中醫對兒童孤獨癥病因闡釋的探討

　　摘要：中醫古代文獻未發現孤獨癥一病的記載，目前對于其發病原因的解釋一般沿用精神發育遲滯的共性說法即先天不足, 腎精虧虛, 心竅不通, 神失所養等。雖然孤獨癥屬于精神類疾病的范疇，但這種說法在解釋孤獨癥特有的行為、情感、智力水平等方面則顯牽強。筆者提出一個新的分析解讀模式，認為孤獨癥病始于“肝”，即病根在肝，累及腎、心、脾等臟，最終傷害的是大腦。過去的理論強調腎是人的先天之本，先天不足則腦海失養，從而導致智力和情感發育的遲滯?，F代觀點則認為肝腎共同影響著人類大腦的發育、智力的發展和情感的形成。孤獨癥的成因則與先天的“肝”的功能異常有直接的關系。嬰幼兒同樣存在“肝失疏泄”的病理狀態，只是表現形式與成人明顯不同，不容易被識別。筆者進一步推測孤獨癥患兒很可能存在先天的肝疏泄功能異常的體質，由于它發生在嬰幼兒發育的不同階段，因此對智力和身體發育的影響結果程度不同，然而對情感、心理、社會交往障礙等方面的影響是相近的。孤獨癥患者一生都會受到“肝郁”的病理基礎的影響，導致該病預后差，徹底康復治愈的幾率極低。以往中醫治療多強調腎和心，而忽視肝，該觀點的提出對發揮中醫藥的特點治療和預防孤獨癥具有一定臨床價值。

　　兒童孤獨癥 (children autism) 又稱為自閉癥,是指起病于嬰幼兒時期,以社會交往能力缺陷、語言發育障礙、刻板的行為方式以及狹隘的興趣等為主要癥狀的一種疾病。孤獨癥發病的原因和機制至今還不清楚。

　　中醫古代文獻無“孤獨癥”的病名,現代臨床尚無出臺規范統一的辨證分型診斷標準。一般認為自閉癥的病因病機主要是先天不足, 腎精虧虛, 導致心竅不通, 神失所養, 肝失條達, 升發不利,其病位在腦, 同心、肝、腎三臟有密切關系【1】。對于這樣的分析解釋筆者認為只得商榷。

　　1 “先天不足, 腎精虧虛” 能夠引起自閉癥嗎？

　　中醫認為腎為先天之本。腎藏精生髓。而腦居顱內,由髓匯集而成，故曰“腦為髓之海”。明代李時珍明確提出“腦為元神之府”，表明古人早已經認識到腦與精神活動的密切關系。若先天腎精虧虛,不能化髓充腦,導致神明不足,表現為精神活動異常。并進而推斷先天腎精不足的原因是母孕期間感受外邪,跌仆損傷,精神刺激,誤服藥物等,損傷胎元;或父母健康欠佳,孕母素體虛弱,高齡妊娠導致胎兒稟賦不足，或在分娩過程中,胎吸、產鉗等器械使用不當造成。這樣的患兒往往表現出生長緩慢,身材矮小,囟門遲閉,骨骼痿軟，智力遲鈍、語言遲緩的特點。遺憾的是目前現代西學已經不把上述導致精神發育遲滯的因素列為孤獨癥的高危因素，并且所造成臨床表現與孤獨癥的臨床特征也有很大差距，雖然60％－70％孤獨癥兒童存在智力障礙，但仍有一部分被成為高功能的孤獨癥，他們智力正?；虺?，有人具有過人的記憶力或非凡的計算能力，這些能力不可能是先天腎精不足的兒童所能具有的。據此，筆者質疑孤獨癥的發病根于先天腎氣不足的觀點。

　　2 自閉患兒“心竅”未成何言“通”？

　　中醫認為心藏神，人體生命活動的全部外在表現,以及人的精神、意識、思維活動都是“神”的具體表現，強調心在主管人精神和思維活動方面起著決定性作用?，F行的觀點認為孤獨癥是神失所養,心竅不通的表現。筆者認為此觀點亦欠妥。孤獨癥患兒的確心神渙散，但不能算作心竅不通，其實更接近心竅未形成。與兒童精神分裂癥有本質的不同，后者心竅已成，后在一定因素刺激和條件下被封閉。一旦打開，后者可以具有與正常人一樣思維能力。然而孤獨癥不同，他們固守自己封閉的精神世界，很難用教育訓練或藥物治療的手段使之具有正常人思想的水平。因此自閉癥兒童不是因為神失養而孤獨，而是孤獨致使神無所養。

