孤獨癥兒童綜合干預案例報告

摘要：本文通過對1例孤獨癥(又稱自閉癥)兒童的案例研究，闡述綜合訓練療法對兒童孤獨癥的治療效果，綜合訓練療法包括：社交技能訓練，語言和言語訓練，認知能力訓練，行為矯正訓練，結構化教學，精細運動，感覺統合訓練和親子按摩等，同時強調家長參與治療過程。每天訓練6小時以上，歷時兩年。結果表明，從實際出發，制定切實可行的教育訓練計劃，并輔以多種適宜的方法，進行早期干預，可以取得理想的效果。
本文重點對孤獨癥兒童的親子按摩輔助療法進行了討論，筆者認為運用親子按摩療法，能促進血液循環，改善腦供血，改善自我調節能力，培育大腦機能發展，對從根本上改善自閉兒童的癥狀起到了一定的作用，這些作用是其他訓練方法所難以達到的。
引言
兒童孤獨癥又稱兒童孤獨癥(Infantileautism)，是起病年齡在30個月之前，以心理發育的廣泛性障礙為特征的一種疾病，主要表現為社會交往障礙，語言發育障礙，興趣與活動內容的局限，行為刻板與重復。兒童孤獨癥的病因尚未明確，尚無有效的藥物治療手段，預后大多不良[1] 。
兒童孤獨癥的學科分類屬于兒童精神病學的心理發育障礙范疇，在治療方法上目前尚無確切的藥物治療，主要涉及心理學，特殊教育學的干預。
長沙紅豆兒童心理健康咨詢中心是以孤獨癥兒童的康復訓練為主的非贏利機構，近年來，我們采用國際國內通行的綜合訓練療法，在提高孤獨癥患兒的日常生活中自理，認知，社會交往及社會適應能力方面積累了較豐富的經驗，取得了一定的成績。本文選取典型案例，從 2002年9月到2004年10月對其進行兩年的追蹤研究，具體資料如下。
一，基本情況：
1，患兒姓名：楊陽(化名) 性別：男 出生于1998年6月，開始訓練干預時的年齡為4歲8個月。
2，妊娠分娩史：父母相差5歲，父母均受過高等教育，家庭經濟情況和居住條件較好，母親生育時28歲，妊娠前五～六個月嘔吐較嚴重，但從事的工作環境無有毒物質，也沒吃藥物。楊陽出生時，由于母親羊水破后30多小時未能自然分娩，后通過剖腹產來到人世。楊陽出生時體重2。1kg(偏低)，并有輕度窒息，在溫箱中觀察了三天，經CT檢查有輕度顱內血腫。醫生根據其情況在出生后一個月內采取了靜脈注射腦活素和高壓氧等治療。
3，生長發育史
楊陽發育早期表現尚正常：長的十分漂亮可愛，父母視為掌上明珠，約1周歲時學會走路，并開始有語言。兩歲多時發現語言退縮，目光游離等異樣。曾在多家醫院就診，做了腦CT，腦磁圖，腦電圖，血鉛，血汞，頭發微量元素，聽力測試等等均屬正常，但檢查始無結果。4歲多才到中南大學湘雅附二醫院精神衛生研究所就診，結論為兒童孤獨癥。
4，家族史及家庭養育環境：父母相差5歲，父母均受過高等教育，家庭經濟情況和居住條件較好，母親生育時28歲，妊娠前五～六個月嘔吐較嚴重，但從事的工作無有毒物質，也沒吃藥物。家族中無遺傳病
楊陽家庭經濟條件較好，母親曾停職一年在家照顧孩子。但父母因孩子的問題互相埋怨，都想把責任推卸到對方，而不能正視孩子患有 "孤獨癥"的現實，長期處于心情焦慮狀態之中。

二，楊陽訓練前的心理發育評估及診斷
楊陽自2002年9月被父母送進入本心接受綜合訓練療法，此時楊陽的年齡是4歲8個月。進行綜合訓練療法的第一步是客觀，全面，動態地把握患兒的發展情形，給出適合于患兒的個別化教育計劃。而計劃的制訂是建立在心理發育評估及診斷的基礎上的。
