自閉癥兒童行為評定與社會認知發展的研究

[摘要]：本研究用自閉癥兒童發展評定量表，自閉癥兒童基本社會認知問卷，以及“ToM”實驗，對49名自閉癥兒童及30名弱智兒童進行了行為評定與社會認知的研究。研究結果為目前國內自閉癥的診斷和治療提供了新的有效工具及進一步明確化的理論依據，并為其教育訓練提供了評定標準和新的啟示。
1、引言
    自閉性(Autism)一詞最早由瑞士精神病醫生Eagen Bleuer于1911年提出并引入專業文獻中。1943年美國兒童精神病醫生Leo Kanner報告了他本人從精神病的角度觀察到的十一名兒童所具有的異常的特點：他們拒絕交往；不說話或以自己的方式喃喃自語；對周圍環境有著相當或極端固定的要求。他把這些癥狀稱之為“情緒交往的孤獨性障礙”及“嬰兒孤獨癥”。1990年以后，自閉癥的研究深入到各個科學領域，心理學的研究也取得了新的進展，特別是有關“ToM”的研究給自閉癥研究帶來了新的視角。“ToM”是THEORY OF MIND的簡稱，國內一般譯為“心理理論”或直接搬用日語譯名“心的理論”，但這一譯名并不確切，容易使人對其義產生概念上的混亂。“ToM”是兒童在認知發展中形成的一種推測他人心理的能力，這種心理機能的正常發展是社會認知和人際交往的基礎。這種認知機能的故障可能導致特定的發展異常，主要表現在社會性行為與人際交往的行為特征方面。Baron-Cohen(1985)提出自閉癥的基本障礙機制就在于“ToM”的缺乏。Leslie，Frith，Perner等人的一系列實驗都支持了Baron-Cohen的理論。

2、研究方法

2．1研究對象
    經診斷(以DSM－III診斷標準為依據)為自閉癥的兒童49名(2－18歲)，以及智商為38－62的弱智兒童30名(6－14歲)，其分布見表1。

2．2研究工具
2．2．1自閉癥兒童發展評定量表
    經初步修訂的日本名古屋大學臨床心理學自閉癥兒童發展評定量表，共有11項評定指標，每一項指標分別具體描述為5個不同的等級(等級1－5表示自閉程度逐步減輕)。
2．2．2自閉癥兒童基本社會認知問卷
    自編問卷，由對社會關系的認知和對社會規則的認知兩方面共分17個項目組成，每一項分為5個等級(等級1－5表示認知程度逐步提高)。
2．2．3“ToM”實驗材料
    (1)依據Baron-Cohen等進行有關ToM實驗的思想，繪制的實驗情境圖片。共分四套：其中三套是用于同一認知水平的，為ToM1實驗：一套是用于測試達到更高認知水平的，為ToM2實驗。每一套圖片包含了一個實驗場景。

表1 自閉癥兒童與弱智兒童分布情況

表2 自閉癥兒童發展評定量表評定項目

3、研究過程
    (1)自閉癥兒童發展評定量表在研究者的指導下由每一位自閉癥患者的家長填寫，弱智兒童作為對照組由家長填寫。
    (2)自閉癥兒童基本社會認知問卷由家長填寫，弱智兒童的教師參與評定填寫。
    (3)“ToM”實驗個別實施。

表3為ToM1第一套圖片實驗過程。

    被試回答“樹底下”或“皮球不見了”是正確的，回答“花叢里”是錯誤的。對回答正確的兒童進一步提問“為什么？”確認被試理解了主人公的錯誤信念。對言語表達能力差的被試的確認通過提問①“實際上小熊在哪里能夠找到小球？”②“小熊最初把皮球放在哪里？”
    第二套、第三套圖片與第一套屬于同一認知水平，只是人物與場景有所不同，實施過程相同，重復實施的目的為了證實通過圖片故事的測試能夠反映兒童的心理推測能力。在三次測試中，能夠正確完成兩次以上任務的兒童被認為具有了ToM1的水平。
    ToM2的實施對象為達到ToM1水平的自閉癥兒童與弱智兒童。實施過程與ToM1相同。