　　3 兒童孤獨癥是教養不當導致的情志不暢嗎？

　　袁青等[1]對202例確診為孤獨癥的患兒進行研究， 發現肝郁氣滯型與心肝火旺型最常見, 合計占65%以上 ,提示自閉癥多與“肝”的功能活動障礙相關。中醫認為肝主疏泄,具有調暢氣機和調節情志的作用。肝失疏泄則氣機不暢。情志異常。反之,在反復、持久的異常情志刺激下,亦會影響肝的疏泄功能,導致肝氣郁滯。自閉癥兒童行為異常,不可避免地接受大量批評和指責,心身容易受到的極大傷害而形成肝郁氣滯,肝失疏泄。長期的肝氣郁結,升發不利,勢必會進一步造成兒童內向、孤獨的心理特點,最終導致自我封閉的狀態。研究人員由此推斷小兒的情志障礙可能是家長不良的教育方式如溺愛、放任不管、打罵等,導致肝郁而形成的。過去曾一度人們把兒童孤獨癥歸結于父母或周圍的冷落或關懷教養不當，現在早已經完全否定了這個可能性。所以此觀點顯然不當。

　　4孤獨癥的兒童何以自我封閉？

　　筆者憑借多年親身觀察，在充分了解孤獨癥兒童身心特征的基礎上，提出新的觀點，自閉癥病根源與先天“肝”的問題，同時存在腎與肝相互關系的不協調，病變累及心、脾等，最終導致大腦功能的損傷。

　　4.1 “肝”的作用的再認識

　　中醫藏象學說認為,“肝者，將軍之官，謀略出焉”，形象地把肝在五臟心、肝、脾、肺、腎中的所扮演的角色比作將軍。雖不是一國之君，但地位也絕非等閑之輩。特別是肝具有特殊的主疏泄、調暢氣機的作用,是其它四臟功能正常發揮的保障。更重要的是情志致病的主要機制是氣機逆亂,氣血失調，因此“肝”的功能異常直接反映在精神和情緒的改變上;而情志的異常最容易引起的也是“肝”的病癥。在中醫理論中，“肝腎同源”的學說不僅指的是肝所藏之血,腎所藏之精,相互滋生，相互依賴，更在于肝腎通過共同的基礎來共同承載先天之精，調節后天人體的各項功能的發揮。

　　4.2 自閉兒童存在“肝“的問題是原發還是繼發？

　　在生命體處于早期生長發育階段， 從“天人合一”的觀點出發，此階段猶如自然界一年四季中春天所具有的勃勃生機特性，中醫稱為春旺于肝，少陽之氣升發，肝的疏調功能暢旺，故此階段生命活動也處于最為旺盛的時期，中醫兒科認為此階段常表現“肝常有余”。若嬰幼兒的自然發育狀態被破壞，“肝”的功能不足，則不僅本身生理功能出現異常，同時關乎兒童的身心發育和發展。肝失疏泄與肝氣郁結在成年人或學齡期少年兒童中常表現為焦慮抑郁的情緒狀態。而3歲前的嬰幼兒過去很少認為存在“肝失疏泄”的問題，事實上，即使存在也不能依據成人的表現癥狀來判斷。孤獨癥患兒多情緒變化大，父母和照看的人會抱怨孩子會出現無緣無故的哭鬧。這種哭鬧經常被視為普通情況對待。直到3歲以后兒童表現出煩躁、易怒、焦慮不安、自傷、郁悶等異常情緒時才被發覺而就診。這些都是“肝”失去調控情志作用的突出表現。應該指出，孤獨癥患兒“肝”功的問題是“原發的”，是受到父母遺傳因素影響的，與生俱來的。不同于兒童的抑郁癥，后者當屬“繼發”。

