孤獨癥診斷訪談量表及其臨床應用

　　摘要：孤獨癥診斷訪談量表(ADI)有孤獨癥診斷“金標準”的美稱，本文對其作簡介，并就臨床應用作綜述性評論。

　　ADI(autism diagnosticin terview)是以評定者為基礎的診斷與鑒別診斷孤獨癥和廣泛性發育障礙的一種半定式的訪談工具。

　　ADI是通過與患兒的主要看護人進行訪談，以獲得鑒別廣泛性發育障礙尤其是診斷孤獨癥所必須的有關行為的細節。訪談主要集中于社會交  互作用、語言交流、游戲以及刻板、局限、重復的行為和興趣等方面顯示發育的延遲或偏離的特征。

　　ADI不同于一般的診斷問卷，后者要求提供信息人以簡單的“是”或“否”回答對所反映的問題進行解釋“是”或“否”的判斷完全依賴于供信息人自己對問題的理解。

　　ADI則不同，它是由評定者通過訪談，從供信息人那里獲得大量有關患兒行為細節的具體描述，然后根據這些行為描述，判斷編碼等級。如評定者認為編碼依據尚不充分，可以適當增加或選擇其它問題直到有把握己經弄清楚編碼要求的那種行為是否存在。

　　ADI這一特點意味著對實際行為細節的強調，一般而論的評述是不能接受的。供信息人提供的應診患兒行為細節的描述應當在量表的空白地方記錄以期作為評定不同評定者之間可比性的依據。

　　由上可見，ADI是一種基于評定者的訪談，體現在兩方面：①由評定者引導供信息人提供關于應診患兒的特殊行為細節；②由評定者決定所提供的特殊行為細節對編碼是否充分。這就要求評定者：①有嫻熟的訪談技巧；②對每一編碼所包含的概念及其區別有深刻的理解。因此ADI的使用者有必要接受培訓。培訓時間長短依據受培訓的人既往訪談的臨床經驗以及對廣泛性發育障礙相關行為特征熟悉程度的不同而不同。培訓內容則包括觀看與評定訪談錄象、對自我評定的監督與評價等等。培訓的目的在于掌握必要的訪談技巧、學習編碼的概念及編碼的內容。

　　ADI由六個部分組成。第一部分是關于應診患兒家庭背景的信息。該部分可以使評定者更好地陳述后繼的問題。例如有許多項目如果能夠了解患兒和他的同齡親屬之間對比的情況是很有幫助的，因此，在該部分就包含了有關同齡親屬的性別、年齡以及是否有發育的缺陷等評定者需要了解的問題。

　　同樣重要的是評定者要知道應診患兒是否接受了任何形式的社區服務以及參加了何種形式的學校等等。

　　訪談第二部分通過詢問父母(主要看護人)何時首次發現應診患兒可能有問題(以及當時是什么問題引起關注)以及各種里程碑性質的發育情況(如走路、大小便訓練)來了解應診患兒早期發育史。人們通常難以回憶事件發生的具體日子和年齡為了標定這些里程碑性質的發育時間通過提及生日、圣誕節、或重大家庭事件(如假日、搬家或入托的時間)使時間具體化通常是合理的。這種時間具體化的目的在于激發對應診患兒在某些具有紀念意義的時間或場合里在做些什么的回憶。

　　接下來訪談的三個部分集中于應診患兒早年和目前的行為方面其中“目前”定義為訪談以前三個月的時間。三個部分分別描述與孤獨癥診斷相關的一個不同方面或幾個聯合方面，即：交流和語言、社會發展與游戲、不尋常的興趣與行為。

　　訪談的最后一部分涉及非特異性的行為障礙、特殊能力以及一些結束訪談的話題。

　　編碼行為適用的年齡范圍，根據各項目的具體形式，通過三種方式界定。首先，有一組行為在任何年齡階段出現都表現為發育的質的偏離，例如延遲回聲、儀式和自傷等。

　　這些行為的編碼就要既考慮、“目前”(即會談評估前三個月這段時間)的情況又要考慮“曾經”(即指患兒應診前任一時間段，包括目前)的情況。因為“曾經”包括“目前”，評定者有必要確保“曾經”的評分通常表明至少達到“目前”程度的異常。