4、結果與分析

4．1自閉癥發展評定量表評定結果
4．1．1量表的評定結果

表4 自閉癥兒童與弱智兒童評定等級比較

   結果表明，與弱智兒童相比自閉癥兒童在每一個項目上都表現出更為嚴重的自閉傾向(表4、圖1、圖2)，尤其在言語病理現象(T3)和同伴關系(T10)方面與弱智兒童相差了兩個等級，說明言語表達障礙、病理現象，與同齡兒童交往障礙是自閉癥兒童比較核心的問題。

表5 學齡期與學齡前的自閉癥兒童評定等級比較

   由表5可見，自閉癥兒童由學齡前到學齡期的總體發展趨勢：他們在非言語交流(T1)，活動性(T4)，情感表現(T7)和同伴交往(T10)處于同一等級水平，說明自閉癥兒童在這些自閉癥狀方面長期處于較嚴重的程度，尤其是同伴關系方面并不隨著年齡的增長或入學而有所改善；在其它的評定項目上(見圖3、圖4)，學齡期的自閉癥兒童好于學齡前的自閉癥兒童，說明隨著年齡的增長，這些自閉癥狀會有所減緩。
 
4．1．2評定量表因素分析的結果
   自閉癥評定發展量表共包含11項，經因素分析得到三個因子(F1，F2，F3)。根據每個因子包含的評定項目分別命名為言語與非言語交流(F1)，包括第1，2，3項；刻板行為與同一性保持(F2)，包括第4，5，6，7項；社會交往與人際關系(F3)，包括第8，9，10，11項。三個因子所得的貢獻率為63.3％。

4．2自閉癥兒童基本社會認知評定結果
4．2．1問卷的信度
    根據30名弱智兒童的家長與教師分別對他們進行的評定，家長與教師對問卷每一項的評定都達到了顯著性的相關，對問卷總的評定相關系數為0.5795(p< .01)，表明該問卷具有較高的信度。
4．2．2問卷因素分析的結果
    對該問卷17個項目進行因素分析，得到能夠解釋該問卷方差58.7％的兩個因子。根據測題的內容分別命名為社會關系的認識(1－5題)與社會規則的認識(6－7題)。表明效度較好。

表6 自閉癥與弱智兒童完成ToM1的人數比較

   在14個參與故事實驗的自閉癥兒童中，能夠正確完成任務的有8名，達到57％，弱智兒童中有87％的能夠正確完成，對兩組進行人數分布的列聯檢驗，差異是顯著的(X2＝4.5826，DF＝1，P< .05)，表明自閉癥兒童的ToM發展明顯落后于弱智兒童，與Lislie等(1985)研究的結果一致。

表7 分組情況

4．4．2分組比較結果

表8 ToM1各組單因素方差分析結果

   由表8可見，6組被試在四個因素上都表現出極為顯著的差異。未參加故事實驗，年齡較小的學齡前自閉癥患兒(AU1)在各個因素上都表現出與其他組的差異，這與他們的社會認知發展低于學齡期的自閉癥與弱智兒童有關，是由年齡造成的差異。

4．5ToM2實驗結果

    表9 自閉癥與弱智兒童完成ToM2人數比較

    自閉癥兒童中有2名能夠正確完成更高水平的認知任務，在參與實驗的弱智兒童中也只有4名能夠回答正確，經X2檢驗，參與實驗的這兩組群體之間在完成此項任務方面沒有顯著性的差異。結果表明有些自閉癥患兒也可能發展起更高的認知他人推測另一個人心理的能力。Manjivional & Prior(1995)在他們對高功能水平自閉癥的研究中也得到同樣的結果。

