動作法對伴隨過動之自閉癥兒童增進自我控制力的效果

李佩芳 崔國珍 張榮明 黃鏡陵
(臺北市舊莊國小) (臺北市東湖國小)
摘要
本研究主要目的在探討,壓制式拍手動作法是否有助於自閉癥伴隨過動學生穩定情緒,增強自我控制能力并增加與人溝通互動的能力,減少問題行為的發生,改善學習的品質.本研究采個案研究法,對象為一國小三年級學生,案主為一具有嚴重問題行為的自閉癥兒童.訓練內容配合行為改變技術,從事壓制式拍手動作法,及依照案主需求設計的溝通及視動協調訓練.訓練時間每周一次,每次40分鐘,案主共參與訓練10次.從研究結果顯示,家庭的配合度深深影響了訓練結果.壓制式拍手動作法對注意力提升,人際互動關系及品質的增加有一些效果,但是在主客觀環境無法完全控制,配合時,效果有限,而問題行為類型也一直在改變.
一,研究動機與目的:
1943年,Leo Kanner博士以「感情接觸的自閉性障礙」為題,發表第一篇關於「自閉癥」的文獻.之后半世紀以來,醫學界及自閉癥專家累積了相當豐富的研究成果對自閉癥一詞的觀念,從模糊到今日的較具體清楚;診斷概念,治療概念及研究方法都一直在改變中.(宋維村,民83)(張正芬,民85).國內特殊教育亦逐漸趕上世界潮流,「零拒絕」政策使得一些多重障礙,重度障礙的孩子紛紛進入小學,特殊孩子的福利保障增加,老師們所要面臨的問題及困難日漸增加.而自閉癥兒童往往因具有三大特徵:1.社會互動質的缺陷,2.溝通上質的缺陷,3.有限,刻板的行為模式,興趣,及活動(DSM-Ⅳ,1994),常伴隨許多問題行為或障礙出現,所以成為特教老師的一大挑戰.因此,本研究的目的在於提出一套教育方式,探討其是否能促進自閉癥學生穩定情緒,自我控制能力,及增加其與人互動溝通的意愿及能力,為以后入社會生活做準備.
二,文獻研究:
「自閉癥的原因論從原來父母的教養態度,性格偏差為主的心因論
(環境論)改為以自閉癥中樞神經系統異常導致的發展障礙.治療方法也由早期對父母進行心理分析,輔導,對兒童實施接受性的游戲治療,到目前以結構性課程配合行為改變的策略加上父母的參與為重點,期間變化不可為不大.」(張正芬,民85),診斷標準經過數度修正,到1994年美國精神醫學會(American Psychiatric Association)之第四板精神疾病診斷及統計手冊,(DSM-Ⅳ)及世界衛生組織所主編的第十版疾病國際分類(ICD-10)是以自閉癥者的行為特徵為診斷基礎(楊宗仁,民87).
DSM-Ⅳ將「廣泛性發展障礙」分為許多小組群,并加以限制與自閉癥相近的雷特癥及亞斯柏格癥.將三領域16項癥狀改為12項,使自閉癥更具同質性,并從「長期治療之后仍無改變」的疾病轉變為「疾病癥狀可辨識可能改變且介入后有變化」,燃起無限生機.綜合所有診斷標準,自閉癥癥可界定為一「廣泛性發展障礙,原因不確定的腦氣質或功能問題,引發語言溝通,認知,以及社會等三領域的缺陷與怪異現象,且其癥狀與其他類別特殊兒童具有不同而獨特,可以辨識的特徵,患者在三歲之前發病.」(王大延,曹純瓊,民87).
張正芬(民85)比較診斷標準演變,推斷未來自閉癥研究方向重點有四:
1.繼續探究造成自閉癥成因的神經生物學,神經心理學的研究,并開發有效的教育訓練,治療方法(包括藥物治療).
2.加強對自閉癥三大主要障礙的研究.「質」的差異及「社會性功能」的重點將是研究核心,所以符合功能性,社會性的教育訓練方式探討很重要.
3.加強自閉癥與其他相關障礙之間的研究.鑒別方式,診斷工具的研發,加強相近障礙間的區別.
4.加強自閉癥組群內異質性的研究.加強不同年齡,不同功能水準兒童的診斷,行為表現,發展可能……等方面的追蹤研究.
