家長一點通:
1.您是孩子的：1）父親2）母親3）其他
2.孩子的性別：1）男2）女
3.孩子出生于年月，此刻的春秋
4.生育這個孩子時，父、母的春秋：父：、母：
5.孩子此刻在哪個機構？
1)通俗托兒所或幼兒園2）非凡幼兒操練機構3)通俗小學(隨班就讀/非凡年級）4)非凡兒童操練機構
5)通俗中學（隨班就讀/非凡班級）6）非凡黌舍7）家庭8）其他
6.孩子和其他人交往若何？
1）交往自如2）談話沒有堅苦3）簡單交流4）不成能的
7.您孩子和誰糊口在一路？假如是多小我，請填上人數。
1）爸爸
2）媽媽
3）兄弟姐妹
4）祖父（外）
5祖母（外）
6）其他親戚
（）人
（）人
一、家庭經濟情形：
8.家庭經濟的首要來歷：
1)父親2）母親3）（外）祖怙恃4）兄弟姐妹5）其他
9.孩子怙恃的月收進：
1）>1萬2）5千―1萬3）2―5千4）1―2千5）5百―1千6）<5百7）沒有
10.住房情形：
1）自家單棟小樓2）租的的單棟小樓3）自己的住房4）租的住房
5）公家的住房6）住怙恃家的7）其他
11.家庭消費最多的是哪些（可以多選）
1）食物2）水、電、煤等3)孩子的教育費4）交通支出
5）醫療6）用在房子上的消費7）還貸款或還債8）其他
12.您對家庭經濟情形感受若何？
1）好2）一般3）有點難4）難
二、您日常糊口中的憂?
13.在糊口、衛生保健、教育、社會福利保障等方面的參謀（可多選）
1）夫妻2）孩子的祖怙恃3）同事4）親戚5）伴侶
6）鄰人7）其他保障孩子的怙恃8）黌舍和機構的教師和工作人員
9）有不異宗教崇奉的成員10)政府機構11）其他
14．家庭方面，您當前的憂?是：（可多選）
1）掙錢的人生病或者是發生意外2）家里其他人生病或出意外3）收進低
4）賜顧幫襯孩子感應人手不夠5）無法接管康復或操練6）教育承擔
15.孩子對您的人際關系有哪些影響：（可多選）
1）夫妻不和2）影響了親戚關系3)影響了伴侶關系4）影響了同事關系
5）導致離婚6）對其他孩子不公7）其他8）影響不年夜
16.對于未來的擔憂（可多選）：
1）掙錢的人生病或者是發生意外2）賜顧幫襯孩子感應人手不夠3）孩子的婚姻
4）家里其他人生病或出意外5）無法接管康復或操練6）教育支出承擔
7）醫療支出承擔重8）兄弟姐妹的婚姻9）找什么工作10）其他
三、育兒的現實情形
17.最首要賜顧幫襯者（只選擇一個）
1）母親2）父親3）祖/外祖怙恃4）親戚5)兄弟姐妹6）保姆7）沒有8）其他
18.育兒中的承擔和焦炙（可多選）
1）日常飲食2）洗澡和滲出3）外出戶外勾當4）往黌舍
5）充任孩子措辭的對象或玩伴6）很難找到伴侶
7）很難找到一個教育方面的專家8）很難在治療和賜顧幫襯方面找到一個專家
9）很難找到一個設和孩子的機構10）很難找到一個適合孩子的處事
19.賜顧幫襯著自己的承擔和焦炙（可多選）
1）自己的健康2）等閑氣忿3）不能往工作4）不能外出
5）沒小我自由6）倦怠厭倦7）缺乏貼心伴侶8）其他
四、關于孩子的未來
20.您孩子有什么有點或利益？
1）沒有2）沒想過3）沒找到4）有：
21.對于您孩子的未來，您最年夜的?？词牵ㄖ贿x一個）
1）能自力糊口2）進進殘疾人機構糊口3）能在為殘疾人設置的場所工作
4）獲得一份帶薪工作5）能成婚6）能得抵家庭賜顧幫襯7）其他
22.請自由填寫您對孩子未來的愿看，擔憂以及?？?。
五、您孩子障礙的發現和奉告
23、誰最早意識到您孩子“有些異?！被颉鞍l育遲滯”？