　　第二，有一組行為似乎極易受發育水平的影響。這些可能包括社會性行為和交流的許多方面。從理想的角度說這些行為應被編碼為與應診患兒發育水平相關的異常。事實上，檢查之時有關發育水平的確切證據未必能夠得到，并且，即便可以得到許多行為在不同年齡的正常范圍的有效資料仍不能得到。對該組行為有兩點值得關注。其一因發育水平如此具有  影響年齡稍長的應診患兒也許己經經過了某些重大的缺陷相應的編碼有必要集中于早年的某一年齡階段。其二年輕的重度遲滯患兒表現的缺陷可能僅僅是由于發育的延緩而無須包含更多的障礙或異常。相應地需要避免在童年極早期的行為背景上評定。經驗表明最令人滿意的折衷方案是評定4—5歲年齡階段表現出的行為及現在的行為。強調四到五歲這個年齡段并不意味著孤獨癥和其他廣泛發育障礙在四歲以下不能診斷，然而，它確實意味著對極年幼兒童下診斷務必建立在對不同發育領域里的行為細節進行仔細、系統地評估的基礎之上。

　　第三，有一些行為或者只與特定的年齡階段(早期或晚期)相關，或者行為的性質隨年齡變化如此之大以至于童年的早期與晚期不能同等對待。對這些項目每一編碼都給了特殊的年齡限制。舉例如目光注視、想象性游戲和友誼諸項。

　　每一項目(除了那些涉及到發育的里程碑性質及類似的題目)都意在明確某一種特殊形式的異常(通常但并不總是這樣，這種異常被認為是與廣泛性發育障礙有關的)。如果該明確的異常存在則編碼“2”或“3”(2與3的區別基于其嚴重程度，如果能夠這樣編碼的話)。當患兒明顯的表現出編碼中所指明的行為但并不嚴重、經?；蝻@著到足以編碼為“2”時應當編碼“1”。“1”的編碼不能用以反映不明確的、可疑的或未確定的異常，這些情況應編碼“O”。“0”的編碼意味著編碼所指的那種行為不存在，但并不必然的提示該行為完全正常它只能表示該行為不是編碼所指明的那種特定形式的異常。當一種行為對編碼不適用時應當編碼“8”當不知道該行為是否出現過(即：評定者問的不適當或不充分或供信息人不能提供必要的信息)時，應當編碼“9”。僅在少數項目上，進一步的編碼“7”用以記錄非該項目指明的形式但又確定無疑的屬于該編碼領域里的異常情況。

　　因為許多兒童都表現出某些一過性的類似孤獨癥特征的異常行為特征，因此對每一項目，行為異常必須是持續的、重復性的出現滿三個月以上才可以被編碼，否則只宜記錄，不足以編碼為異常存在。

　　最后，ADI還提供了基于ICD一10的診斷算法：即B類(社會交互作用質的缺陷)共14項，截止分數為lO分；C類(交流)分有言辭的與無言辭的兩組共13項，截止分數分別為8分與7分；D類(重復、刻板形式的行為)共8項，截止分數為3分；A類為對起病年齡的限制共5項截止分數為1分。要診斷嬰兒孤獨癥則要求A、B、C、D四領域均須達到或超過各自的截止分數。

　　為了彌補ADI對應診患兒行為觀察的不足，一種配套的互補性的診斷工具業己產生，即孤獨癥行為觀察量表(ADOS：Autism DiagnosticObservation Schedule)，可以提供對應診患兒行為的直接觀察所得的資料。