針對自閉癥者的教育策略及療法,有如下幾種方法:
藥物療法
自閉癥藥物療法有二:一是在改善問題行為,如:過動,痙攣,癲癇,各階段呈現的睡眠障礙及精神病態以及適應障礙顯現的病態行為.另一種是依據生物學病因論的藥物治療.現在藥物的研究漸能解開自閉癥的病態與病理之謎,然而「治療過程中,有關兒童特性,醫師道德,藥效評估方法,采樣,教育和療旨等問題仍存在.」另外,家長的配合程度也會影響藥物效果.(曹純瓊,民82)「大部分的藥物治療只是輔助性質,以藥物輔助行為矯治,才能得到較長久的結果.」(宋維村,民86)
(二)行為療法
「行為治療是自閉癥矯治最重要的,因為自閉癥的根本病癥并無
任何有效根治的辦法.」(宋維村,民86)行為主義介入自閉癥的偏異行為有三種方法:厭感刺激,非厭感刺激,逐步改變(王大延,民82).而使用行為療法須注意二原則:1.發展原則2.實用互動原則(宋維村,民86).
感覺統合治療
Ayres(1972)根據神經生理學理論發展出一套感覺統合療法,他認為人的神經運作均由內外身體刺激接受,統合后才能進行,若腦功能受損者則須加強刺激統合訓練才能使障礙排除.感覺統合在臺灣十分盛行,彷佛萬靈丹,從幾乎每校都有一感統教室為證,但是宋維村(民86)提出質疑指出,目前國際文獻報告根本沒提到感覺統合訓練或感統失調之相關研究.甚至有些報告傾向於感統對學習障礙及其他障礙無效的說法.
對於以上三種療法,都只能從外加方式控制案主行為,使用的過程變數大并且療效均受人質疑,即使是有效的行為療法,若只是就問題行為做處理,而未深入分析問題原因,不能靠內在控制能力培養自我控制能力徹底改變,問題行為隨時會復發,或有新的問題行為會一一冒出.
(四)壓制式雙手舉法及拍手動作法
適用於重度智障及自閉癥兒童的動作法可補上之不足,配合行為功能分析,及行為改變技術的使用,切實訓練忍耐,放松,接受指令,傾聽及與人互動的能力,在內化的過程中,案主學會了自我控制,處理自己情緒及增加了與人溝通互動的品質.壓制式雙手舉法「以強制攻堅方式,強迫不受約束的自閉癥兒童放棄抵抗,接受訓練者的要求,在等待中學習忍耐,觀察注視訓練者的表情,聽唱數而認知結束時間,終而放松肌肉的慢性緊張,在這種訓練的過程促進了人際關系.」「拍手動作法則是要求案主用雙手拍訓練者之雙手,當案主的配合度達到拍手20次(依個案而定)以上后,訓練者的雙手由靜止而改為移動式,此時兒童為了拍手而不得不追蹤訓練者的手,因而學會了追視及探索能力.」(邱紹春,謝岱珍,民86)
三,名詞解釋:
逐步改變
「系以細小的步驟一步步的改變問題行為,由於介入時較不易被察覺,較易被接受.」(王大延,民82)本研究中指逐步漸進的溝通訓練—實物名稱學習中,教材內容逐漸增加,協助方式逐漸撤除,學生行為逐漸建立而言.
情緒穩定
「指自閉癥學生在進行各種學習活動開始及活動中不尖叫,不哭鬧,不拒絕或無其他問題行為發生.」(邱紹春,謝岱珍,民86)
過動行為
「過動行為就是一直無法安靜下來,尤其是在必須保持安靜的情境時,還是無法安定.患者可能跑來跑去或跳來跳去,該坐著時反而站起來,或一直講話和發出吵鬧聲,即使坐著時,也是慌慌張張,扭來扭去.」
(蔡文哲,民88)在本研究指上課頻頻離座行為.
問題行為
「指同年齡兒童沒有而自閉癥兒童有的問題.」(宋維村,民81)「自閉癥兒童常見且不易改善的問題行為種類包括人際關系不佳,動機低落的缺陷行為,情緒不穩,破壞物品,自我刺激行為,自傷行為,攻擊行為,多動等的過分行為,及奇怪癖好,固執的同一性行為.」(張正芬,民86)本研究中所指問題行為主要指案主情緒不穩,推翻桌柜,撕紙,故意推人,過動等行為.