1）母親2）父親3）親戚4）鄰人5)伴侶6）保健年夜夫
7）托兒所或幼兒園的教員8）黌舍教員9）年夜夫10)心理學家
11）其他
24、請填寫那時意識到時，孩子的具體情形：
25、最早在哪兒被指出有“發育遲緩”或“疾病”？
1）幼兒園或托兒所2）設區衛生保健中心3）病院4）兒童咨詢中心
5）年夜學里的咨詢中心6）黌舍
7）其他
26、最早在哪被確診（或奉告）有“發育障礙”或“疾病”？
1）幼兒園或托兒所2）黌舍3）病院4）年夜學里的咨詢中心
5）兒童咨詢中心6）社區衛生保健中心7）其他
27、外人發現孩子有些異常（例如發育遲緩），最早是什么時辰？
1）新生嬰兒期2）3，4個月擺布3）6，7個月擺布4）9，10個月擺布
5）1歲擺布6）1歲半擺布7）2歲擺布8）2歲半擺布
9）3歲擺布10）3歲半擺布11）4歲擺布12）4歲半擺布
13）5歲及以上14）上小學之后15）沒有發現
28、最早何時被指出有“發育障礙”或“疾病”？（從題中選擇序
號）
29、最早何時被確診或奉告有“發育障礙”或“疾病”？（從上題中選擇序號）
30、在第一次的醫學診斷或專業診斷中，您孩子的最首要疾病名稱為哪種？（只選一項）
1）智力障礙2）行為障礙3）言語成長障礙
4）發育障礙（自閉癥/阿斯伯格綜合癥）
5）發育障礙障礙（進修障礙/寄望力缺陷多動障礙）
6）行為問題問題（多動癥，咬或撞工具，在集體勾當中有堅苦）
7)其他
8）還沒有做多醫學或專業診斷（假如選擇本頁，請跳至33題繼續回覆.）
31．當被奉告疾病的名字（診斷功效）時您有什么感應感染和步履？（可多選）
1）不能接管2)震動3）信服此診斷4)焦炙未來
5）當知道是生成的（原因不在于賜顧幫襯不周）感應輕松6）曾偶過丟棄的設法
7）失蹤往賜顧幫襯孩子的動力8）對孩子憎恨有成見9)想生個正常孩子
10）思慮使孩子康復的體例11）禁不住打他12）其他
32．請填寫今朝您孩子的障礙名稱或癥狀：
33．咨詢年夜夫時，您獲得了哪些好的建議（可多選）
1）有利于教化的好的、具體的建議2）有關孩子疾病的好的、具體的建議
3）自身的感應感染獲得了理解4）關心的問題問題獲得了咨詢功效
5）沒有任何工具6）沒有咨詢年夜夫
34．對于病院和非凡機構，您有什么要求（可多選）
1）增添專業的年夜夫2）撐持怙恃3)增添可以接納殘障的機構
4）診斷的贊成尺度5）做最簡單易懂的詮釋聲名
6）用充沛的時刻進行醫療搜檢和供給咨詢7）告訴怙恃能為孩子做的
8）其他
六、孩子的早期干與干與和教育
35.您的孩子接管過一些干與干與或早期教育打算嗎？
1)有2）沒有（選擇該項，請直接跳到第44題。）
36.您的孩子什么時辰第一次接管干與干與或早期教育打算的？
1)6個月以前2）6―12個月3）1―2歲4）2―3歲
5）3―4歲6）5―6歲7)6―7歲8）7歲往后
37.您的孩子在曾經在哪兒接管早期干與干與或早期教育打算？
1)免費公立操練教育機構2）收費公立操練教育機構
3）私人操練教育機構4)幼兒園或托兒所的正規班級
5)幼兒園或托兒所非凡班級6）非凡黌舍的學前班7）病院
8）年夜學的咨詢或知道中心9）家里10）其他
38.采納的是哪種干與干與或教育模式：
1)集體2）小我3）兩者都有
39．期干與干與或教育的時刻放置？
1）一向堅持治療2）斷續治療3）偶然治療4）少少治療
40．您的孩接管干與干與或早期教育打算有多長時刻了？（選擇總的時刻長度）