　　4.3 睡眠異常是“肝”功能異常的特征性癥狀之一

　　調查發現自閉癥患兒與同齡正常兒童相比，發生睡眠問題較多，且隨年齡增長，睡眠問題可能增加，自閉癥患兒的睡眠質量不僅影響其生長發育，更直接影響病情康復及生活生存質量。熊妮娜等【2】對3歲前有和無睡眠障礙孤獨癥兒童臨床癥狀的比較分析發現，睡眠障礙基本發生在自閉癥臨床癥狀被發現之前或與自閉癥臨床癥狀同時發生，提示早期發現、及時治療自閉癥患兒的多種睡眠問題，提高其睡眠質量對增強康復療效、改善臨床癥狀、促進生長發育、提高生存生活質量等均具有重要和積極意義。孤獨癥的睡眠障礙正是肝失疏泄，郁而化火，火擾心神，心神不安所致。

　　4.4 胃腸道功能紊亂是“肝”功能異常的另一主要反應

　　相當多的孤獨癥兒童的存在消化功能問題，對一些常見的食物敏感或不耐受。美國兒科神經學專家將自閉癥和胃腸道紊亂經常同時出現的情況解釋為,導致自閉癥這一結果可能不是大腦結構中細微的不同,而是整體細胞的機能障礙。當基因活性喪失,復雜的身體功能將出錯,包括大腦活力和胃腸道系統功能。因此可以把消化功能紊亂也作為自閉癥的一個主要癥狀。

　　中醫藏象學說認為，肝屬木，脾屬土，木克土。脾是主要負責消化食物和吸收營養物質的器官，若“肝”的功能異常，會直接影響脾的消化和吸收功能，因此孤獨癥患兒容易伴隨嚴重的胃腸道功能紊亂。

　　4.5 “肝”在形成孤獨癥的幾大核心問題中的作用分析

　　語言障礙是孤獨癥患兒就診時最常見的問題。語言問題也是孤獨癥的最主要障礙之一。人類語言的產生主要是社會交往的需要。孤獨癥的語言障礙根本上說還是社會交往的缺陷。而非單純發音器官的問題。孤獨癥的語言從發聲、語調、語句形式、語言溝通、表達等多方面都存在明顯的異常，一些患兒幾乎無語言，或僅僅是鸚鵡學舌，有的則口中不停，自言自語不斷，但交流溝通性語言貧乏。肝屬木，心屬火，木生火，肝火過亢或不及均可影響心的功能。心藏神，言為心聲。當心神被抑制則無聲，若心神被擾動，則出亂語。舌為心之苗，心氣通于舌,舌才能柔軟靈活, 語言流利。孤獨癥的語言障礙可能是由于不能協調接收各種聲音的刺激，導致刺激過度而產生防御反應的結果。過度的聲音傳入刺激使心神被擾，使理解和輸出語言的能力被抑制，而表現為無聲，或學舌，或亂語。影響孤獨癥兒童協調接收聲音刺激功能的原因很有可能是“肝”的調節能力不足所致。

　　如果沒有社會交往能力障礙，孤獨癥是很難下診斷的。社會交往能力缺陷，源于他們過度關注自己內心的感受，或忽視周圍的存在，根本原因仍是“肝”氣郁結不暢，無法協調五臟的功能去從周圍自然獲得或習得所致。肝的條達功能與智力的水平沒有直接關系，但卻與人的情感關系密切，與起社交模式行為模式關系密切。孤獨癥的認知水平差異懸殊，但情感問題和社交問題卻是共同的。

　　刻板、重復和興趣狹隘是孤獨癥的特征性行為，孤獨癥兒童“肝”的調節作用不足，使其對外界的變化異常敏感，促使他們專注于一種東西或一個形式，力求保持一種不變，并不斷重復以獲得穩定和安全的狀態。

　　肝開竅于目，“肝”的功能影響視力和視覺。自閉兒最容易被識別的特征就是回避與人的視線交流，經常斜眼看東西。自閉癥患者并非視力不足，相反多數情況下視覺的辨析能力正常甚至超常，自閉人士中擅長繪畫和雕塑等藝術形式的人屢見不鮮，其藝術成就遠遠超過他們的智力水平，很多人有視覺優先的特點，但他們總是不愿把目光定位在某點，給人以視而不見的感覺。肝藏魂，孤獨癥在與周圍環境和社會相接觸時的身心狀態，給人的感覺就如同丟了魂一樣。