　　Anne Le Couteuur與Michael Rutter(1989)等人對來自兩個中心四個評定者評定32個錄象資料的結果進行分析，顯示：在“社會交互作用”14個計分項目上有10項評分一致性Kappa值在0．70以上，其中7項大于或等于0．75；在“交流與語言”12個計分項目上有9項超過了O．75：在“重復、局限、刻板形式的行為”6個項目中有5項Kappa值超過了O．75，唯一未取得滿意信度的一項是“對物體非同尋常的依戀”(Kappa=0．55)。在“頭<30或36個月內發育異常”的所有項目上Kappa值均超過了0．75。而在總的診斷信度上16例精神發育遲滯者所有評定者均認為未達到標準，因此診斷為非孤獨療，16例孤獨癥患者中有15例所有評定者均認為達到診斷標準而診斷為孤獨癥，只有一例其中一個評定者評定為四項標準中三項達到(“社會交互作用”一項評分為9，僅略低于截止分數)。在診斷效度上，也發現類似的結果。研究發現①ADI能夠提供有效區分孤獨癥與精神發育遲滯的可信評分。②基于IcD一10的診斷算法對鑒別孤獨癥與非孤獨癥精神障礙尤其有效。③沒有任何一個癥狀，就其本身而言是孤獨癥所特有的，盡管有很多行為特征更多的出現于孤獨癥組，但大多數這些癥狀也同樣以較輕的程度(個別以較重的程度)出現于非孤獨癥組。明確鑒別孤獨癥組的，不是某個單一癥狀而是在社會交互作用、交流、游戲等領域中特殊的多點偏離的形式。④ADI可以將發育的質的偏離從發育的延遲中分離出來，之所以成功，可能得益于對定義精確的描述以挑選出具有鑒別性質的異常行為特征，以及對四到五歲年齡階段的注意(以避免對極年幼患兒從發育的重度延遲挑選出發育的偏離的困難)。⑤即使對年長患兒也很有可能判斷頭三年的發育是否正常，這得力于兩個方面：第一通過提及有紀念意義的事件或情境激發回憶(時間具體化)；第二，獲得兒童早年顯示的異常行為細節而非依靠父母對正常發育與否的一般判斷。⑥就具體項目而言，要考慮該項目的群組信度與效度和個體的信度與效度的關系，對個體患者而言尤其要注意，因為某些項目可能具有較高的信度與群組鑒別效度，但對個體而言未必如此，比如“不會用點頭搖頭表示同意與否”是信度較高且具有明顯的群組鑒別意義的題目，但可能太經常出現于非孤獨癥的遲滯兒童組，因此就該點而言，診斷孤獨癥的分量不重。相反，有一些項目因其出現的頻率太少而使信度偏低但因為它們幾乎總是出現在孤獨癥組而很少或不出現于精神遲滯組，反而具有較高的個體診斷效度。比如“隱喻性語言、生造詞語”等等。

　　Yirm iya等(1994)比較了兩種工具ABC(孤獨癥行為量表)與ADI識別高功能孤獨癥兒童的效能。其樣本為由專家通過與父母訪談、觀察并與患兒接觸按DSM—III的標準確診的18例嬰兒孤獨癥或嬰兒孤獨癥，殘留型。發現只有四名兒童達到了．ABC目前診斷孤獨癥的截止分數但如果以父母回憶患兒3—5歲行為的評分則所有兒童均達到了標準。ADI相對來講有更大的特異度；有三名未達到標準，盡管其中的兩名按父母回憶的ABC：評分也屬邊緣水平。

　　Fom bonne(1992)對43名孤獨癥和發育缺陷的患者用ADI、DSM—III—R與專家診斷系統進行診斷評估。發現DSM—III—R診斷特異度較低且與另外兩種診斷系統一致性較差。ADI則有充分證據表明其具有很大的實用性與鑒別診斷效度。Lord(1991)綜述了近五年來孤獨癥及相關行為障礙的評估方法的比較，提出ADI和ADOS正是適應現行診斷標準的需要，能夠特異地收集與孤獨癥密切相關的交際與社會缺陷方面信息和資料的兩種新工具。

　　現在，ADI與ADOS聯合，己被歐美許多國家作為診斷孤獨癥的金標準使用。