1）少于6個月2）6月到1年3）1―2年4）2―3年
5）3―4你啊6)4到5年7）6年多
41、您孩子接管過哪種早期干與干與或早期教育體例？（可多選）
1)言語操練2）行為操練3）ABA,行為療法（應用行為剖析）
4）音樂療法5）感受統合療法6）游戲療法（或家庭游戲指導）
7）社交手藝操練8）日常勾當操練9）圖片交流溝通系統
10）結構化教育療法11）藥物治療12）中醫針灸按摩（醫者是：）
13）地板時刻14）連系家庭操練15）其他（）
42、您覺得哪些體例較有用？（按下場巨細挨次寫出序號即可）
43、您孩子接管的早期干與干與或教育若何收費？
44、您覺得接管早期干與干與或教育的益處是：（可多選）
1）促進了孩子有的方面的發育2）孩子的障礙或失蹤調有所好轉
3）前進了孩子在日常糊口中的能力（吃飯、穿衣、（被（被和諧））等）
4）孩子交了伴侶5）增強了家庭成員彼此之間的合作
6）家庭成員學會了若何和孩子相處7）其他
45、您覺得早期干與干與或教育有哪些不足之處：（可多選）
1）治理不妥2）時刻放置不合理3）操練與孩子自身成長脫節
4）離家太遠5）其他
七、您?？传@得的撐持或援助
46、經濟撐持或輔佐（可多選）
1）增添非凡兒童家庭津貼2）為怙恃放置工作3）改善棲身前提
4）增添醫療津貼5）其他
47、日常糊口中的支援（可多選）
1）能介紹咨詢機構2）充實咨詢窗口3）引薦和派遣護工
4）為非凡需要的孩子供給短程處事5）其他
48、育兒上的撐持（可多選）
1）增添自愿者處事2）成立兒童支援中心3）增添介入社會的機緣
4）增添專業處事人員5）增添適合的娛樂勾當6）其他
49、您最需要哪方面的撐持：
1）經濟撐持2）糊口援助3）手藝指導4）（被和諧）撐持
5）教育撐持6）社會接納7）其他
50、您從誰那兒那里獲得關于孩子的成長性撐持最多？（只選一個）
1）丈夫或妻子2）親戚3）鄰人4）伴侶5）年夜夫6）保?。ū缓椭C）
7）心理專家8）托兒所幼兒園教師9）黌舍教師10）機構的教師
11）政府部門12）各類基金和慈善機構
51、關于對孩子成長的撐持，您還有哪些?？春蛽鷳n？
2.孩子的性別：1）男2）女
3.孩子出生于年月，此刻的春秋
4.生育這個孩子時，父、母的春秋：父：、母：
5.孩子此刻在哪個機構？
1)通俗托兒所或幼兒園2）非凡幼兒操練機構3)通俗小學(隨班就讀/非凡年級）4)非凡兒童操練機構
5)通俗中學（隨班就讀/非凡班級）6）非凡黌舍7）家庭8）其他
6.孩子和其他人交往若何？
1）交往自如2）談話沒有堅苦3）簡單交流4）不成能的
7.您孩子和誰糊口在一路？假如是多小我，請填上人數。
1）爸爸
2）媽媽
3）兄弟姐妹
4）祖父（外）
5祖母（外）
6）其他親戚
（）人
（）人
一、家庭經濟情形：
8.家庭經濟的首要來歷：
1)父親2）母親3）（外）祖怙恃4）兄弟姐妹5）其他
9.孩子怙恃的月收進：
1）>1萬2）5千―1萬3）2―5千4）1―2千5）5百―1千6）<5百7）沒有
10.住房情形：
1）自家單棟小樓2）租的的單棟小樓3）自己的住房4）租的住房
5）公家的住房6）住怙恃家的7）其他
11.家庭消費最多的是哪些（可以多選）
1）食物2）水、電、煤等3)孩子的教育費4）交通支出
5）醫療6）用在房子上的消費7）還貸款或還債8）其他
12.您對家庭經濟情形感受若何？
1）好2）一般3）有點難4）難
二、您日常糊口中的憂?