我們采用的是由美國E 。 Schopler & R 。 J 。 Reichler編制，遼寧師范大學和北京醫科大學修訂的心理教育量表(PEP量表)，這是一種新型的針對于孤獨癥及相關發育障礙兒童的個別化評估量表，該量表分為"功能發展測驗"和"病理測驗"兩個分量表。功能發展測驗量表，能對被試在模仿，知覺，精細動作，粗大動作，手眼協調，認知表現及口語認知等7個不同功能領域的發展程度做出評估；病理測驗量表，能對情感，人際關系及合作行為，游戲及材料的嗜好，感覺模式和語言5個方面做出評估，從病理角度指明被試具體的失調行為及其嚴重程度[2]。
楊陽的功能發展測驗評估情況如下表
表1：
模仿
知覺
精細動作
粗大動作
手眼協調
認知表現
口語認知
總分
發展年齡
2002。9
4
6
7
9
5
3
2
36
2。6
由表1可見，楊陽的發展年齡只相當于兩歲六個月的孩子，在發展評估的七個方面都低于正常水平，其中發展較好的是知覺，精細動作，粗大動作三個方面；而在模仿，手眼協調，認知表現，口語認知四個方面得分較低，發展嚴重滯后，特別是語言能力幾乎沒有，僅能發有限的幾個含糊不清的單音節，楊陽的評估結果符合典型的孤獨癥兒童的普遍的能力發展特征。
有關楊陽的病理量表，在此只作一些定性的分析。楊陽表現出旁若無人，呼其名字亦無反應，與人無目光對視，對父母也無依戀，觸覺過敏拒絕任何的擁抱行為，不能參與任何游戲行為，多動，總是不停的旋轉，用腳尖不停的跳動，不停的翻書，愛看電腦，不愛吃飯，食品單一(只吃炒豬肉等少數幾種食品)，時常發出不明原因的尖叫聲，有自傷行為等典型兒童孤獨癥病理癥狀，無其他精神病性癥狀。

由于楊陽對指令的配合度極差，無法使用智力測驗工具對其進行智力測驗。
三，綜合干預方法[3，4]
我們對楊陽采取的是"走讀式"訓練，由家長按本中心上下班時間接送，每天設置9個課時，每課時40分鐘，以三個月為一療程。治療內容包括技能訓練，行為矯正，撫觸按摩療法以及與家長的配合。內容安排如下：
(一)技能訓練
1，個別訓練：根據評估結果制訂階段性的訓練計劃，根據訓練的進展情況安排的內容包括：語言和言語訓練，包括發音訓練，言語模仿，詞匯的學習，聽故事，講故事，簡單的看圖回答問題或看圖說話等；認知訓練，包括認字，辨認物品，分類，數字概念及顏色，形狀等；在訓練中采用結構化教學，教學中配合使用卡片，圖形等作為行動指示標志，引導完成某項任務，利用視覺彌補患兒的語言功能缺陷，以提高學習興趣，建立自信心。
2，社交技能訓練：在老師和家長的帶領下進行集體訓練，包括排隊，做操，唱歌，跳舞，以及對視，打招呼，擁抱，集體游戲等，通過集體訓練發展兒童的參與意識，交往能力等。
3，運動技能訓練：包括感覺統合訓練：包括滑板，大滑梯，圓桶，平衡臺，平衡木，大籠球，隧道，觸覺球等，訓練患兒的前庭功能，觸覺，平衡覺，運動企劃能力；精細運動訓練：包括涂色，描圖，串珠，剪紙，折紙，拼插玩具等等。
4，生活自理訓練：包括進食，穿衣褲，洗臉，刷牙等。
(二)，行為矯正：在整個訓練過程中都會使用行為矯正的原理，對于一些期望的行為比如聽從指令立即給予強化，初始訓練時給予物質上的強化如糖果或玩具，逐漸改為語言鼓勵，擁抱，撫摸等。對一些不良行為如刻板動作，尖叫等予以消退法處理。