自我控制能力
「指在情緒不穩,過度興奮或是不愿接受指示或命令之下,仍能控制自己的行為,并接受命令完成指定的工作.」(邱紹春,謝岱珍,民86)
人際互動
人際互動意指人和人之間有意義的語言或非語言的交流,更詳細地說,「人際互動的發展在接受指令方面由『無反應回頭注視被動執行主動執行』或是『無反應回頭注視拒絕命令被動執行主動執行』,而在要求行為方面是由『短路行為(直接取,搶)』發展為『用動作要求或是語言要求』.」(邱紹春,謝岱珍,民86)本案主現在的發展在回頭注視與短路行為.
四,研究方法:
(一)對象:
本研究的對象為一位9歲7個月就讀小學三年級的男孩.自小很少哭鬧,對與人的接觸敏感,發展遲緩,至17個月才會走路,曾至醫院抽血檢驗,發現其染色體異常,經診斷為伴隨過動之自閉癥兒童.案主家中成員,除了自己外尚有父,母,一兄,父親工作不定時,且十分權威,對案主高壓管教,平時不參與其教育問題;母親身體不好,亦采打罵教育方式,教育不堅定;哥哥則會常常和案主打架,爭執.其在心理活動方面具嚴重障礙:
喜歡撕書,撕成碎屑在手中把玩,弄得滿桌滿地臟亂.
注意力及耐性不足,常趁老師不注意時往外跑并到處游走,無法在教室內安坐學習.
無口語,只會以簡單的肢體語言表達上廁所及再見,沒有物品所有權概念,見到喜歡的東西會自行取用,搶用.
觸覺防御重,只要有人一靠近即出現防御動作,情緒緊張,生氣推人.
喜歡把玩任何可拿在手上的物品,并以手指彈出聲響.
視覺不能在定點停留過久,易分心,因而妨礙了持久及有效的學習.
綜合以上案主特徵可知:案主有嚴重的情緒障礙,不能控制自己的行為及情緒,并且只沈浸在自己的世界中而無法參與外界學習活動.如何引發案主與外界互動的能力,學習的興趣,及急促進其自我控制力與基本溝通能力,實為首要工作.
教學內容:
1.壓制式雙手舉法及拍手動作法
以壓制式雙手舉法培養案主的忍耐力,自我控制能力,以拍手動作訓練案主的注意力及聆聽指令的能力.壓制及拍手的次數由訓練者控制,依案主的程度而定.因案主過動及情緒不穩定,為便於實施及評量而將動作訓練法分為二部份:
(1)壓制式雙手舉法:能聽指令主動躺下,實施過程中不抗拒.
(2)拍手法:能主動拍手,能主動停止.
初始以壓制3秒及拍手三下開始,每日十回合.每回合中須有休息時間,不連續做.
2.溝通訓練—實物名稱學習
此課程在訓練案主做日常用品名稱辨識的基本溝通能力累積,目的使案主增加聽指令做對應動作的能力,并能在學習中增加自我控制,安靜就坐學習的能力.每次進行10回合,成功率達100%后才於下次教學時增進教材內容,程度.教材內容日常生活用品指認,有:杯子,衛生紙,湯匙,筷子.內容依進度逐漸加廣,采逐步養成策略,因此,教材教法的內容可分三個方向:(1)撤除協助的方式采逐漸撤除,由手扶助→手勢提示→不協助.位置也從固定不換→換位置.(2)內容逐漸加廣:先由2個實物一組呈現,當案主學會舊的實物即以新的替換進來,逐漸替換加廣.(3)注意力廣度增加:注意力廣度增加原本2個實物一起呈現,后來改為3個一組呈現.(參考附表1,2)
3.視動訓練
此課程在訓練案主眼神注視學習教材并以手操作配合學習的能力,從操作時注意力時間增加,控制力的增加,到增進嘗試解決問題的能力.初始以紅黃積木分堆排列為教材,但因案主喜歡拿積木在手中敲擊把玩,常阻斷學習進行,故將積木改為增強物,於第7次訓練時更改教材內容為插棒.插棒由大到小,每次呈現數量視學生程度逐漸增加.教材
每次實施10回合,成功率達100%后才於下次教學時增進教材內容,程度.
