,如相互注意協調能力(joint attention),手指指示及視線接觸等,有明顯的發展遲緩或缺陷,并有個別差異.

(四)手足與同儕的友誼

由於社會性缺陷,自閉癥兒童很難與他人建立友誼,亦少有同儕游戲,更少見與手足的游戲機會.部份中,高功能者能和父母建立親密關系,也能表現情感交流,但是建立友誼關系的能力仍有限,且因無法察覺他人的思想與情感,常被認為太過自我中心(self-centered ness),是難以建立和維持友誼關系的原因.這種自我中心是質的社會性缺陷,與一般兒童的自我中心主義或利己主義是全然不同的.

自閉癥兒童雖然少參與團體游戲,若經由成人或同儕的誘導可以被動的與他人游戲,然而常見的是平行游戲,而少互惠性游戲.

六,身體健康

約有1/3左右自閉癥者有腦波異?；蚰X部不正常的大量放電之癲癇發作.癲癇發作者多需要長期服用抗痙攣藥劑.此外,自閉癥青年或成人可能會有退縮,神經質動作,憂郁或幻想或皮膚病等等癥狀,而可能需要服藥治療.

伍,發生率與分類

自閉癥者的發生率,據民國79-80年全國第二次特殊兒童普查結果,每十萬名學齡兒童中即有約17名自閉癥兒童(0.017%);每千名身心障礙學童即有約八名自閉癥兒童(0.79%),是少數族群.其中,男生約為女生的五倍.

自閉癥兒童根據其實際能力表現,語言溝通及社會適應能力等三要素分為輕度,中度,重度,極重度等四類.七0年代初,DeMyer教授根據嚴重程度,學習速度,及有無零碎天賦等三要素,將自閉癥者區分為高功能,中功能,及低功能三類.據蔡逸周或張正芬:

高功能
中功能
低功能
IQ > = -2SD
語言:會主動說短句
社會性:主動但怪異
IQ = -2SD ~ -3SD
語言:會訪說單字或會主動說一些單字
社會性:被動
IQ < -3SD
語言:會仿說一些單字或無口語
社會性:被動

陸,亞族群的生理心理特徵

在DSM-VI所列的亞族群有以下的亞斯伯格癥,雷特癥,兒童期崩解癥等,妥瑞癥者因在早期有類似自閉癥之癥狀而易被誤診為自閉癥因此亦在此列入作為參考.

一,亞斯伯格癥(Asperger syndrom)

亞斯伯格癥與高功能自閉癥的癥狀類似而難區分,不過仍有下列四點差異:(1)自閉癥者常忽視他人存在,亞斯伯格癥者則常覺他人在干擾行為,(2)自閉癥者動作發展較語言發展好,多先會走路,亞斯伯格癥者則先會說才會走路且動作協調差,仿說與代名詞反轉問題不明顯,(3)自閉癥者多數伴有智能障礙,亞斯伯格癥者多數智能正常,甚至高智商,無明顯學習障礙,(4)亞斯伯格癥者常因他人不遵守道德規范而有批評或因之欲致人於死之語出現;步入青少年期后的攻擊行為出現率較高.亞斯伯格癥者的平均智商皆較高功能自閉者高,特別是語言量表部分(VIQ=98,PIQ=90).

二,雷特癥(Rett's syndrom)

雷特癥者多為女性,出生后至少有6至22個月正常的發展之后,在一次類似感冒或抽筋狀況下開始退化,大腦皮質萎縮,有癲癇或抽筋現象.臉上經常微笑,但不理人.認知與溝通能力低下,?；加邪d癇,動作失調,特別是精細動作顯著遲緩,手部運作困難,但有經常反覆的扭,搓手部等刻板的手部習慣.有明顯的磨牙,容易跌倒,自我傷害.

三,兒童期崩解癥

兒童期崩解癥與自閉癥不同之處,在於前者於出生后兩年之內一切皆正常,二歲以后才有類似自閉癥狀的表現出現.

四,妥納癥(Tourete syndrom)

妥納癥患童因為部分類似的癥狀而常會被誤認為是高功能自閉癥兒童,可能是腦基底核多巴胺的高反應性,而導致反覆不自主的抽搐,其特徵有:1.動作型抽搐:眨眼睛聳肩膀搖頭晃腦等快速而短促的動作,無意識的數指頭或寫字,罵臟話,模仿他人,自傷或傷害他人,聞東西似的張大鼻孔,2.聲語型的抽搐:口吃,模仿動物或重復他人說話,噎氣,喘氣等,3.感覺或心理上的抽搐:內心緊張,緊繃感或單獨燒灼感等.