5、討論

5．1本次研究與前人研究的比較與討論
    本研究參與實驗的自閉癥兒童在對物體的概念以及認知方面沒有表現出明顯的缺陷，但是與年齡、智商都較低于他們的弱智兒童相比，在經過控制的ToM1實驗中仍表現出缺乏與他們心理年齡相一致的認知他人心理的能力。這與Baron Conhen，Leslie，Perner，Wimmer(1985，1986，1987)等設計的各種錯誤信念的實驗得到一致的結果，證實這種認知他人心理能力的缺陷是自閉癥兒童特定的發展障礙，而且與兒童的一般智力水平無關。本研究進一步對完成故事實驗的自閉癥兒童的行為評定進行比較發現，回答正確的與錯誤的患兒在言語表達機能與病理現象和同一性行為保持方面存在著差異，這結果與自閉癥兒童對同一性的保持、言語障礙等特征是繼發于認知障礙的觀點是一致的。
    ToM2實驗結果與Baron Cohen(1989)對10名高機能的自閉癥與唐氏綜合癥的研究不一致。他們的研究認為高機能的自閉癥兒童具有認知他人心理的能力，但是在更高水平的發展階段出現障礙無法完成，而唐氏綜合癥中卻有60％能夠正確完成任務。但在Sparrevohn等(1995)的研究中也報道了有高機能的自閉癥患兒能順利完成更高認知水平的ToM任務，與本研究的結果一致?？梢婈P于自閉癥ToM認知機制的研究仍處于有爭議階段，有待于進一步的探索研究。

5．2關于評定與鑒別診斷
   目前無論是國內還是國外，對自閉癥的臨床診斷都依據DSM－III，IV或ICD－10中有關于自閉癥的診斷標準。由于自閉癥兒童的障礙多數發生在生命的早期，表現出的障礙可能類似于其他智力受損的兒童，隨著年齡的增長，他們表現出發展的不平衡，有時難于與弱智兒童區分，因此有必要對經臨床診斷為自閉癥的兒童做進一步的鑒別。本研究采用自閉癥兒童發展評定量表進行評定的結果表明，這份量表具有很好的的推廣性，它能夠對自閉癥與一般的弱智兒童作出鑒別，因為研究的結果顯示了兩者之間在量表的各個評定項目上都存在著差異，而且能在干預的過程中對自閉癥兒童作出評定，觀察他們自閉程度的發展變化，為制訂進一步的教育訓練計劃提供依據。另外，ToM實驗的結果表明在量表評定的同時進行“ToM”的測試，能更好地區分自閉癥兒童與弱智兒童和其它障礙的兒童。

5．3干預與訓練
    目前國內對自閉癥兒童的研究已不再局限于兒童精神醫學領域，教育干預，行為訓練等成為自閉癥患兒康復的主流。本研究的結果對當前的干預、訓練提供了一定的啟示：對能力不同的自閉癥兒童制訂不同的教育干預方案。
    能力較差的患兒要重視聽成人指令和生活自理能力的訓練。在對自閉癥患兒的行為、語言以及生活自理訓練的基礎上，可以增加有關于認知他人心理狀態的訓練內容，使那些具備了基本的認知能力，動作技能得到一定的發展，能配合聽指令的自閉癥患兒能夠發展起站在他人的角度，了解他人想法，預測他人行為的能力。以神經心理學的觀點，即幫助他們發展元表征(metarepresentation)的機制，使自閉癥兒童在這種認知機制上的障礙通過訓練能夠得到一定程度的彌補。在本研究中能夠完成ToM1與ToM2的自閉癥患兒屬于高功能的患者，可能有許多潛在的能力未得到培養和發展，在他們已具備對他人認知的基礎上加強人際關系技能的訓練內容，結合言語交流等其它方面的訓練，相信他們的潛能會得到激發，發展起更多的親社會行為，漸漸走出完全封閉的自我世界。

上海市教委教研室 蔡蓓瑛
華東師范大學心理學系 孔克勤