(三)，親子按摩輔助療法：從2004年8月開始，我們從中山大學公共衛生學院學習引進了親子按摩輔助療法，對楊陽進行全身撫摸，并重點按摩大腦皮層語言，運動，體感，聽覺，視覺等功能區在頭皮上的投影部位，及足底的肝，腎，大腦反射區。楊陽除在中心接受按摩療法外，我們還對家長進行輔導，讓其家長在家里堅持長期的親子按摩療法。
(四)，家長咨詢，培訓：通過咨詢給家長以心理支持，減輕其焦慮，抑郁，絕望等不良情緒，使其能以積極的心態投入治療。另一方面，通過培訓，讓家長掌握基本的訓練方法，使其參與治療過程，并將在治療室所訓練的內容遷移到日常生活及其他社交情景中。
四，效果評價
楊陽在本中心訓練了兩年，我們每半年用心理教育量表(PEP量表)給他做一次評估，以衡量訓練效果，調整訓練計劃。以下是02年9月初次評估和以后四次發展能力評估的得分情況比較表。
表2
模仿
知覺
精細動作
粗大動作
手眼協調
認知表現
口語認知
總分
發展年齡
2002。9
4
6
7
9
5
3
2
36
2。6
2003。3
6
7
8
10
6
7
4
48
3。0
2003。9
6
7
8
10
7
8
5
51
3。1
2004。3
7
7
8
10
8
10
6
56
3。4
2004。9
9
10
9
10
10
16
13
77
4。7
從表2中可以看出，經過兩年的努力，總的看來，楊陽的發展能力呈上升的趨勢，發展能力總分上升了41分，發展年齡提升2。1歲。從各個階段看，訓練的頭六個月(02。9---03。3)，在模仿，知覺，認知表現等方面進展較大，總分提高了11分，而在其后的一年里(03。3—04。3)總分只提高了8分，再堅持訓練半年后(04。3—04。9)各方面均取得很大進展，特別是認知表現，口語認知進展很大，能與人進行簡單的對話交流，總分提高了22分。
病理表現方面也有很大改善：能主動表達自己的欲求；能自行穿脫衣褲，鞋襪；能安靜地觀看電視節目；尖叫，自殘行為已完全消退，情緒控制有較大改善；能與大人一起玩，偶爾也參與同齡人的游戲；有某種程度的集體意識；與人交流有經常性的目光對視；多動癥狀基本消退；對環境的該變適應性增強，刻板行為明顯消退。
雖然楊陽的改善程度很大，但仍然與正常同齡孩子有差距，特別是在情感表達，人際溝通方面仍存在障礙。在語言的理解能力，抽象思維能力上還是與同齡兒童有較大差距。
五，討論
當前對兒童孤獨癥的治療，主要是運用心理學的行為干預和特殊教育的方法。對孤獨癥兒童進行心理干預是一個艱難而漫長的過程，在本案中每天六小時的綜合訓練堅持了兩年之久，這與一般的心理咨詢方法不同。很顯然，對孤獨癥兒童的綜合訓練，要求訓練者有極大的愛心和耐心，從長期來看，患兒的家長需要付出更艱辛的努力。
訓練效果的體現有明顯的階段性，本案前半年的訓練效果較為顯著，然后經過了長達一年的進步緩慢期，又發展到進步明顯加速期。事實上，許多的孤獨癥兒童在訓練過程中都存在這樣一個所謂的"平臺期"，但時間的長短不一，產生這種現象的原因目前還不明了，可能是心理變化的產生需要"量"的積累。
從本案中我們發現，通過綜合訓練療法的運用，可以在一定程度上改善患兒的認知，運動和社會功能，但無法從根本上解決兒童孤獨癥的病理問題，特別是社會交往障礙這一核心癥狀往往將伴隨終生[5]。筆者認為，兒童孤獨癥從本質上說是大腦生理機能的發育問題，雖然用教育訓練的方法對大腦機能的恢復，和發育有積極的影響，但這種影響是有限的，這就如同個人素質的形成是由遺傳和社會因素共同決定一樣。