柒,自閉癥兒童的教學與輔導

改善癥狀/促進生活適應與學習能力之教學與輔導

(一)藥物治療

對自閉癥者經常出現嚴重影響他人及自身安危的暴力或自傷行為,且在采用行為改變技術無效者,或嚴重影響社會生活適應與學習的過動及躁動不安等行為問題,必要時由精神科醫師提供藥物治療.例如針對過動癥狀,精神科醫師多投給methylphenidate,利他能等中樞神經刺激劑,以改善過動;此藥劑亦可改善腦障礙或腦功能障礙,且能影響注意力及沖動等.又如前述有四分之一左右或以上的自閉癥者患有癲癇,因此需要服用抗痙攣劑.

(二)飲食療法

60年代開始有部分學者研究并讓自閉癥者服用大量的維他命B6和鎂,或葉酸,或DMG(Dimethylglycine,系一種食品)等,發現這些維他命可以穩定情緒,減少自我刺激行為,較少發脾氣,增進語言.這類維他命或食品并不一定對所有的自閉癥者都有效,在服用的時候一需要和醫師商量,以免有副作用的產生,如服用過量的B6可能會引起黃疸及肝功能問題.

(三)腦神經生理系統治療

1.感覺統合治療

美國加州大學艾雅茲(A.J.Ayres)教授認為過動,異常的感覺反應,及自我刺激等行為的產生是因為腦干在進行初步統整所有感覺訊息過程中出現問題,而造成感覺統合失常.

具體言之,感覺統合失常的情形是:感覺器接收輸入的感覺(觸覺/前庭平衡覺/空間型態視覺/聽覺/筋肉關節動覺)訊息在腦干統整組合以便充分運用在身體內外覺知與反應,學習過程及腦神經功能發展.腦干若未能發揮統整功能而有感覺統合失常因此出現感覺過度敏感(over-sensitive)或過度遲鈍(under-sensitive)等現象.

艾雅茲教授因此發展出大龍球,球池,滑板等器材,以提供視/聽/觸覺,前庭覺及肌肉關節覺等五種基本感覺刺激與統整的練習,意即感覺統合治療(sensory integraion),其治療目標是在促進神經系統功能的發展使其能以較為正常的方式運作感覺資訊的處理,自閉癥兒童的不專注,過動,感覺異常反應等癥狀亦因此有所改善.

進行感覺統合治療之前,兒童必須先接受「兒童感覺統合發展檢核表」(李月卿,鄭信雄,民78)或「幼兒感覺統合發展檢核表」(李月卿,鄭信雄,民85)評估兒童的感覺統合失常情形,以便提供適當的感覺統合器材治療.

2.視覺資訊處理訓練

視覺資訊處理訓練有多種模式或訓練方式,僅此介紹美國Melvin Kaplan醫師所發展的「視覺管理訓練」(Visual management training).其訓練的目的主要是針對有視覺資訊處理問題者,如有斜視,經常閉眼,或無法專注者,提供密集的訓練.訓練者必須為合格的驗光師,療程約為六個月到一年,視患者的情況而定.其訓練步驟有:測量,觀察,發展并促進視覺資訊處理,訓練內容可能是透過佩帶鏡片,運筆走紙上迷宮等方式,其治療效果包含可以增進患者的學習與閱讀能力.目前有關此訓練仍有待爭議.

3.聽覺資訊處理訓練

「雨中起舞」一書中有介紹到自閉癥者接受聽覺相關訓練課程,此乃法國醫師Guy Berard先發展的「聽覺統合訓練」(auditory integration training,簡稱AIT).其治療對象主要是以有聽覺資訊處理困難者為主,采用以修飾個案敏感的某些音頻(如2000~8000赫茲)之音樂,目的使所有音頻之聽取皆便正常.其訓練采每次30分鐘,每日2次計十天之密集式的聽覺刺激訓練.訓練方式為:聽能師以亂數選取錄音帶或CD光碟的之高(輸入右耳)低(輸入左耳)頻率,個案帶耳機持續聽30分鐘,該音量大小以不超過85分貝且讓個案感到舒適的音量為主.訓練前中后皆作聽力檢查,訓練師會根據聽力圖調整音頻高低(赫茲).此外,訓練前后也對家長作諮詢服務,以協助家長配合個案的改變而改變.

