自閉癥的行為問題與執行功能理論

一、何謂自閉癥

　　I. 由來

　　Kanner在1943年首先提出”early infantile autism”一詞，以描述自閉疾患，”autistic disorder”。在1980年代左右，學者們將廣泛性發展疾患(pervasive developmental disorder)的概念定義成”infantile autism”，診斷標準為：1.初發在30個月以前；2.有與社交發展脫節的特殊行為模式；3.有與語言發展脫節的特殊行為模式；4.固定式行為及常規；5.沒有妄想、幻覺和精神分裂模式的思考疾患。DSMⅢ中，PDD的分類包括：infantile autism、childhood-onset pervasive developmental disorder、residual autism和atypical category。但在DSMⅣ中，PDD被用來作為除了Infantile autism外，所有伴隨有社交溝通障礙疾病的命名，包括：autistic disorder、Asperger’s disorder、Rett’s disorder、childhood disintegrative disorder and residual category、pervasive developmental disorder not otherwise specified(PDD-NOS)。

　　II.定義：在DSMⅣ中，自閉疾患(Autistic disorder)診斷標準為：

　　由1、2、及3共有六項或六項以上，至少兩項來自1，至少各一項來自2及3：

　　1. 社會性互動有質的障礙，表現下列各項至少兩項：

　　a、使用多種非語言行為來協助社會互動上有明顯障礙
　　b、不能發展出與發展年齡相稱的同儕關系
　　c、缺乏自發地尋求與他人分享快樂、興趣或成就
　　d、缺乏社交或情緒相互作用

　　2. 溝通上有質的障礙，表現下列各項至少一項：

　　a、口說語言的發展遲緩或完全缺乏
　　b、語言能力足夠的個案，引發或維持與他人談話的能力有明顯障礙
　　c、刻板或重復的使用語句，或使用特異的字句
　　d、缺乏與其發展水平相稱的多樣而自發性假扮游戲或社會模仿游戲

　　3.行為、興趣及活動的模式相當局限重復而刻板，表現下列各項至少一項：

　　a、包含一或多種刻板而局限的興趣模式，興趣之強度或對象至少有一為異常
　　b、明顯而無彈性的固著于特定而不具功能性的常規或儀式行為
　　c、刻板而重復的運動性作態身體動作
　　d、持續專注于物體之一部分

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　　自閉疾患(Autistic disorder)的特征：
　　1.Discrimination feature（區辨性特征）
　　社交互動、溝通與局限、刻板的行為上有質的障礙
　　2.Consistent features（一致性特征）
　　沒有精神病癥狀
　　癥狀在三歲之前出現
　　沒有雷式癥（Rett’s disorder）及兒童期崩解性疾患
　　男性發生率比女性高
　　無法有系統的使用語言
　　3.Variable features（變異性特征）
　　有重度到極重度的心智障礙
　　在兩歲期間能開始看到癥狀的出現
　　有類似自閉癥行為的家族史
　　母親懷孕時或出生前后有困難
　　在PET掃瞄時發現與額葉及頂葉有關的區域出現問題
　　會模仿、重復語言及出現代名詞互換
　　先天性的異常，包括結節性硬化和X染色體斷裂癥候群

　　III.發生率/流行率

　　自閉疾患(autistic disorder)的發生率為4~5/10000，如果包括有autistic symptom和atypical autism，發生率約為12~15/10000。在PDD中，其它類型的疾病都比autistic disorder少見。

　　流行率是男生多于女生，約4or5：1，但女生受到的影響往往較嚴重。大多數的autistic disorder（75%~80%）有智能障礙，且家中有一自閉癥小孩，再生下自閉癥兒的的機率將近3%，比正常族群多出60~100倍。

　　IV.成因

　　A. 心理因素

　　此概念最初由Kanner(1949)提出，認為自閉癥是后天精神疾病，因為遭遇早期冷、焦慮、孤立和固執父母親的經驗。但1970年代許多研究發現，父母對小孩的負向態度雖然會造成退縮，缺乏反應和排斥傾向的小孩，卻不會造成所謂的自閉癥。也有學者發現自閉癥與其父母親的人格無關，亦有人做過實驗，將自閉癥及發展上的接受性失語癥族群兩歲前所遭遇到壓力相比較，并沒有明顯差異，因此現今大多數的學者都同意自閉癥不是后天獲得性，而是器官（organic）上的疾病。

