1例兒童孤獨癥的音樂治療

　　兒童孤獨癥(Child Autism)由Kanner^［1］于1943年第一次提出，并進行了定義。認為孤獨癥具有許多與其他兒童精神病或者發育障礙不同的特征，他們極端孤僻不能與他人發展人際關系，言語發育遲滯，不會用語言與人進行交往，常重復簡單的游戲活動，并渴望維持同一格式不變。其臨床特征主要表現為：①社會交往障礙；②言語發育障礙；③注意力狹窄，刻板行為。另外孤獨癥兒童的臨床特征還常表現在感知覺的異常、智力以及認知的缺陷上。本文選取1例由精神病研究所診斷為孤獨癥的患兒，根據他的具體情況制定了治療目標和治療方法，結果如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料　邱某，男，現年6歲半。主要臨床表現為不與人來往，拒絕與小朋友玩耍，家人喊他名字時能夠回答，但沒有視線接觸。平時說話很多，但都是自言自語、重復語言、廣告詞或無法理解的語言，也不會用語言跟別人交流，沒有危險感，喜歡從高處往下跳，在屋里跑來跑去，尖聲叫喊。智商測查偏高，記憶力較好。家人于1997年9月將其送入普通小學上學，但僅上了2d就因上課不聽指令、在課堂上來回亂跑、自言自語、影響課堂紀律而被勒令退學，另外家里所有的墻上都被患兒用彩筆畫得亂七八糟。根據家人所提供的情況做了孤獨癥行為評定量表(ABC)的評估，得分94分，大于診斷分(診斷分67分)，符合孤獨癥的診斷；由治療師給患兒做了兒童期孤獨癥評定量表(CARS)，得分33分，大于診斷分(診斷分30分)，評定為輕度孤獨癥。
1.2　治療目標和方法?、僦委熌繕耍阂魳分委?個月要求達到的目標是，減少患兒回避生人的行為，增加與人目光接觸的行為，每次治療＞5次；減少患兒自言自語行為，每次治療＜5次；增加患兒主動語言交流，能用正確的語言表達自己的要求，并能通過語言與人進行簡單的交流，每次治療>5次；延長患兒每次參與活動的時間>20min；每次治療能安靜就坐的時間＞30 min；聽從治療師的指令>10次。②治療方法：治療在患兒的家中進行。針對患兒不看生人，回避目光接觸，不會與人交往等問題，采用患兒熟悉會唱的歌曲如《名字歌》、《你好歌》等，以吉他伴奏。由于患兒對自己的名字是有意識的，所以唱名字歌時“您的名字叫什么?”讓患兒在其姐姐的帶領下回答“我的名字叫邱某”，并要求他看著治療師回答，這樣可以促使他與治療師的目光接觸。同時治療師要與患兒一塊演唱交流感情，此時患兒即產生了與人交流的欲望；針對患兒重復語言多，有意義語言少、喜歡亂跑亂跳，坐不住且不聽指令，缺乏自我控制的能力，應用行為主義音樂治療法設計一套結構嚴謹的治療程序如音樂聆聽、音樂繪畫等，讓歌曲配合動作和繪畫，使患兒一旦參與到治療中，就沒有了自言自語的時間。當醫患關系建立起來后可以適當加入一些簡單的問題，讓患兒回答并給以鼓勵(強化)，患兒用語言提出要求時也給以獎勵(強化)。如果患兒亂喊亂叫不用正常的語言表達要求時，不予理睬(懲罰)，以此來增加有意義的語言；如果在音樂聆聽或音樂繪畫的時候患兒離開座位亂跑亂跳，就停止播放音樂或演唱(懲罰)，如果他回到座位并安靜地聆聽或繪畫，則重新給以播放或演唱(獎勵)，以此培養自我控制能力。
1.3　療效評估?、俟陋毎Y行為評定量表(ABC)，共列出孤獨癥兒童的行為癥狀表現57項。本量表是供家人或撫養人回答填寫，共填寫4次，治療前及每月治療末填寫1次。②兒童期孤獨癥評定量表(CARS)，由15項內容組成，治療師或評估者評定。填寫4次，治療前及每月治療末填寫1次。③孤獨癥兒童音樂治療現場觀察量表，由治療師根據孤獨癥兒童的典型癥狀及治療后的表現在每次治療結束后填寫。

2　結果

　　經過3個月治療，患兒與人目光接觸、用語言主動表達要求或交流、參與活動、安靜就坐及服從指令的次數隨著治療的進行逐漸增加，自言自語的次數逐漸減少。通過家人對abc量表的評估及治療師對CARS的評定，患兒的總量表分呈下降趨勢。