13.在糊口、衛生保健、教育、社會福利保障等方面的參謀（可多選）
1）夫妻2）孩子的祖怙恃3）同事4）親戚5）伴侶
6）鄰人7）其他保障孩子的怙恃8）黌舍和機構的教師和工作人員
9）有不異宗教崇奉的成員10)政府機構11）其他
14．家庭方面，您當前的憂?是：（可多選）
1）掙錢的人生病或者是發生意外2）家里其他人生病或出意外3）收進低
4）賜顧幫襯孩子感應人手不夠5）無法接管康復或操練6）教育承擔
15.孩子對您的人際關系有哪些影響：（可多選）
1）夫妻不和2）影響了親戚關系3)影響了伴侶關系4）影響了同事關系
5）導致離婚6）對其他孩子不公7）其他8）影響不年夜
16.對于未來的擔憂（可多選）：
1）掙錢的人生病或者是發生意外2）賜顧幫襯孩子感應人手不夠3）孩子的婚姻
4）家里其他人生病或出意外5）無法接管康復或操練6）教育支出承擔
7）醫療支出承擔重8）兄弟姐妹的婚姻9）找什么工作10）其他
三、育兒的現實情形
17.最首要賜顧幫襯者（只選擇一個）
1）母親2）父親3）祖/外祖怙恃4）親戚5)兄弟姐妹6）保姆7）沒有8）其他
18.育兒中的承擔和焦炙（可多選）
1）日常飲食2）洗澡和滲出3）外出戶外勾當4）往黌舍
5）充任孩子措辭的對象或玩伴6）很難找到伴侶
7）很難找到一個教育方面的專家8）很難在治療和賜顧幫襯方面找到一個專家
9）很難找到一個設和孩子的機構10）很難找到一個適合孩子的處事
19.賜顧幫襯著自己的承擔和焦炙（可多選）
1）自己的健康2）等閑氣忿3）不能往工作4）不能外出
5）沒小我自由6）倦怠厭倦7）缺乏貼心伴侶8）其他
四、關于孩子的未來
20.您孩子有什么有點或利益？
1）沒有2）沒想過3）沒找到4）有：
21.對于您孩子的未來，您最年夜的?？词牵ㄖ贿x一個）
1）能自力糊口2）進進殘疾人機構糊口3）能在為殘疾人設置的場所工作
4）獲得一份帶薪工作5）能成婚6）能得抵家庭賜顧幫襯7）其他
22.請自由填寫您對孩子未來的愿看，擔憂以及?？?。
五、您孩子障礙的發現和奉告
23、誰最早意識到您孩子“有些異?！被颉鞍l育遲滯”？
1）母親2）父親3）親戚4）鄰人5)伴侶6）保健年夜夫
7）托兒所或幼兒園的教員8）黌舍教員9）年夜夫10)心理學家
11）其他
24、請填寫那時意識到時，孩子的具體情形：
25、最早在哪兒被指出有“發育遲緩”或“疾病”？
1）幼兒園或托兒所2）設區衛生保健中心3）病院4）兒童咨詢中心
5）年夜學里的咨詢中心6）黌舍
7）其他
26、最早在哪被確診（或奉告）有“發育障礙”或“疾病”？
1）幼兒園或托兒所2）黌舍3）病院4）年夜學里的咨詢中心
5）兒童咨詢中心6）社區衛生保健中心7）其他
27、外人發現孩子有些異常（例如發育遲緩），最早是什么時辰？
1）新生嬰兒期2）3，4個月擺布3）6，7個月擺布4）9，10個月擺布
5）1歲擺布6）1歲半擺布7）2歲擺布8）2歲半擺布
9）3歲擺布10）3歲半擺布11）4歲擺布12）4歲半擺布
13）5歲及以上14）上小學之后15）沒有發現
28、最早何時被指出有“發育障礙”或“疾病”？（從題中選擇序
號）
29、最早何時被確診或奉告有“發育障礙”或“疾病”？（從上題中選擇序號）
30、在第一次的醫學診斷或專業診斷中，您孩子的最首要疾病名稱為哪種？（只選一項）
1）智力障礙2）行為障礙3）言語成長障礙
4）發育障礙（自閉癥/阿斯伯格綜合癥）
5）發育障礙障礙（進修障礙/寄望力缺陷多動障礙）
6）行為問題問題（多動癥，咬或撞工具，在集體勾當中有堅苦）
7)其他
8）還沒有做多醫學或專業診斷（假如選擇本頁，請跳至33題繼續回覆.）
31．當被奉告疾病的名字（診斷功效）時您有什么感應感染和步履？（可多選）
1）不能接管2)震動3）信服此診斷4)焦炙未來
5）當知道是生成的（原因不在于賜顧幫襯不周）感應輕松6）曾偶過丟棄的設法