(三)實施方法:
1.場地
於師大特教中心游戲室,案主與教學者隔扇形桌對坐,一位助理老師坐在案主旁側,另一位老師在一旁記錄.以及每天在家中做壓制式雙手舉法及拍手動作法10回合.
2.實施期間
自民國87年12月9日至88年5月26日止,每周三下午至師大特教中心受訓,每次40分鐘,共10次.
3.觀察及評量方式
(1)教學活動中觀察過程及記錄結果由四位教師輪流擔任,其中二位為案主學校老師,二位為東湖國小老師.
(2)在校由筆者追蹤觀察案主學習生活情況及記錄其問題行為變化狀況.
(四)問題行為的處理:
1.撕書行為
案主常常會獨自玩耍,將精美書籍撕成碎屑在手中把玩,或在容器中放進倒出.針對案主撕書行為所做分析,猜測其行為背后原因可能為無聊,藉撕紙獲得感官自我刺激.所以處理方法有:
將撕紙動作訂為對案主的增強:平時將書籍藏起,等到案主按照指令完成一樣工作時,即提供書籍紙類給案主撕,滿足其觸覺及聽覺感官需求
一對一教學,轉移注意:增加教材內容的活潑性,吸引案主多參與學習活動而沒時間撕書.
補償行為:每次撕書后及引導其用膠布將書頁貼回.
2.上課離座行為
案主有過動現象,上課時常跑來跑去,在教室各個角落玩弄可接觸到的任何物品,如教室布置,積木,玩具,水,杯子…….很難安坐在座位上學習,并且嚴重影響到班級學習.采取的處理方法為:
(1)增強策略:只要案主坐在座位上即給增強物獎勵,從一開始的立即增強,慢慢延長給增強物的時距,逐漸養成案主安坐學習的習慣.
(2)壓制式拍手動法:藉由壓制式拍手動作法的次數慢慢增加,逐漸培養案主的耐性及自我控制的能力.
(3)藥物治療:案主於87.12.14開始服用由臺大兒心科醫生所開初的(Methyphenidate--Ritalin)甲基芬尼特-利他能錠.87.12.14-
88.01.13每日一顆.每周三配合訓練不吃藥.寒假過后3月開始每周吃2次,每次半顆藥.
3.問題行為發生頻率記錄方式
為做行為處理前后發生頻率的比較,處理過程中,訓練者將問題行為發生頻率予以記錄,并且為節省時間,而以時距記錄法於每天在校上課時間9:45-9:50,五分鐘內每隔30秒記錄一次,30秒內只要有問題行為發生則於格中打「」,若無則打「--」.上課離座的界定是,整個人離開了座位走開去.
五,教學過程與結果:
(一)壓制式雙手舉法及拍手動作法訓練狀況:
從表一(壓制式拍手訓練結果)中顯示:
壓制式雙手舉法:
案主最初十分排斥被壓制,有強烈反抗行為,雙手舉起時十分僵硬,會掙扎.
壓制法從第3次起逐漸進步,但只有一次成功率達到70%,情況起起伏伏,常在40,50%間上下.從第9次開始慢慢讓哥哥加入訓練過程,先由老師示范再逐漸放手讓哥哥自己做,第11次時哥哥態度不嚴謹,因捉弄弟弟使得壓制時受到案主強烈抵抗,致第11,12次情況不穩定,又落到40-50%成功率,并有強烈抵抗.
拍手法:
(1)從第2次到第7次成功率總停留在20-30%之間,中途有停頓現象,案主也不會於口令結束時自動停止拍手動作,拍手動作也要助理老師抓握手協助拍.
(2)但是在第8次后,成功率突然從50%緩升到80%,即使壓制時有抵抗,聽口令拍手并自動停止的習慣已經逐漸養成.
家中配合狀況:
未改善其管教態度,父親仍然十分權威,母親訓練后有改善,但是不堅定;哥哥配合度亦不高.訓練期間也常藉各種理由缺席,甚至提早一個多月退出訓練計畫.