　　B. 遺傳因素（家族特征）

　　有證據顯示autistic disorder是遺傳疾病。 研究發現同卵雙胞胎同時患病的機會有31~91%，而手足和父母有自閉癥的人，其社交和認知輕微到輕度障礙的風險有增加的趨勢。手足是自閉癥，自己本身也是自閉癥的發生率為一般族群的50倍。

　　C. 神經生理學

　　經由引發聽覺的反應發現，一些自閉癥兒童腦干傳導的時間會增加；另外，自閉癥隨機刪除、調節感覺刺激時的大腦電位比正常族群低，因此判斷他們在信息儲存有問題，是海馬回及相關構造異常所造成。也有研究將重點放在大腦側化的問題上，認為自閉癥和智能障礙族群偏側性(lateral preference)的建立較差，并發現自閉癥兒童有明顯的左耳（right hemispheric）優勢。

　　D. 神經解剖學

　　各種對于非特異性的器官病理因素研究中發現：在青少年時期出現癲癇或EEG異常，自閉癥發生率會提升，也可以從氣體腦攝影中發現一般性的腦室擴大情形，計算機斷層并顯示有混合的袋狀異常，但這些發現在臨床上的意義仍無法確定，因為不能將這些異常與其它疾病做區分。

　　E. 神經病理學

　　有幾個研究提出，某些人的自閉癥可能是出生前后腦傷造成的，除此之外，不利的出生前后的因子在自閉癥患者身上也比其兄弟姊妹來的常見，但，除了德國麻疹與流行性感冒有5%的自閉癥發生率外，沒有明確的事件可以合理的說明此因素，亦沒有證據顯示自閉癥與出生前的感染間的關系。目前得知，先天性德國麻疹、嬰兒性抽搐和腦脂肪代謝異常、智能障礙的族群與自閉癥較相關，但腦性麻痹、唐氏癥有自閉癥的機會很少。

　　F. 神經化學

　　自閉癥患者血清素（serotonin）的含量比正常族群高，有將近40%的自閉癥患者血清素的含量在所有族群的前5%（認知障礙族群的血清素含量亦較高）。

　　多巴胺(dopamine)在自閉癥的行為表現上也扮演重要角色，發現自閉癥兒童在多巴胺標記上有升高的現象，且與癥狀的嚴重程度有關，有精神疾病的兒童，多巴胺含量也較高。

二、自閉癥的行為發展

　　I.  行為特征與發展
　　大多數的自閉癥兒童也有某個程度的智力障礙，因此有些行為問題反映出認知缺陷所在，并非自閉癥特殊的情形。以下介紹的是自閉癥特有的行為特征。

　　A. 社交方面

　　一些研究顯示，自閉癥兒童的社交發展有許多并非是特殊的特征。首先，自閉癥兒童在前五年通常無法發展出特殊的依附關系，不像正常的幼兒可以跟著他們的父母在房子中到處亂走，當父母回家時不懂的出來迎接，父母生氣時也不會撒嬌，他們往往無法區辨人的不同，所以接近一個陌生人的反應如同接近他們的父母一樣，但是他們通常不會害怕和別人的身體接觸，喜歡被搔癢、毛茸茸的感覺和翻滾。缺乏依附關系并非只出現在自閉癥兒童身上，但自閉癥兒童社交互動的模式與他人不同，因此與多數的照顧者都無建立良好的關系，而非像其它小孩會與某個照顧者建立特殊的依附關系。

　　缺乏眼睛與眼睛的凝視（eye-to-eye gaze）被視為自閉癥兒童特殊的特征，但是通常臨床觀察在于發現他們沒有足夠的眼睛與眼睛凝視(也許可說是正常的量)，并非他們眼睛與眼睛凝視的方式。正常的小孩像正常的大人一樣，有高度區辨眼睛與眼睛的凝視的能力，把眼睛與眼睛的凝視當作社交暗號，當他們需要獲得他人注意時，會看著別人的臉或是欲言又止的樣子，但自閉癥兒童無法做到，要注意的是他們這種眼睛與眼睛的凝視模式與非常害羞或焦慮的小孩有所不同。

　　大約五歲左右，許多嚴重的的社交障礙便不會顯的那么明顯或至少在程度上有所改變，但相當程度的社交困難仍會持續。最明顯的是：1.缺乏和其它兒童的相互作用及互動的反應，2. 游戲時，與其它兒童缺乏合作性，3.不尋常的空閑時間（沒有玩玩具或與其它小孩游戲）4.無法有私人的朋友關系，5.缺乏同理心且無法接受他人的感受和反應。最后一項會造成小孩說出或做出不合宜的社交行為。