7）失蹤往賜顧幫襯孩子的動力8）對孩子憎恨有成見9)想生個正常孩子
10）思慮使孩子康復的體例11）禁不住打他12）其他
32．請填寫今朝您孩子的障礙名稱或癥狀：
33．咨詢年夜夫時，您獲得了哪些好的建議（可多選）
1）有利于教化的好的、具體的建議2）有關孩子疾病的好的、具體的建議
3）自身的感應感染獲得了理解4）關心的問題問題獲得了咨詢功效
5）沒有任何工具6）沒有咨詢年夜夫
34．對于病院和非凡機構，您有什么要求（可多選）
1）增添專業的年夜夫2）撐持怙恃3)增添可以接納殘障的機構
4）診斷的贊成尺度5）做最簡單易懂的詮釋聲名
6）用充沛的時刻進行醫療搜檢和供給咨詢7）告訴怙恃能為孩子做的
8）其他
六、孩子的早期干與干與和教育
35.您的孩子接管過一些干與干與或早期教育打算嗎？
1)有2）沒有（選擇該項，請直接跳到第44題。）
36.您的孩子什么時辰第一次接管干與干與或早期教育打算的？
1)6個月以前2）6―12個月3）1―2歲4）2―3歲
5）3―4歲6）5―6歲7)6―7歲8）7歲往后
37.您的孩子在曾經在哪兒接管早期干與干與或早期教育打算？
1)免費公立操練教育機構2）收費公立操練教育機構
3）私人操練教育機構4)幼兒園或托兒所的正規班級
5)幼兒園或托兒所非凡班級6）非凡黌舍的學前班7）病院
8）年夜學的咨詢或知道中心9）家里10）其他
38.采納的是哪種干與干與或教育模式：
1)集體2）小我3）兩者都有
39．期干與干與或教育的時刻放置？
1）一向堅持治療2）斷續治療3）偶然治療4）少少治療
40．您的孩接管干與干與或早期教育打算有多長時刻了？（選擇總的時刻長度）
1）少于6個月2）6月到1年3）1―2年4）2―3年
5）3―4你啊6)4到5年7）6年多
41、您孩子接管過哪種早期干與干與或早期教育體例？（可多選）
1)言語操練2）行為操練3）ABA,行為療法（應用行為剖析）
4）音樂療法5）感受統合療法6）游戲療法（或家庭游戲指導）
7）社交手藝操練8）日常勾當操練9）圖片交流溝通系統
10）結構化教育療法11）藥物治療12）中醫針灸按摩（醫者是：）
13）地板時刻14）連系家庭操練15）其他（）
42、您覺得哪些體例較有用？（按下場巨細挨次寫出序號即可）
43、您孩子接管的早期干與干與或教育若何收費？
44、您覺得接管早期干與干與或教育的益處是：（可多選）
1）促進了孩子有的方面的發育2）孩子的障礙或失蹤調有所好轉
3）前進了孩子在日常糊口中的能力（吃飯、穿衣、（被（被和諧））等）
4）孩子交了伴侶5）增強了家庭成員彼此之間的合作
6）家庭成員學會了若何和孩子相處7）其他
45、您覺得早期干與干與或教育有哪些不足之處：（可多選）
1）治理不妥2）時刻放置不合理3）操練與孩子自身成長脫節
4）離家太遠5）其他
七、您?？传@得的撐持或援助
46、經濟撐持或輔佐（可多選）
1）增添非凡兒童家庭津貼2）為怙恃放置工作3）改善棲身前提
4）增添醫療津貼5）其他
47、日常糊口中的支援（可多選）
1）能介紹咨詢機構2）充實咨詢窗口3）引薦和派遣護工
4）為非凡需要的孩子供給短程處事5）其他
48、育兒上的撐持（可多選）
1）增添自愿者處事2）成立兒童支援中心3）增添介入社會的機緣
4）增添專業處事人員5）增添適合的娛樂勾當6）其他
49、您最需要哪方面的撐持：
1）經濟撐持2）糊口援助3）手藝指導4）（被和諧）撐持
5）教育撐持6）社會接納7）其他
50、您從誰那兒那里獲得關于孩子的成長性撐持最多？（只選一個）
1）丈夫或妻子2）親戚3）鄰人4）伴侶5）年夜夫6）保?。ū缓椭C）
7）心理專家8）托兒所幼兒園教師9）黌舍教師10）機構的教師
11）政府部門12）各類基金和慈善機構
51、關于對孩子成長的撐持，您還有哪些?？春蛽鷳n？
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