孤獨癥病因模式與治療選擇

　　到目前為止，在對于孤獨癥的成因認識上依然存在分岐。對這些病因模型做必要的討論和澄清，將有助于我們選擇適當的治療方法。

　　一、 精神分析學模式及其對治療選擇的影響

　　這是一種比較保守的傳統模式，但也是近年來爭議頗多的一種模式。按照精神分析學觀點，孤獨障礙是由于母子互動不足以及孩子對于這種缺乏建設性的親子關系的極端消極反應所致。對于這種父母引發假說的最著名倡導者是 Bettelheim(1967) 。他提出，孤獨癥患兒的父母在兒童關鍵發展階段上，對孩子的某些正常行為采取了一種不積極、不合理的對待 ( 如看護或大小便訓練不當 ) ，從而導致嬰兒情感退縮。嬰兒的這種退縮行為反過來又促使母親對他采取進一步的拒絕態度，母嬰關系也因此而不再發展。 Bettelheim 認為，在這樣一個充滿著拒絕與威脅的環境中，孩子對父母會出現不斷的退縮，直到拒絕整個世界。孤獨癥也就因此而產生了。由此可見，精神分析學派把孤獨癥看成了是孩子對于充滿敵意和拒絕世界的一種適應方式。從這個意義上講，一些典型的孤獨癥行為，如重復言語模仿、強烈要求保持環境的現狀等，實際上是對父母有敵意的表現，也是兒童試圖控制環境的努力。

　　針對這樣的原因，心理動力學模式的治療主要強調為孤獨癥患兒提供一個具有支持性和接納的環境。在這個環境中，患兒可以通過各種方式表達自己，開始與外部世界發生接觸。當然，這種環境顯然是與其父母在過去的年代中所給予的那種充滿敵意的環境正好相反的，是每個健康兒童所需要的環境。

　　因此，典型的治療是放在普通的家居環境中進行的。由一個母親的替代者或治療者來鼓勵孩子去參加各項活動。在治療過程中，盡量不使孩子產生懼怕感和挫折體驗，并且，還要不停地對孩子的所有行為 ( 包括各種破壞行為或攻擊行為 ) 給予充滿愛意的和接納性的反應 ( 如給予擁抱、撫摸等 ) 。 Bettelheim 從他的臨床經驗中發現，孤獨癥患兒會因為這種支持性的環境而逐步發展起信任和能夠積極面對自我的能力。只要做到了這一步，孩子就會開始接納世界，傾向于把自身以外的東西看作是支持性的和沒有威脅的，那種孤獨癥的典型防御行為也會因此而逐步放棄。

　　雖然，在 Bettelheim來，這種心理動力學的治療方法已經取得了很高的成功率，但是，作為支撐這一方法的理論假說還是遭到了很多的批評。最主要的是，目前還沒有證據能夠證明孤獨癥患兒的父母有異常人格特征，相反，一些研究卻顯示孤獨癥患兒的父母與正常父母之間沒有什么不同 (Freeman & Ritvo,1984) 。事實上，與心理動力學觀點形成鮮明對照的是，如今的許多治療者不是撇開父母，而是把父母與家庭成員的參與視為治療成功的關鍵 (Schreibman,1988) 。

　　另一方面， Bettelheim 的治療方法也受到了挑戰。一些批評者 ( 如 Rutter ， 1978 ； Schopler & Reichler,1971) 認為，理論假設和相應的治療方法是應該包括客觀的數據而不能僅僅依靠一個主觀個案研究，不少人認為，這種研究結果的可重復性不大。事實上，這也是心理動力學一直受批評最多的地方。盡管如此，如今心理動力學治療仍然是一項主要的治療手段。

　　二、 神經功能失調模式及其對治療選擇的影響

　　近年來的一些研究成果顯示，某些神經癥因素在孤獨障礙的形成中起著重要作用，典型的神經病理學癥狀都是通過某種體征反應出來的，如張力減退、協調性不好、踮著腳尖走路，這些都可以作為推論個體神經受損、不成熟或大腦整合功能發育不良的依據 (Mesibov & Dawson,1986) 。不過，目前的大多數研究也僅限于推論，這些體征與神經機能損傷之間的明確關系還沒有被發現。

　　由于這種假設把神經機能的病變當作是主要的致病因素考慮，因此在研究上也就把重點放在尋求一些與神經病理有關的外部體征上。譬如，孤獨癥兒童會表現出對于各種感官刺激 ( 如巨響、擁抱等 ) 的反應不當，時而過度，時而又不足。針對這一現象， Ornitz 和 Ritro(1968) 提出了一種所謂知覺不連貫假說 (the Perceptual inconstancy hypothesis) 。認為這種現象是由于孤獨癥患兒神經受損，不能協調和平衡感覺輸入與運動輸出而引起的。由于不能協調感覺輸入，他們無法獲得一個關于環境的穩定的內部表象，也不能適當地運用語言與他人進行交流。其他的孤獨癥癥狀都是因此而派生出來的。