　　B. 語言方面

　　自閉癥兒童不僅在說話方面有明顯的遲緩，而且語言發展的模式和語言的使用與正常兒童及有其它語言問題的兒童有顯著的不同。這邊提到一些技巧上嚴重的障礙，例如：1.自閉癥兒童通常無法有很多的社交模仿，他們無法”搖手”說再見，無法加入模仿性的游戲（如：烤蛋糕），較少像其它小孩一樣能仿照父母的動作（如：做家事）；2.在有意義的使用物體上發展遲緩，所以當他們很小的時候，會旋轉玩具車的輪子或將車子放進嘴巴；3.自閉癥兒童對說出的語言了解明顯的減少，而且持續的時間會比開始時有同程度的言語障礙的小孩來的長；4.缺乏象征性的的手勢或默默無言，他們通常會以拉大人手腕的方式表示需求，而不是抓大人的手，也不會用手指指點東西（通常是用整個手掌）。

　　約有1/2的自閉癥兒童，特別是有心智障礙的人，終究無法得到有用的說話能力，當他們學習說話的時候，有各種不正常的特征出現：我、你代名詞互換，延遲的仿說及以自我為中心的使用語言，年紀較大的孩子，發音會異常，有固定式的語調，語意不通等。幾乎所有的自閉癥兒童在了解他人所說的語言上有困難，因此無法遵從沒有線索或同時結合多種含意的指示，其中最明顯的是他們無法使用語言作為社交的溝通工具，因此，會有以下幾種情況出現：1.所說的話比正常小孩少很多；2.缺乏順序性、能前后連貫與他人聊天的能力；3.所說的與所聽到的話關聯性較少，他們是在”對”他人說話而不是”跟”他人說話，所以無法響應他人所說的話；4.無法與他人同步交談，缺乏面部表情、不會點頭；5.自閉癥兒童解釋某件事情的能力較差，也就是所說的話無法符合情境的需求，問題出在說話內容的系統性，而非造句或結構上的問題。

　　C. 游戲方面

　　典型自閉癥兒童游戲的方式趨向固定形式、無功能性、無社交性，且缺乏模仿及使用抽象手勢的能力。這些游戲方面的缺失在有嚴重語言障礙的小孩身上最明顯，但游戲能力的異常不只是因為語言障礙所造成的。當這些小孩小的時候，喜歡將玩具排列，或收集罐頭、特殊形狀的石頭，通常這些東西的大小和形狀會被扭曲而顯的不恰當。在年紀較長時，許多自閉癥兒童會不尋常的熱中某件事，因而排斥其它的活動，例如：車子的路線、火車時刻表、顏色、數目和形式。持續某種儀式或強迫的行為相當常見，此時他們會有刻板的例行事件，但在青少年時期，通常會發展成態度直接的強迫、固執癥狀。

　　固定形式、重復的動作，特別是手和手指頭的獨特動作（輕輕敲打、扭轉等），出現在許多自閉癥兒童身上，特別是伴隨智能障礙的兒童。移動整個身體或轉動自己和其它物體也十分常見。

　　II.行為問題相關理論

　　從心理學的觀點來看自閉癥的行為問題，可以從以下三個方向來思考：

　　A. 思考能力的問題（problems in thinking）

　　這個理論以”認知缺失”為主要的問題，第一個強調的概念是容易出現在正常小孩身上的問題，特別是心智理論的形成；第二個概念是認知處理過程的脫節，皆以大腦功能為基準來思考整個機制。

　　1.  心智化能力（mentalizing abilities）

　　一些研究指出，自閉癥的損傷在于缺乏以心智判斷事物或”讀心”的能力，即缺乏多方面解讀真實事物的能力。此理論受到自閉癥在社交、溝通和創造力等方面行為缺失的支持，因為這些行為都需要考慮到心理狀態。支持這個理論的人相信，認知方面的障礙可以預測心智理論的缺失，舉例來說，假扮的游戲（pretend play）就是后設表征（metarepresentation）的能力，在此心智處理(mental processes)過程中，小孩可以將天生具有的暫時的現實感表現出來（例如：把香蕉當成電話），且能類化這些事物，以符合他人的需求。學者Cohen的理論表示，注意力(attention)是心智處理過程的關鍵性角色，從眼睛注視的重要性中了解注意力和他人的目標所在，強調自閉癥兒童缺乏參與注意力(joint-attention)行為。