(二)溝通訓練狀況:
表一 教學時間,內容,結果及教學中行為觀察表
次數
時間
教學內容
教學結果
行為觀察
1
87.12.09
案主缺席
2
87.12.23
1.能將混放的紅黃積木分堆分邊排列(手半扶助)
9/10
常未等指令說完即動手,但是做對
2.能從杯子和衛生紙中拿杯子給老師(手勢提示)
10/10
一聽到指令,沒有猶豫,馬上拿對
3.壓制式雙手舉法(3下)
拍手動作法(3下)
0/10
1/10
不習慣被壓制,有強烈反抗,拍手時中途會停止,需另一位老師協助抓手拍
3
87.12.30
1.能將混放的紅黃積木分堆分邊排列(手勢提示)
5/10
常不聽指令或搶在口令前拿數個積木連放,難度需要降低
2.能從杯子和衛生紙中拿杯子給老師(不協助)
10/10
反應敏捷
3.壓制式雙手舉法(3下)
拍手動作法(3下)
5/10
2/10
壓制時仍有抵抗,拍手時會用手指拍玩,需用鈴鼓做回饋協助
4
88.01.06
1.能將分次呈現的紅黃積木分邊排列(手勢提示)
6/10
急躁,會玩積木
2.能從杯子和衛生紙中拿衛生紙給老師(手勢提示)
10/10
反應迅速,正確,第二次后根本不需要協助即可做對
3.壓制式雙手舉法(3下)
拍手動作法(3下)
4/10
3/10
壓制時仍有抵抗,拍手3下后不會自動停止
5
88.01.13
1.能將分次呈現的紅黃積木分堆,放入不同碗中(手勢提示)
7/10
不專心,會搶碗及積木玩,發現教材竟為其增強物,所以決定下次改變教材
2.能從衛生紙和筷子中拿筷子給老師(手勢提示)
10/10
反應迅速,正確,第二次后根本不需要協助即可做對.
3.壓制式雙手舉法(3下)
拍手動作法(3下)
7/10
3/10
壓制時仍有抵抗,拍手3下后不會自動停止
6
88.01.20
案主缺席
7
88.02.03
1.能將插棒插入孔中(特大特小,手勢提示)
10/10
第二次后不必手勢提示,亦可做對
2.能從筷子和湯匙中拿湯匙給老師(換位置,手勢提示)
9/10
動作迅速,完全不需要協助,會玩筷子.
3.壓制式雙手舉法(3下)
拍手動作法(3下)
4/10
2/10
壓制時仍有抵抗,拍手3下后不會自動停止
8
88.03.03
1.能將插棒插入孔中(特大中特小,手勢提示)
10/10
狀況不錯,老師口令一下馬上動作
2.能從筷子和湯匙中拿湯匙給老師(換位置,不協助)
10/10
狀況不錯,老師口令一下馬上動作
3.壓制式雙手舉法(3下)
拍手動作法(3下)
4/10
5/10
壓制時仍有抵抗,拍手3下后不會自動停止,案主哥哥開始當老師助手,負責發給案主增強物
表一 教學時間,內容,結果及教學中行為觀察表(續)
次數
時間
教學內容
教學結果
行為觀察
9
88.03.10
1.能將插棒插入孔中(特大中特小,不協助)
10/10
能自己放,偶爾不確定時會在每個洞試試,最后放對
2.能從衛生紙,筷子和湯匙中拿湯匙給老師(不協助)
10/10
狀況不錯,聽了指令后馬上明確拿對
3.壓制式雙手舉法(3下)
拍手動作法(3下)
5/10
6/10
壓制時少有抵抗,拍手3下后不會自動停止,2次中途停止.案主哥哥參與了后來1次動作法,老師在一旁示范.案主此時人際互動增加,被壓制時眼神與訓練者有接觸,并面露微笑.
10
88.03.17
1.能將插棒插入孔中(特大中小特小,手勢提示)
8/10
非常分心,要提醒數次才能完成
2.能從衛生紙,筷子和湯匙中拿湯匙給老師(換位置,不協助)
7/10
非常分心,后來要手勢提醒數次才能成功
3.壓制式雙手舉法(3下)
拍手動作法(3下)
6/10
7/10
壓制時少有抵抗,拍手3下后不會自動停止,案主哥哥參與了后來2次動作法,老師在一旁示范,提示.
11
88.03.24
1.能將插棒插入孔中(特大中小特小,不協助)
10/10
2.能從衛生紙,筷子和湯匙中拿湯匙給老師(換位置,手勢提示)
10/10
增加協助后即可做對
3.壓制式雙手舉法(3下)
拍手動作法(3下)
4/10
8/10
壓制時抵抗強烈,拍手3下后會自動停止,案主哥哥參與了后來3次動作法,老師在一旁口頭提示.哥哥會捉弄案主,所以案主反抗或嘻笑.