　　肝主筋，在功能上分為剛與柔，自閉兒的身體或僵直，不協調，平衡差，運動能力低下，或過軟無力不成型。這都與“肝”的異常密切相關。

　　4.6 “肝”的異常存在神經生物學基礎

　　孤獨癥發病原因和機制迄今仍不清楚，近年來對于病因的研究獲得一些進展，其中與孤獨癥發病相關基因的確立以及孤獨癥伴隨的神經免疫內分泌異常引起人們的關注。孤獨癥可能存在多種易感基因 ,這些基因的共同作用和環境因素的誘導促使發病【3】。5-HT 受體廣泛存在人類大腦皮質、邊緣系統和海馬等區域,是參與多種認知、語言表達等功能的重要部位。5-HT系統被認為與注意力缺陷、行為問題等發生存在關聯,而該系統的功能障礙與孤獨癥許多癥狀存在因果關系[4]?？挂钟羲幱捎谀軌蚋纳苹純旱漠惓Ｉ砉δ?，如高5-HT血癥，以及其他生化異常等，常在孤獨癥臨床治療中使用并獲得明顯的臨床效果?，F代醫學研究證明,肝對情志的調控是通過神經內分泌免疫網絡(NIM)實現的。臨床中疏肝解郁的中藥多具有明顯的抗焦慮抑郁的效果，其機理也是可能改善和調整體內神經遞質而發揮作用。

　　關于孤獨癥成因的金屬硫蛋白理論認為，很多孤獨癥兒童缺少金屬硫蛋白(metallothioneins，MT)。MT參與調節血液內鋅和銅的水平，排除汞和其他有毒金屬，參與免疫系統和腦部神經元的發育和工作，生成分解谷蛋白和酪蛋白的消化酶等。MT還參與大腦海馬區域的活動，調整行為控制機能，感情記憶，社會交往。MT功能缺失可能是遺傳缺陷，也可能是早期發育中遭遇破壞所致。近年來，許多研究證實孤獨癥兒童血液中的銅鋅水平異常。MT與肝的關系非常密切，它合成于肝臟，并對肝臟損傷具有保護作用。有學者認為只有當“肝主疏泄”功能正常時，才能誘導MT抵抗精神應激損傷 。中醫“肝”不僅在生理上對神經-內分泌-免疫網絡具有一定的調節功能，在病理上，無論是“肝的實證”，還是“肝的虛證”都會表現出不同程度的神經內分泌功能紊亂。

　　5 重視“肝”的作用，制定預防和治療孤獨癥的策略

　　這個觀點不但在解釋孤獨癥的發病原因和病理機制上更為有力，同時在指導臨床的診斷與治療康復中可以發揮更大的作用。

　　孤獨癥兒童先天存在肝失疏泄的病理體質，在一定條件下影響其它臟腑器官的功能，從而防礙到兒童身心的正常發育，形成孤獨癥樣的臨床表現，肝疏泄功能異常的嚴重程度繼續關系到患者的身心狀態和康復水平。兒童期和青春期的生理變化使一些患兒的癥狀明顯改善，加之外界的干預，一些孤獨癥似乎康復并接近正常人群。而另一些人則出現癥狀加重甚至行為衰退。即使那些已經康復得相當好的孤獨癥患者中，“肝”的問題出現的機會仍很高，可能是終身相伴的問題。因此，治療要特別重視調“肝”。

　　另一方面，孤獨癥的肝失疏泄體質很大可能秉承于父母，同時孕期母親的情緒狀態以及外界刺激因素也可能是不可忽視的誘發因素。為預防孤獨癥，孕婦保持良好的心理狀態十分重要。在嬰幼兒階段早期識別，并給予科學的干預和治療，有望最大限度地減輕孤獨癥的病情程度。判斷低齡兒童是否存在肝失疏泄的異常狀態，應側重兒童的進食、睡眠和情緒的穩定性等方面，而不能僅注意兒童的語言、智力等發展情況。

　　參考文獻

　　1 袁青，吳至鳳，汪睿超等. 靳三針治療兒童自閉癥不同中醫證型療效分析. 廣州中醫藥大學學報，2009,26（3）：241－244

　　2熊妮娜,季成葉,劉繼同,等. 3歲前有和無睡眠障礙孤獨癥兒童臨床癥狀的比較分析. 中國實用兒科雜志, 2007,22(3):189－191

　　3 靜進. 孤獨癥的發病與遺傳基因的關系. 中國兒童保健雜志, 2009 ,17(5):555－557

　　4 穆朝娟,王延轱,翟靜. 5-HT與孤獨癥. 山東精神醫學,2002 ,15 (3) :189 – 191