　　另一位學者Uta Frith提出了自閉癥的問題是由于與中心的凝聚力脫節(drive for central coherence)所致，例如：看一張有許多人圍著桌子玩牌的圖片，正常人看到的是玩牌的人將牌藏在衣服后面的口袋做出欺騙的行為，且第二個玩牌的人知道這件事（因為他以手指指著），而自閉癥兒童看到的只有玩牌者將牌藏在背后，無法看出在牌局的情境下，玩牌者做出欺騙的行為是為了贏牌。中心凝聚力的障礙，不僅會造成joint attention與心智理論有關的行為或能力缺失，也會造成一些明顯的癥狀，包括：對相同事情的固執意念，重復和固定形式的動作，范圍受限的興趣及片段的感覺。

　　2.  執行功能

　　第二個認知理論指的是認知處理過的的脫節，強調自閉癥在執行功能方面的困難，與大腦的額葉有關（詳細情形下面會加以介紹）。執行功能的概念能說明心智理論無法立即解釋的地方，包括：興趣的局限、對同件事的執念及能力的障礙。支持執行功能理論或信息處理障礙的學者舉出許多關于高功能自閉癥青少年的族群執行功能障礙研究，發現執行功能的問題在此族群中，比他們的情緒問題、對表達的理解及心智理論來的廣泛。

　　B. 情感的問題 (problems in feeling)

　　Kanner認為自閉癥的問題是缺乏情感接觸，現今的理論，特別是Hobson將此概念衍伸，認為自閉癥兒童最主要的障礙在于人際間的疏離，特別是情感的疏離。了解心理狀態的能力被視為小孩發展自我認知的基本，且反映出對他人的了解力及固有的人與人之間的交流，Hobson的觀點認為天生有情感接受和反應缺陷，使自閉癥的人無法參與社交活動，以致于無法發展更進一步的社交理解力，包括心智理論。自閉癥判斷面部表情有困難，也缺乏和他人情感和社交的接觸，對反應無同理心，因此模仿的能力較差。

　　C.  注意力與調節的問題（problems in attention and arousal regulation）

另一個理論認為自閉癥的障礙在于調節注意力的困難，一些研究指出，自閉癥兒童對他們所處的環境有過多的選擇，專注于特定的一點，而非整個物體或情境，認知和社交問題也是由于注意力的過多選擇性（overselectivity of attention）造成的。此理論的某些模式認為注意力的問題導致警醒度調節受損，在此架構下，自閉癥會過于警醒，也就是反應勝過環境刺激，因此，自閉癥患者的過多選擇，對同件事的執念，局限的興趣及狹小的焦點等行為，是為了處理、應付過度的警醒度所造成的。

三、執行功能與腦部功能間的關系

　　過去十年來，對自閉癥認知方面的研究著重在心智理論，近年來，執行功能障礙（executive dysfunction）已成為解釋自閉癥族群問題的重要理論。

　　I.  執行功能的定義

　　執行功能是：維持適當的解決問題、心理模式，以達成未來目標的能力，例如：策略性的計劃、沖動控制、組織性的搜尋、自我監視行為表現等。許多研究已經將執行功能從認知能力中進一步獨立出來，將其視為信息處理過程模式中較高層次的認知活動，這是一個廣泛的名稱，包括計劃、思考及動作的彈性（適應性）、固定模式或狀態的轉移、抑制力、維持心理上對事件感應、描述的能力或是工作記憶（planning, flexibility of thought and action, set-shifting, inhibition, and holding a mental representation “on-line” or in working memory）。

　　執行功能為一個假設的機制，使正常人能有彈性的轉移注意力，抑制沖動、在第一時間出現的反應，組織目標導向的行為，且以策略性的方式有計劃的解決問題，是以大腦為基礎的能力，在生命的第一年便開始發展，包含了能使個體在獨立、有目的、有自我檢修（self-serving）的行為下成功的從事活動的所有能力。它們與認知功能有些許的不同，有關執行功能的問題所提到的是：個體如何或是否（how or whether）著手做一些事情？（例如：你是否將做這件事？如果是的話，如何做？）而認知功能的問題一般是采用什么或多少（what or how much）的措辭，（例如：你知道了多少？你能做什么？）所以只要執行功能是完整的，個體可以在維持合理的認知缺失下，仍繼續有獨立、結構性的自我檢修及生產力。認知功能缺失通常涵蓋的是特殊功能或功能性區域，而執行功能的損傷往往揭露的是總體性，會影響行為的各個向面。然而，執行功能的疾病會直接影響認知功能，以致于在成功的策略、計劃或執行與認知有關的任務受到影響，無法監控自己的表現。