目前國外有名的聽覺統合訓練有二個計劃:"Earobics"與"Fast For Word"."Earobics"主要以4~6歲兒童為對象,設計有六個訓練聽能與聽辨語音技能的游戲:聽覺注意(auditory attention),區辨和記憶(discrimination and memory),語音合成與確認(phonemic synthesis and identification),聲音分解(sound segmentation),聲音與符號對應(sound-symbol correspondence ),節律語語音察覺(rhyming and phonological awareness)等."Fast For Word"是一種為期6-8周的電腦訓練課程,設計有七個游戲,有:語音覺知與確認(perception and identification of phonemes),語音區辨(discrimination between phonemes),聽覺記憶技能(auditory memory skills),語匯/語句結構處理(word and sentence structure processing)等四種.其目的在訓練腦部快速有效率的處理聲音,方式是改變語音長度使個案較易認知聲音再漸漸縮短長度智正常狀態.二個計劃的費用皆很高,其療效見仁見智.

(四)心理輔導

目前?？吹降男睦磔o導或治療方式是游戲治療(play therapy),音樂治療(music therapy)及藝術治療(art therapy).這些治療主要是依據心理動力論(psycho-dynamic model ),主張:(1)個案受到外界刺激,無法解除心理焦慮,(2)以暴力行為作為自我防御機轉,以應付強大心理壓力,(3)攻擊行為是人類原始驅力再現,最好透過疏導,轉移,升華,個案才得凈化,(4)人皆有自我痊愈力.

游戲治療的基本原則是教師是跟隨者,提供溫馨友善的態度與個案互動,建立信賴關系,允許個案自由發泄情緒,接納個案的情緒但不認同其行為.常見的有沙箱療法等.

音樂治療系透過即興的敲敲打打,來達到自我宣泄,解放及自我表現,可培養其想像力,穩定情緒,鼓勵語同儕合作并可減少暴力行為.
藝術治療是藉由繪畫及其創造性的自由表現活動,將潛意識內壓抑的情感與沖突呈現出來,并進而達到自我療育的效果.常見的有透過手指畫,自由畫,泥工勞作等視覺感官的方式抒發情緒.

(五)運動治療

運動對自閉癥兒童或智能障礙兒童皆是是一種適當的休閑娛樂,也是一種有效的治療,可有效改善固著的自我刺激行為,過動,攻擊,自傷,不專注等問題行為,尚可降低壓力與焦慮,改善睡眠,反應時間,記憶以及減肥.

運動治療系因日本東京武藏野學校的倡導而盛行,其方式式每日早餐后跑步2公里可改善過動與不專注且可穩定情緒.Edelson教授建議每周3~4次,每次20分鐘較激烈的運動或長跑較之溫和的運動來得有效.近來,教師與家長對自閉癥者設計的運動治療有:例行性的跑步,體操和律動,爬山,游泳,騎腳踏車或溜冰等運動.

(六)行為取向教學

針對如何去除自閉癥的問題行為或有效的建立適當的行為,教師與家長最常采用的是依據行為學派理論的行為改變技術.在建立適當的行為方面,如增進專注力,生活常規,生活自理及認知語言等能力,常采用塑造法,正增強,及協助(prompting)等技巧.而在消除自我刺激,自傷及不專注等問題行為方面,則常采用隔離法,消弱,區分增強法(DRO,DRI,DRA),過度矯正法及飽足法等技巧.另外,教師亦多從溝通功能分析來看仿說,自我刺激,自傷,及攻擊行為,嘗試調整行為前奏(A)與行為后果(C)以有效改變行為(B).

美國有名的Lovaas教授的教學以及TEACCH(the Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children)內的問題行為輔導即是采用行為取向技巧的例子.

此外,尚有結合行為理論與認知理論,應用自我指導,自我控制,自我調整等的自我管理(self management)技巧的認知行為取向教學,以改變自閉癥者等的問題行為或建立良好行為.例如,配合自閉癥者的仿說,應用內在的自我對話(即自我指導),松弛法及自我監控等的技巧,引導自閉癥者自行冷卻自己易憤怒的情緒或擬攻擊他人的行為,并根據功能評量(functional analysis)或分析嘗試使用適當的替代行為.

促進發展與能力之教學

(一)自然情境教學

近年,針對類化問題,行為改變技術的執行情境多已從治療室轉換到自閉癥者的日常生活情境,此技巧有稱為自然情境教學(milieu teaching).自然情境教學亦是援用行為改變技術在日常生活情境中,以兒童的興趣為主,利用平日固定的作息或例行活動進行短暫的教學.平時多混用其多種技巧:隨機教學(incidental teaching,亦即俗稱的機會教育),示范,要求-示范,時間延宕及中斷例行活動,中斷行為鏈(亦即俗稱的「…順便…」),有趣的教材及陷阱等多種教學策略.