3　討論

　　音樂治療可以培養孤獨癥患兒與人交往的能力，有利于改善孤獨癥患兒的社會交往障礙：Kanner認為孤獨癥患兒具有極端的社會回避性，他們不會與人交往，甚至對親人也沒有依戀，有的還缺乏目光對視、對叫自己的名字也沒有反應。Robarts^［2］認為音樂作為一種非言語交流的工具用于治療中可以鼓勵和支持患兒自發地溶入交流，加之音樂刺激對患兒來說是一種無威脅性的人際信息。治療方法是根據患兒的具體情況而設計的，所以患兒可以在為他設計的音樂中獲得安全和自由。另外盡管孤獨癥患兒大腦某個部位的發育受到影響，產生了廣泛性的發育障礙，但他們對音樂的愛好，對音樂的反應并沒有受到損傷。Thaut^［3］認為當孤獨癥患兒拒絕與人交往時，為他提供音樂聆聽，吉他即興伴奏或隨音樂與治療師身體的接觸(手拉手跳舞，手拉手演奏樂器)等聽覺刺激或觸覺刺激可以使患兒產生對聲音或其他人的意識。治療師通過音樂模仿患兒的聲音或對患兒的聲音或活動給以音樂的配合都可以產生一些有趣的非語言交流，患兒在這些活動中就可以學會音樂的一對一的交流形式。當患兒的活動開始能夠隨著音樂的改變而改變的時候，患兒與治療師之間的關系也就建立起來了，這就意味著患兒開始產生最初的人際交往了，隨著治療的進行，這種人際關系就可以泛化到日常生活中，從而改善患兒的社會交往障礙。
　　音樂治療對孤獨癥患兒的語言訓練也有其獨到之處，Kanner認為語言障礙對孤獨癥患兒來說是一種質的全面的損害，他們或沉默不語，或自顧自的說話，或重復別人的話，總之無論有語言的或沒有語言的都不會使用語言與人進行正常的交流，而且他們說話還缺乏聲調變化，不能用語言表達自己的情感。Thaut認為語言的獲得在兒童的社會交往和智力發育中是最重要的一個部分，而孤獨癥患兒接受聲音或運動的方式又比接受語言的方式要容易一些，他們認知單詞或句子的旋律和節奏比認知他們實際的語義學含義也要容易些。Duerksen則認為音樂是一種信息的載體，語言可以通過音樂傳遞，通過音樂學習?；純涸诟纳普Z言障礙時使用音樂進行訓練比直接的語言訓練效果要好，因為音樂具有豐富的內容，一個簡單旋律就具有高低、強弱、快慢、節奏、時值和音色的性質，本例大量應用歌曲演唱讓患兒在音樂的情景中學習語言的高低、語速的快慢和語氣的強弱等。而音樂與語言又存在于大腦的不同部位，通過大腦不同部位代償機制的作用，患兒在音樂的刺激下逐漸修復語言的功能。如果再保持音調不變只改變句子的內容(這些內容是患兒當時的活動內容或習慣的運動方式)，讓患兒模仿演唱那么患兒在熟悉的音樂情景中，通過口頭的音樂模仿就可以加強對各個發聲器官的意識和功能應用，同時學會許多常用的單詞或句子，隨著治療的進行逐漸將其用在現實生活中。
　　音樂治療對孤獨癥患兒自我控制能力的培養及孤獨癥行為的干預有積極的作用：Kanner認為尋求維持環境的同一，常有刻板或重復的行為，而且興趣范圍狹窄是孤獨癥患兒的另一典型特征?；純褐话炎⒁饬杏谧约嚎贪寤蛑貜偷男袨樯?，如來回在屋里跑或跳，只對自己喜歡的東西感興趣而整天沉溺其中。Thaut認為音樂作為一種刺激因素，它能作用于患兒的大腦，刺激大腦的某些部位和器官，激活其他大腦有關部位，使孤獨癥行為得以減弱或抑制。當患兒運動時(如跑、跳等)配以相同節奏的音樂則會促進患兒產生對自己身體或行為的意識，從而打破固有的行為方式。Duerksen認為音樂是行為治療的一種有效的強化物，在治療中患兒的孤獨癥行為出現時，治療師就可以暫時取消他喜歡聽或演唱的音樂(懲罰)，而孤獨癥行為消失時，治療師則重新給他播放(強化)，本治療也正是應用了行為治療正強化的原理對患兒的孤獨癥行為給以干預的。同時患兒對音樂的興趣以及通過音樂與治療師建立起來的關系都會使患兒將精力投入治療中，從而干預他的刻板行為。本文通過個案的研究，初步摸索出了一套適合于我國孤獨癥患兒社會交往障礙、語言障礙和行為障礙三大典型癥狀的音樂治療方法，并取得一定成效。通過音樂治療孤獨癥的嘗試，充分證實了音樂治療在這一領域的明顯作用和不可取代的優勢，為我國孤獨癥患兒的治療提供了一種新的、行之有效的方法。

作者單位：蘇琳北京回龍觀醫院(北京100096)
　　　　　張鴻懿　高天中央音樂學院音樂治療研究中心

4　參考文獻

　[1]　李雪榮，楊曉玲，陶國泰，等.現代兒童精神醫療.長沙：湖南科學技術出版社，1994，174～191
　[2]　Trevartben C, Aitken k, Papoudi D et al. child with Autism, London, Jessica kingsley publishers, 1996,134～160
　[3] Thaut MH. A music therapy treatment model for autistic children Music Therapy Perspectives, 1984,1(4):7