值得探討的是，我們運用的親子按摩療法，在促進血液循環，改善腦供血，改善自我調節能力，培育大腦機能發展等方面起到了明顯的作用，這些作用是其他訓練方法所難以達到的。有研究指出，皮膚是人體最大的感覺器官，皮膚內有豐富的神經末梢，是神經系統的外感受器官，通過按摩皮膚刺激了幼兒腦神經細胞及其他神經系統的發育[6]。
腦科學的研究表明，人的大腦不同區域有著不同的功能，如語言，運動，體感，聽覺，視覺等等。而中醫頭針理論認為，大腦皮層的功能區與其在頭皮上的投影部位有關聯，用針灸的方法刺激這些頭皮區域，就可以增大其頭皮下方對應腦區的血流量，激活大腦皮層，從而改善或恢復大腦皮層的功能。國內也有醫療機構用針灸的方法刺激頭部穴位，輔助治療孤獨癥，但事實上，由于孤獨癥兒童缺乏基本的認知能力，感受能力，自我控制能力，往往會對針灸產生恐懼，在恐懼和抗拒的情緒下，針灸是很難產生效果的。同時，孤獨癥是一種嚴重的發展性障礙，因此對孤獨癥的治療也是伴隨孩子生長發育的，長期的過程，在醫療機構往往很難做到這一點，這就要求患兒能在家庭的條件環境下接受治療。
筆者認為，親子按摩具有簡便易行，無明顯禁忌和副作用，可在家庭運用推廣等特點，是一種可行的，有效的自閉兒童輔助治療方法。按摩療法用柔和的動作刺激孩子體表頭部特定功能區域，既能起到與針灸類似的效果，又能令兒童感到舒適，特別是施術者與孩子的肌膚接觸能建立情感，施術者的語言，眼神，動作，表情，情感交流等都對幼兒的神經系統構成了良性刺激[6] 讓孩子產生安全感，使孩子在輕松中學習，促進孤獨癥兒童的社會交往能力發展。
運用這一方法的要點：一是，用心體會按摩時的手感和力度不斷提高技巧；二是，及早行動，持之以恒，年齡越小，堅持時間越長，效果越好；三是，把親子按摩治療與教育和行為矯正有機地結合起來。
在本案中，楊陽在治療的后半年進步明顯加速，與我們在這一時期采用了親子按摩療法有關，該療法值得進一步研究和推廣。
綜上所述，兒童孤獨癥是一種廣泛性的精神發育障礙疾病，因此，它不是通常意義上的心理障礙問題，單一的教育治療往往無法達到理想的康復效果。對兒童孤獨癥的病因及治療方法需要跨學科的研究，心理學是一門與精神病學，腦科學，教育學等多學科交叉的邊緣科學，隨著《認知神經心理學》和《發展心理病理學》的發展，將會揭示人腦運行機制的許多不解之迷，也有望最終明確兒童孤獨癥與大腦高級功能的關系，從而找到根治兒童孤獨癥的方法。
參考文獻
1。賴小林等。兒童孤獨癥的分析和心理治療。健康心理學雜志2001年第9卷第5期 ：363--364
2。于松梅。孤獨癥及相關發育障礙兒童的教育診斷——PEP量表中文修訂版。 遼寧師范大學學報第24卷第2期2001年3月：37--40
3。李丹等。綜合性措施治療孤獨癥兒童的療效分析。中國康復·2003年8月·第18卷第4期：210--211
4。孫曉勉等。孤獨癥和社交障礙兒童的行為訓練——結構化教育(TEACCH)。國外醫學婦幼保健分冊2001年第12卷第3期：141--144
5。靜進。社會腦與孤獨癥兒童的社會認知。中國兒童保健雜志2004年10月第12卷第5期 ：420--423
6。李秀紅等。嬰幼兒撫觸的研究進展。中國婦幼保健2003年第18卷：121--123
實得分
測試日期
實得分
測試日期