12
88.03.31
1.能將插棒插入孔中(特大,大,中,小,特小)手勢協助
10/10
動作迅速,不確定者能嘗試放,之后迅速放對
2.能從衛生紙,筷子和湯匙中拿湯匙給老師(換位置,不協助)
10/10
偶爾會猶豫一下,最后選對
3.壓制式雙手舉法(3下)
拍手動作法(3下)
5/10
7/10
壓制時有抵抗,拍手3下后會自動停止,哥哥生病,未參與訓練.過程中十分興奮,每次休息后很難主動回來做訓練,再教室中跑來跑去,拿鄰組老師的東西把玩.
13
88.04.07
案主退出訓練計畫
因案主情緒控制不穩,力氣變大,再加上對外界好奇心增加,十分好動,其母於帶他至師大受訓的路途中困難重重,控制不住案主,再加上案主母親健康狀況不佳,所以退出訓練.
從表一(實物名稱學習)中顯示:案主聽指令及認知能力非常好,除了第7次案主因玩教材不聽指令,成功率90%,及第10次協助撤除太快,加上案主分心情況嚴重,成功率掉到70%外,從第2次開始到第12次每次成功率都是100%.顯示已學會杯子,衛生紙,筷子,湯匙的名稱與實物的配對,并且能確實遵照訓練者指令,將指定東西拿給訓練者,和訓練者產生基本互動.
(三)視動訓練狀況:
表一顯示:自第2次至第5次案主成功率起伏不定,常常會有玩弄教材阻斷學習的情形發生,推測教材對案主吸引太大,因而干擾學習,若改為增強物效果應該更佳.遂於第7次,將教材改為插棒訓練.除了第10次當天案主興奮,分心情況嚴重,成功率為80%,并有玩弄插棒情形外,其余數次成功率均達100%.在88.3.10時,案主開始有嘗試行為出現,偶爾會遲疑一下,將相近大小的插棒在不同孔中試放,之后迅速選擇正確孔洞放入,顯示有解決問題的能力開始萌芽.
(四)問題行為改善狀況:
因為在教學情境中,訓練者無法兼顧教學與問題行為發生頻率記錄工作,所以僅記錄了三段時間的問題行為頻率:1.訓練計畫開始前(87.11.16-87.11.21) 2.第8次訓練周期間(88.03.08-88.03.12) 3.退出訓練后:88.05.31-88.06.05.
針對問題行為:撕書及上課離座,所記錄的次數整理表如下:
表二 撕書,上課離座行為發生頻率表
觀察期間
發生平
均百分率 (%)
訓練前
訓練中
訓練后
撕書
30%
14.6%
5.3%
上課離座
45%
39%
52%
圖二 撕書,上課離座行為發生頻率
撕書行為:
從表二得知訓練前撕書情況高達30%,訓練過程中逐漸減少成14.6%,甚至在訓練結束后降到5.3%.
上課離座行為:
從表二得知訓練開始前上課離座情況高達45%,訓練過程中稍減至39%,但是在訓練結束后反而上升至52%,比訓練前還高.
退出訓練后:
因案主母親身體狀況不佳,無法順利將案主帶至師大受訓,於是88年4月時退出訓練計畫.四月后案主情緒漸趨興奮,暴躁不穩定,即使一對一教學,上課仍呈現躁動狀態,時常離座拿周遭各式玩具,雜物在手上彈弄,無法安靜就學.此外,在處理過程中,以上撕書問題解決外,案主逐漸出現幾項嚴重問題行為,如:遷怒推人,搶別人東西,推桌柜挑釁,狂叫,哭泣…….若此時做壓制式雙手舉法及拍手動作法處理時,甚至還會遭受案主更強烈的反抗,訓練者需要和助手兩人才能壓制得住,被壓制后案主則呈哭泣反應.
六,討論:
從以上觀察結果顯示,案主於訓練中的缺席比例偏高,總共只出席了10次訓練.案主實物名稱指認及視動協調能力十分良好,偶有情緒干擾外,課程進度順利地進行著.和人的互動,眼神及肢體接觸頻率增加,有改善.撕書的問題行為減少許多,但自我控制能力卻進步緩慢,在壓制式拍手動作訓練中一直無法完全達成目標,在學校上課,離座的次數仍然很多,而且情緒十分不穩定,脾氣暴躁,常有生氣故意推人,搶別人東西,推桌柜挑釁的反抗行為出現.