　　II.從神經心理學看執行功能

　　神經心理學用來解釋，并找出自閉癥可能的、適當的神經心理模式。以下介紹兩種用來發展自閉癥神經心理學模式的方法：第一種方法開始時事采用神經病理學（the “biotype”），并繼續往行為病理學(the phenotype)的方向前進，然而這種方式很少見，如果采用的話，通常是針對神經病理學部分的研究，因為我們對正常腦部行為發展所知有限，在一些特殊的自閉癥患者中，神經病理學之下的本質仍然是無從捉摸且受到爭議的。雖然許多不同神經學上的異常已被發現，例如：腦室擴大、較多的癲癇發生率，其它EEG的異常，或是非典型CT scan的不對稱等，但對自閉癥來說都不具有獨特性。

另一個方式是精密、仔細回顧許多已被提出的自閉癥的神經心理學模式，此方式被明確用來認定關于自閉癥的行為表現（behavioral phenotype），此種神經心理學模式必須能夠解釋行為，且所提到的行為表現也要有足夠的特殊性，以補強可能的模式所受到的限制。

　　A.行為表現

　　自閉癥癥狀的第三個分類，也就是局限的、重復的興趣和行為（restricted and repetitive interests and behaviors），與執行功能障礙的關系最為明確，而語言和社交方面與執行功能的關系就來得較不清楚，但有些研究顯示，執行功能障礙也許會造成自閉癥在其它認知功能上（例如：theory of mind and joint attention）的特殊問題，進而與語言及社交功能有關，且執行功能亦可以直接與語言及社交功能相關，例如：無法抑制住沖動、優勢的反應且用此反應來處理問題，而不是采取另一個較合適的方式，因此造成了在社交互動及語言上自閉癥模式（autism-type）的怪異行為出現。

　　B.額葉

　　額葉是大腦功能的調節器，影響主動性、人格及社交認知，具有調節智能資源的利用及整合多種媒介訊息的能力。額葉包含兩個半球，右側大于左側，這樣的不對稱具有功能性，且影響到特殊技能的發展，額葉皮質區從胎兒期開始發展至40歲左右，且與16歲以前的行為階段發展有關，其分化是高層次皮質技能的整合與發展必備的復雜的過程。

　　額葉有助于特殊的控制過程，也就是所謂的執行功能，執行功能的復雜性及其與學習注意力、記憶力的互動和關連使人很難以單一的概念下定義。執行功能包含了四種特殊目標導向的行為：1.計劃能力（planning，動作和時間）；2.做決定的能力(decision making，根據時間和空間)；3.選擇自我導向的目標(self-directed goal selection)；４.監視和改變正在進行的行為以達到目標。（Temple）固著和重復性的行為是大腦額葉癥候群的癥狀，額葉損傷的病人在執行功能的測驗中表現差，而自閉癥族群亦然，因此從這方面的觀察中推論，自閉癥兒童也有額葉的損傷。但是，相對的，額葉損傷的病人并沒有自閉癥傾向，一個可能的解釋是：在出生時的腦傷與往后生活中發生的腦傷會有不同的表征出現，即使受傷的區域是相同的。

　　前額葉

　　前額葉扮演重要的角色，取決于它在神經解剖上與邊緣系統（limbic，掌管動機））、網狀活化系統（reticular，掌管警醒度），及其它皮質區域（額葉的動作區與皮質后方區域）的聯系，此種雙向的聯系使得前額葉能調節、控制從后皮質區傳來的知覺登陸，并能掌控次皮質構造在注意力方面的能力。

　　依神經行為表現的不同，可以將前額葉區分為不同的區域，且有研究指出，當背側外側的前額葉（dorsolateral prefrontal regions）受損時，執行功能受到的影響最大，會造成一些典型的執行功能缺失，例如：固著、計劃困難及沖動，因為這些區域與分布在大腦神經回路中的其它元素共同負責此能力。

　　當前額葉區域受到明顯的傷害時，經歷過的行為及人格會因為執行功能有缺陷而改變，然而執行功能對大腦其它部分受傷也很敏感，因此，執行功能障礙也許跟次皮質區的傷害有關，且可能因為邊緣結構缺氧而造成，或是因為吸入有機溶劑所產生的后遺癥。