　　另外有不少學者還根據接收器優先選擇的特點提出一種所謂的感官機能失調理論 (theory of sensory dysfunction)( 如 Goldfarb,1956;Schopler,1965;Stroh & Buick,1964) 。這種理論假設，孤獨癥患兒對嗅覺、觸覺和味覺 ( 近體表感受器 ) 的選擇優先于聽覺和視覺 ( 遠體表感受器 ) 。對于一個正常發育的兒童來說，他們會逐漸從優先使用近體表感受器逐步發展到使用遠體表感受器，而孤獨癥患兒卻不能發展這種使用遠體表感受器的能力。這是導致孤獨障礙的一個重要原因。

　　早在 1953 年的時候， Rtivo 和 Provence 就觀察到了一些可以支撐這個理論的一些現象。他們發現，孤獨癥患兒一般只是用觸摸和吮吸或咬啃來探索周圍的世界。然后，有許多研究都發現了類似的現象。這些雖然暗示著孤獨障礙的病因可能與身體器官的病變有關，但同時也有人提出了質疑；究竟是這些異常導致了患兒的行為病狀，還是由于這些行為癥狀才發生了器官病變的呢 ?

　　目前，基于神經機能失調模式的綜合治療方案主要是由 Schopler 和 Reichler(1971) 發展起來的，該治療強調對遠體表感受器的利用，并借此來促進和發展綜合運用感官信息的能力。采用這種思想的治療包括 四方面內容 ：

　　第一，治療者參與孩子的所有活動，從而提高患者的對他人的反應水平。在活動中，治療者首先向患兒提供近體表感受器的刺激，如讓其反復跳上跳下，左右搖擺或搔其胳搏；當孩子對治療者能夠做出反應之后，則進一步提高要求，讓他做出更適當的一些行為。

　　第二，治療者鼓勵孩子反復細致地琢磨各種玩具或教具，從而提高治療動機。而他對這類物品產生了興趣之后，就鼓勵他用一種恰當的方式來使用這些玩具和教具，并且去琢磨其它的東西。

　　第三，治療者教給孩子在與人交往中接受他人和表達自我的各種技巧，從而刺激孩子的認知發展，要教會他利用非言語符號、色彩、形狀以及其他辨別特征?？梢岳煤⒆拥囊恍┈F有的感官活動特點進行訓練，如當孩子雙臂上下揮動時，教他認識 “ 上 ” 、 “ 下 ” 的概念。 ?? 第四，治療者為孩子提供一些提高其身體知覺和運動協調性的訓練，從而提高感官運動機能。在這類訓練中特別強調要充分運用近體表和遠體表的各種感覺通道。訓練的基本內容包括手眼協調，縱跳和橫跳以及各種平衡技巧等等。

　　這種治療思想逐漸發展成為一套把治療和教育訓練綜合于一體的綜合訓練模式 ( 簡稱 TEACCH 模式 ) 。近年來，這種所謂感覺整體訓練也開始被介紹到了國內，并受到不少國人的重視。在北京、上海、南京等不少城市都有大量的運用。但主要用于對這注意缺陷和多動障礙患 兒的康復治療方面。雖然，不少人認為這種感覺整合訓練是一種非常實用有效的訓練方法，但是，到目前為止，有關 TEACCH 模式整體效果的研究報告還沒有看到，也就是說，它的有效性還有待論證。而且，實際上，支撐這種訓練模式的理論本身還存在矛盾和有待驗證的地方。

　　三、 生化模式及其對治療選擇的影響

　　對于孤獨障礙的很多生化研究都集中在神經遞質的作用上面。譬如， 5 — 羥色胺，對于身體喚醒系統的作用。正常嬰兒血液中 5 — 羥色胺含量水平會在進入兒童期以后逐漸下降，到成年期則保持穩定在一個水平上。但是，根據 Freeman 和 Ritvo(1984) 的研究，大約有 30% ～ 40% 的孤獨癥患兒血液中的 5 — 羥色胺的含量一直保持高水平。這在某種意義上講，暗示了孤獨癥患兒的不成熟。 Campbell 等人 (1976) 采用相關研究也證明了高 5 — 羥色胺與低智商之間的關系。

　　基于這種神經遞質假說，一些治療者開始采用可以降低血液中 5 — 羥色胺水平的藥物 ( 如氟苯丙胺 fenfluramine) 來進行治療。從現有的情況來看，這類藥物對孤獨癥患兒所起的作用包括：目光接觸增加、社會知覺和對學校任務的注意維持有所增加、 IQ 測驗分數提高、多動或重復行為減少以及睡眠狀態改善等。但是，這類藥物在患兒的交往行為方面沒有明顯的作用。同時，這類藥物還存在一些副作用，如易怒、嗜睡、有不自主的揮手動作和食欲減退等。并且，如果藥物治療使用不當 ( 如長時間大劑量用藥、中間沒有間歇等 ) ，還可能會帶來一些其他的副作用，如停藥時出現反彈，使行為癥狀變得更加強烈?？傊?，目前還沒有一種很科學的方法能夠證明藥物治療的確切效果。

　　不過，在孤獨障礙的病因還沒有最終被查出來的今天，藥物治療在一定程度上說也是成功的，因為它減輕了患兒的許多關鍵癥狀。但是，謹慎的用藥依然是很重要的，有報導顯示，某些抗精神病的藥物，如安非他明，可能會使患兒的癥狀更加退化 .