(一)壓制式雙手舉法及拍手動作訓練:
從圖一可見,案主在壓制式雙手舉法方面表現隨案主情緒起起伏伏,不穩定,始終未達一穩定水準.到后期甚至出現強烈抵抗現象.自我控制力未因此訓練獲得改善.其原因可能是,除家中沒配合做訓練外,常缺席也影響了訓練的持續.訓練者中途訓練案主哥哥,希望能增加他在家輔助母親教學的能力,於是在第8次時開始讓案主哥哥參與訓練,從發增強物與案主建立良好關系,逐漸引導其幫案主做動作法訓練,但是因哥哥的情況不穩,也影響了案主的學習情況,有時兩人嬉鬧,玩在一起,有時案主強烈抵抗.家人之間的互動與學校教學的配合與否,對案主學習自我控制能力有一定的影響.
從圖一可見,案主在拍手法方面剛開始呈現停滯狀況,中途常有停頓現象,也不會於口令結束時自動停止拍手動作.但在寒假過后,情況慢慢進步,和壓制法不一樣的是,聽口令拍手并自動停止的習慣已經逐漸養成,不易隨情緒大幅變動,表現穩定.并且在拍手時會注視訓練者,拍手速度穩定,品質確實,常常面帶微笑,可見與人的互動增加.對於四月后案主於壓制式雙手舉法實施時表現之反抗情況,猜測案主認知能力不錯,已有自尊心表現,於情緒發作時被壓制,易加強案主反抗的力量,激發其更強的情緒.
(二)溝通訓練—實物名稱學習:
從表一看來,案主對實物的指認能力非常好,幾乎每次都是100%的成功率.在訓練過程中案主已表現了良好的被動溝通能力,對基本溝通所用到的實物名稱清楚認識,記憶力很好,注意力專注時,常常一次手勢提示后,便不需要任何協助即可聽指令迅速做出正確的相對應動作,偶而猶豫一下后仍能選對.教材最后加廣至杯子,衛生紙,筷子,湯匙四樣.
(三)視動訓練狀況:
因一開始的教材選擇不當,案主常因分心玩弄教材無法進行學習,訓練者遂將原教材—積木改為增強物,在案主正確完成工作時給案主玩.而將教材改為插棒訓練后,除第10次當天案主興奮,分心情況嚴重,稍微影響結果,案主又有玩弄插棒情形外,其余數次成功率均達100%.從表一中發現,甚至在88.3.10時,偶爾遲疑時,案主會將相近大小的插棒在嘗試不同孔中試放(嘗試錯誤),然后再選擇正確孔洞安插.過程中案主的專注力提升了,眼睛往往能注視教材,并以手正確配合操作,并顯示案主已開始具備嘗試解決問題的能力.
(四)問題行為改善:
1.撕書行為
訓練者調整上課方式,盡量對案主采取一對一教學,并且提供案主其他許多游戲及學習材料,如積木,骰子,瓶蓋,花片……,轉移案主目標轉移至不同物品上,不再固著於撕書的動作.并在其顯現撕書徵兆時,引導其看書,玩拼圖,建立有意義行為取代之.案主撕書行為明顯減少.案主甚至轉移目標至貼黏膠布的動作,或掃地動作.安藤(1983)指出,自閉癥隨著年齡的增加,癥狀也會跟著改變.在訓練期間,案主和人互動增加后,於88年4月后,案主的撕書動作,和以往沈溺感官刺激式的撕書動作已不一樣,往往在行為被糾正,阻止時,案主會到訓練者前,面帶憤怒地將書籍紙類舉高,大力撕成四片隨即扔在地上,表示反抗.此行為表達了案主自己的情緒,也顯示與別人的主動溝通行為增加.
2.上課離座行為
上課離座行為在訓練期間有稍降,但退出訓練后離座情形較訓練之前更為嚴重,甚至有故意遷怒生氣推人,搶人東西,推翻書柜等反抗行為出現.推測原因有多個:
(1)師大訓練中途缺席3次,最后五次更是完全退出,家長亦坦承在家幾乎無法配合做訓練,故壓制式雙手舉法及拍手動作法未踏實地在案主身上實施,以致案主自我控制能力未能建立.即使一對一教學,情緒一不穩定,躁動,就離座拿周遭的各種玩具,雜物在手上彈弄,無法安靜就學.