　　C.小腦

　　超過70年以前，有關小腦會影響人類較高層次心智操作的概念已被提出，在1983年，Hamilton等人發現小腦受傷的人會有記憶力喪失、情緒不穩、專心度差、抽象能力受損且無法忍受環境的刺激，他們推論因為小腦實際上與非動作系統的神經也有大范圍的連結，位射線斷層檢查照相（PET）也顯示正常族群在從事與語言有關的工作時，右側小腦核顯現出代謝活化，更有許多研究報告指出，小腦核在注意力的協調及警醒系統上占有一席之地，就像它對動作控制所扮演的角色一樣，小腦調節動作的速率、力量、節律與準確度，同樣的，它也調節心智或認知處理過程的速度、能力、持續度及適當性。

　　有報告指出，在核磁共振（MRI）的檢查上發現，約有89％的自閉癥患者有小腦蚓部和小腦半球有發育不全（hypoplasia）的現象，開始于出生后一年內，肉眼上可以看到其大小顯的較小，是由于小腦神經數目的減少所造成的。第二種小腦病變的模式—小腦增生(hyperplasia)是近年來才發現的，約有11%的自閉癥患者有此現象。

　　因為小腦的變異在自閉癥患者身上很常見，因此推測自閉癥患者的小腦病變會造成他們轉移性注意力的障礙，因為小腦連接腦干、視丘和皮質系統（負責多種注意力的操作，包括移動的及從事活動的注意力）。腦傷在早期發生的某種調節系統的發展缺失，會造成嚴重的發展異常，所以自閉癥患者胎兒期或出生后的小腦損傷，會使他們注意力導向（direction of attention）的能力有所缺失，因此這些在嬰兒時期就出現的障礙，會導致他們在社交、情感、認知發展上的脫節，形成自閉癥患者特有的行為表現。除了無法正常的解釋訊息外，他們在適時的表達情感和對訊息的認知反應能力上也有嚴重的障礙，這些困難將會嚴重的阻礙自閉癥兒童參與社交互動的能力，導致對社交的認知及溝通上的缺陷，包括：模仿、輪流、象征性的游戲及與他人經驗、情緒交流的能力。除此之外，注意力轉移的缺失也許是自閉癥各種認知能力異常的根本問題，包括：對刺激的過度選擇、不規則的記憶力、對相同事件的強迫性堅持、固著行為、重復及固守儀式的行為，且在需要心理機制轉移能力及與執行功能有關的任務有較差的表現。

　　四、評估自閉癥執行功能的文獻回顧

　　五、有關自閉癥執行功能理論的研究

　　I.年幼自閉癥兒童的執行功能與社交溝通技巧

　　神經心理學的研究已經不斷有證據顯示，自閉癥成年、青少年及年紀較大的兒童族群在執行功能上的障礙，也發現，許多認知能力的評估上，自閉癥族群的表現是正常的，獨獨在許多執行功能的施測上有缺失。但這些研究對年紀多小的自閉癥孩童會表現出執行功能障礙，并無明確的界定，1985年Passler等人所做的研究發現，執行功能的發展過程呈現多重階段(multi-stage)，小孩在6個月時即在某些項目上表現出彈性(flexibility)，在固著行為項目上，12個月即可分辨。而同年Diamond and Goldman-Rakic以不同的方式（the Piagetian A not B error task and object retrieval task），發現12個月大的嬰兒即能成功完成測試，在額葉受損的12個月大嬰兒身上，也能反映出缺乏適應性的解決問題能力，因此意味著執行功能在嬰兒時期便開始發展。

　　許多現今的理論認為，早期社交技巧發展障礙是自閉疾病的根本，而最早發展的社交技巧是參與注意力行為(joint attention behavior)，參與注意力(joint attention)包括引導他人的注意力（directing another person’s attention）或被他人導向一個視覺上的景象或物體，正常小孩的參與注意力行為(joint attention behaviors)從9~12個月便開始出現，在24個月時發展完整，能使用及理解各種吸引注意力的用字及姿勢。

　　自閉癥小孩有參與注意力(joint attention)障礙的概念被廣為接受，他們無法改變凝視（gaze）使照顧者知道其感到興趣的物體，在系統性的使用眼神注視(eye contact)上也有困難。Diamond and Goldman-Rakic提出的報告中發現，早期執行功能的發展與參與注意力(joint attention)