(二)電腦輔助教學

電腦輔助教學可以配合個別能力與學習速度,能提供即刻回饋或糾正,并能配合自閉癥的學習等特性,提供有效的個別化教學.

(三)結構化教學

近年國內盛行的TEACCH(the Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped CHildren,以下簡稱TEACCH)是特別針對自閉癥者的特質所設計的課程與教學,其主要特色是結構化教學的設計.是采用美國北卡羅萊那大學Mesibov及Schopler教授(1960年代中期)為首的團隊小組發展而成的.TEACCH依據兒童的發展常模,分為模仿,知覺,粗大動作,精細動作,手眼協調,語言理解,語言表達,生活自理,社會性等九大領域計267項發展單元,及第十項的問題行為處理單元.

TEACCH的結構化教學設計具有以下四點特色:高度物理環境結構化,作息時間結構化,工作制度化,視覺結構化等四點:

(1)物理環境結構化的教學設計,指的是不同活動區域的隔間與布置畫界分明,使兒童易區辨各個活動區域有固定而不同的活動型態.一般的設計分為五個區域:個別及團體學習區,游戲區,點心區,轉銜區,靜心區.

(2)作息時間結構化是使兒童能夠根據作息時間表上不同顏色與活動程序線索可預期活動內容并順利進行程序.

(3)工作制度化是依學生能力進行工作分析并制成不同顏色的卡片,以左而右或上而下放置於學習桌上的學習順序,使兒童預知學習程序,完成時間與概念,以避免無所適從的困惑而出現仿說或/及自我刺激等問題行為.

(4)視覺結構化是針對兒童的過度選擇及自我刺激等影響學習的行為,并利用視覺優位特質,透過視覺澄清化,視覺組織及視覺指導等技巧,使教材教具結構化以增加學習效果.

(四)鷹架式語言教學

「鷹架」(scaffolding)一詞指的是「建筑工地使用的臨時支架」.七o年代 Wood s與Bruner等學者藉用此詞做為表示母親或教師在兒童的「接近發展區域」內,提供適當的語言支持(又稱:「語言鷹架」),肯定兒童嘗試的努力,使兒童能夠精熟學習活動,并在兒童的能力有所發展時,逐漸減少語言支持之教學方法.常見母親應用的鷹架式語言教學有:語匯簡易與語句簡短,語調夸張,言語速度較慢,語詞清晰,附和的反應-如擴大延伸或詳述,在「接近發展區域」內提供資訊,使兒童能持續一致的建構目前的知識.此外,允許冒險,示范語言,鼓勵討論并分享知識,使用語意事件,提供豐富的口語與詞匯刺激,減少語言難度并以討論方式使兒童易於理解,遵循指示或完成課題等亦是常用的策略.教師因亦應用上述策略於教室中協助學生語言與認知等領域的學習與成長,故被視為是在學生面對嶄新且較困難課題時之一種有效學習策略.

鷹架式語言教學主要特色有:(1)家長或教師提供一個溫馨與肯定的環境氣氛,讓兒童有信心嘗試語言,(2)互動中的主控權是家長或教師依據兒童能力的增加而逐次轉移給兒童,使兒童知道自己是主動者且是有效管理者.主控權的轉移說明了親子/師生之間的鷹架式語言教學是一個短暫的語言支持系統.(3)母親與教師的語言支持不同於學科導向的傳統教師采用之IRE教學模式.

鷹架式教學可應用於各種學科的學習,近年研究多偏重在語文方面的教學.如在美國,有部分小學采用Clay與Cazden(1990)發展的「閱讀恢復計劃」(Reading Recovery Program),以少數民族低收入戶一年級低成就兒童為對象,實施閱讀圖畫故事書的讀寫教學,期提升兒童的讀寫能力,并避免成為特殊教育安置對象.國內則有曹純瓊(民89)對國小高功能自閉癥兒童進行語言教學實驗.