(2)案主所服用的藥物為Methylphenidate(Ritalin),Fowler(1997)指出為一種精神興奮劑,對減少攻擊性,反抗行為,增加耐挫度,耐煩力都有幫助,但有時會有反彈的情形發生,有些孩子停藥,藥效慢慢減退后,行為會較原先未服藥之前較嚴重,要不就吃,要不就不吃是很危險的.案主服用藥物的情況非?；靵y,寒假期間87年12月14日案主開始服藥,初時一天一顆時情況尚穩定,寒假期間未服藥,3月后母親開始不定期餵藥,有時見案主情緒不好,便餵食2顆,來不及時又會空腹吃藥或隨意不吃藥,案主在四月后情緒常不穩定,生氣時會推人,搶人東西,或推翻東西顯示反抗,猜測和服藥有關系.
(3)「自閉兒的語言及非語言的表達障礙造成他們與外界的溝通困難,使他們用另一種更容易引起別人注意,更容易迫使環境屈從的困擾行為來達到他們的目的.」(許素彬,1997)因為認知能力不錯,與人互動的意愿及情況增加,沖突增多,更需要一套適當有效的溝通模式,及情緒紓發方式,但訓練者設計的溝通教材顯然程度太低,不符合案主急迫的使用需求,導致案主以憤怒發泄的方式呈現.
(4)「自閉癥者隨著年長,會有被害念頭和妄想等等精神癥狀,頭腹疼痛等心緒反應,以及社會適應不良造成諸多生活環境壓力所引起的種種神經癥狀,有時甚至出現暴力危及家庭生活等反應.」(曹純瓊,民82)案主年齡漸長,若仍以打罵教育態度對待,孩子的反彈日深,愈難控制,因學校和家中管教方式不一,家中采取高壓政策,案主累積的情緒往往到學校發泄,遂造成在家很乖,在校情緒不穩的假象.此外,學校是小型的社會,比家中復雜許多,聲音及影像的刺激,干擾一定比家中多,多少對案主的情緒有影響.
七,結論:
從以上研究可知:
(一)壓制式雙手舉法及拍手動作法要家里和學校訓練配合,持之以恒天天訓練才能收到顯著效果.壓制式拍手動作法對注意力提升,與人互動的增加,有幫助.
(二)壓制式雙手舉法及拍手動作法要家里和學校訓練配合,持續訓練才能收到顯著效果.壓制式雙手舉法及拍手動作法對注意力提升,與人互動的增加,有幫助.但對認知能力較好的案主而言,壓制動作有時對其高張的情緒,強烈的自尊有更刺激,挑戰的作用.
(三)「家庭為兒童學習如何與人相處,獨立自助及培養社會適應,溝通語言等多項能力的場所.」(倪志琳,民84)若家庭一直以打罵教育管教案主,案主如何習得良好的人際溝通及行為發泄模式 且家庭與學校的教養方式不一致,導致雙重標準干擾案主,更使案主無所適從,情緒更加混亂.
(四)藥物的使用若未遵照醫師指示,后果難估.
(五)新的問題行為隨案主年齡及身體狀況不一,會不斷出現.
八,建議:
在教學內容方面
1.溝通課程可設計讓案主主動溝通,表達需求的活動,從肢體語言的增加,到行為與字,圖卡意義的連結.
2.盡量安排案主與人互動的課程,讓案主參與團體活動.
3.教材內容應視案主程度做更活潑的調整.
(二)在教學方法方面
1.若案主表現良好,教學步驟應加快,協助可減少.
2.盡量安排案主與人互動的課程,讓案主參與團體活動.
(三)行為處理方面
1.應該遵照醫師及專家指示,慎用藥物.
2.隨時針對問題行為全面探討背后原因,針對問題點做及時處理.
3.學校和家中的教學方式,態度應該一致.
(四)研究方法方面
1.本研究只為個案研究,因自閉癥個別差異極大,此方法不一定能適用於其他個案.要多方參考其他實驗結果,并對本個案繼續追蹤研究才能增加推論結果的正確性.
2.問題行為處理及觀察記錄要嚴謹精確的話,須花許多時間及人力,若要做完整精確的記錄工作,需要再增加助手.

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圖一 壓制式雙手舉法,拍手動作法成功率