鷹架式語言教學亦是一種結構化的教學,與TEACCH的物理環境結構化不同的是強調的結構化是指在兒童的內在語言建構一個語言鷹架.此語言鷹架協助兒童思考,聯想及回憶,以提升語言和認知層次.根據Vygostky的「接近發展區域」論點,成人或能力較強同儕在兒童的接近發展區域之第二層次(需他人協助才能完成之潛能層次),提供多種語言支持,協助兒童轉移至第一層次的認知及語言層次表現(獨自完成的能力層次).此與自然情境教學強調的物理環境安排,即強調專注兒童的喜愛物品或事件的情境發生時,提供短暫而隨機的教學亦有極大的差別.

nWolfbrg (1994)發展「統合式游戲團體」("Integrated Play Group")并有國立臺北師范學院楊宗仁教授(民90)引入國內并大力倡導的教學,亦是依據Woods等的鷹架理論所設計的教學,其主要目的在增進自閉癥兒童的游戲能力,且有增進社會互動之效果.這是以訓練有經驗普通同儕或手足,引導自閉癥兒童參與多種事先設計的社會性假裝游戲的活動;其中普通兒童人數比例多於自閉癥兒童.普通兒童在訓練過程中扮演著有社會能力的「引導式參與角色」,扮演不同能力/地位引導,示范,支持,挑戰等角色,提供機會讓自閉兒模仿,練習.其游戲過程有固定程序:有監控的開始,協助互動,引導社會性溝通,引導游戲.詳細教學內容可上網參閱相關資料.

此外,類似鷹架式語言教學中所應用的語言支持——語意圖(semantic map)之圖像(map)教學逸廣泛應用在各種教學,如:概念圖(concept map),認知圖(cognitive map),魚骨圖(fishbone diagram),心智圖(or心靈地圖,mind map)等.其主要特色是將主題具象化,以一個主題為中心概念,從中心分枝連接其他相關概念,如此不斷擴散,并利用線條/顏色/文字/數字符號/圖形等紀錄訊息,目的在訓練并兒童協助思考,記憶,以有效增進能力.圖像教學的理論依據是70年代初Roger Sperry與Ornstein等的研究發現:「人類的左右腦各司不同心智活動,較弱一側受到刺激鼓勵會與較強一側合作,可提升全盤能力與效率達5~10倍以上」( 引自錢秀梅,民90).

(五)社會情緒教學--社會故事

社會故事(social stories)是Gray(1994)所發展的一種教導自閉癥者能夠有適當的社會情緒表達之技巧.其方式亦是善用自閉癥者的視覺優位學習,以閱讀社會故事書,并將書內呈現的社會訊息以四種基本句型(描述句--解釋為何發生及描述發生內容及重要特徵,透視句--描述他人在目標情境中的反應,指導句--引用「我將…」或「我可以…」的句型寫出想像的反應,及控制句--以自閉癥者的立場寫句子及記憶訊息的策略)及圖型符號等呈現出來,以學習適當的問候與分享,參與互動,自我規范等社交情意技巧.

此外,也有學者發展出類似社會故事的視覺學習方式,或結合心理理論解讀策略,進行社會互動或社交技能的訓練,如Hodwin(1996)與Bell(1998)等學者運用視覺提示的錄影帶教材,蔡淑玲(民91)運用電腦動畫,張瑛玲(民88)運用圖卡等方式,進行社會互動等之教學,皆自有其固定教學步驟.其教學步驟歸納有:錄影帶教學與說明,示范,角色扮演,技巧練習,回饋(代幣),及家庭作業等.在運用心智解讀教學方面,以黃玉華(民89)的研究為例,意即運用錯誤信念等所采用的步驟有:圖片敘述說明,老師提出問題,提出理由確認,綜合整理,回憶相關經驗等.這些教學研究結果強調了:小組或團體教導能有主動且較多社會互動,高比例普通同儕參與可增加練習與應用,適合高功能自閉癥兒童學習,類化仍待加強.

(六)擴大性及替代性溝通系統訓練

就眾所周知的一部電影「終極密碼戰」中的自閉癥兒童由於語言表達能力有限而采用圖卡與人溝通之溝通手段,或是聽障者使用手語,或是重度智障者使用簡單手勢或溝通板等的溝通媒介,皆是一種擴大及替代說話以達到溝通目的溝通媒介.對無說話能力者或無法有效與他人溝通以表達需求者,教師會根據審慎評估結果選取適用的溝通系統來訓練.

捌,結語

自閉癥者的教育目標重在:提升兒童的認知,動作,及語言等領域的發展潛能到最大極限,教導適當的社會溝通互動,減少社會性孤立及仿說等常同行為,最終則企盼能夠獨立生活.為了能夠達成上述目標,其首要之實務在於早期療育的實施.教學者必須能夠理解自閉癥者的能力,癥狀與學習特性,結合家長的努力,共同提供一個有系統的,完整的課程,配合教學內容彈性應用多種特殊教學策略,善用視覺性提示與圖卡協助兒童有效的學習,運用具體的實物與活動(事件)經驗設計教學內容,編制具體,實用,有功能的教材教具,利用多種不同日常生活情境進行重復的類化練習.

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