兒童自閉癥及其他發展性障礙的行為干預 書摘

二、語言應用能力的障礙
語言能力與語言應用或交往能力還不完全一樣。有的兒童因年幼而語言能力較低。但他們仍然可用有限的詞匯進行有效的交往，如表達自己想要或不要什么東西等等。與此相反，有的自閉癥兒童已經具有一定的語言能力，但其使用語言進行交往的能力卻有相當大的缺陷。許多文獻都有記載，在自由活動的環境中，自閉癥兒童說話的頻率與種類比正常發展的兒童要低得多。他們似乎不知道怎樣去開始和持續話題。例如當別人問到他們是否喜歡某樣東西時，他們的回答往往只是“是”或“不”，然后便沒有下文了。與此相應，自閉癥兒童的傾聽和理解的能力往往也較低。在語言交往中他們有時自說白話，有時問而不答，不懂得輪流說話和禮貌待人。
有些自閉癥兒童說話的頻率并不低，但經過仔細地觀察可以發現，在他們的話語中是發問多而回答少。他們提的問題有時真可謂是喋喋不休。這些問題的真正作用往往不在于得到回答或信息，而可能是要引起別人的注意。而當別人問他們問題時，他們或是簡單回答，或是答非所問，很少能提供恰當而足夠的回答或信息。也有些自閉癥兒童，在涉及到自己感興趣的話題時可以講個不休。否則的話則無話可說?？傊?，自閉癥兒童在語言應用或交往能力方面，既可
以是遲滯的，也可以是古怪的。而究其原因，既是一種語言的障礙，同時又與其認知能力的缺陷有關。
三、語言的重復
語言重復，也就是兒童對他人話語的復述的現象，也許是自閉癥的一個最具特色的病癥。語言重復具體又可分為即時語言重復和延遲語言重復兩種情況。即時語言重復是自閉癥兒童在他人說話以后立即重復人家所說過的話。舉例來說，媽媽問她患自閉癥的兒子：“小剛你餓嗎?”她兒子也說：“小剛你餓嗎?”與此不同，延遲語言重復指的是自閉癥兒童在別人說話后過一段時間再重復這些話語。比如媽媽曾對其患自閉癥的兒子說過：“別把門鎖了?！钡鹊酵砩纤X時媽媽讓她兒子上床，他可能會重復說，“別把門鎖了”，而其實際意思卻可能是說“不”。由此可見，語言重復有時有其特定的作用，盡管表達的方式非常古怪。1970年代和1980年代間學術界對語言重復的這種作用沒有認識?，F在一般認為，自閉癥兒童往往在不了解別人的
問題或要求時會有即時語言重復的現象。而當他們學會在這種情況下如何反應后，這種語言重復的現象就會減少。
從發生學的角度說對為什么自閉癥兒童會有語言重復的問題，現在還沒有確定的答案。但有些實證性研究表明，自閉癥兒童的社會認知能力與正常兒童的社會認知能力相比，有著不同的發展次序。例如在正常兒童那里，一般是先發展出共同注意能力，然后才發展起模仿能力。而在自閉癥兒童那里，共同注意能力是一大缺陷。換句話說，他們往往先發展起模仿能力，然后才會慢慢地發展起一點共同注意能力；而在有些自閉癥孩子那里，則幾乎沒有這種共同注意能力。當自閉癥兒童在其語言發展過程中僅僅依賴其模仿能力而沒有將其與共同注意能力相結合時，他們的語言往往具有機械重復的特點。
應該指出，并非所有自閉癥兒童都有語言重復的問題，也不是所有表現出語言重復的兒童都是自閉癥兒童。許多小孩在初學語言時都或多或少地模仿大人講過的話。但在正常兒童那里的語言模仿，其內容往往都是非常有限，例如模仿一些超出他們語言能力的詞匯。而且這種語言模仿表現出來的時間也很特定，例如在小孩2歲左右開始學話時。而在自閉癥兒童那里，語言重復的現象往往有其普遍性和持久性，需要經過特定的治療才會慢慢地減少。

第二節 自閉癥與脆性X綜合癥
早在1943年，Martin和Bell就對通過對一個家族的系譜分析發現了該家族有11名男性和一名女性患有弱智。他們進而推測可能是由于與性染色體有關的基因問題而導致了這種弱智的特殊分布。這一報告在當時并沒有引起很大反響。到了1977年，澳大利亞的學者Grant Suthedand進一步發現，可能是人類X染色體尾端的脆弱性和不穩定性，導致了這種有家族性而在男女中有不同分布的弱智的形成。由于這一文獻及其后相關研究的影響，在1970年代末和1980年代中有大量的有關這種特殊弱智的報告涌現出來。也正是在這一時期，這種弱智正式地被命名為脆性X綜合癥。
脆性X綜合癥屬于弱智中的一種-。其流行病學的特征是，患病率在男性中比在女性中高。即在男性中約為2500到1250中有一人受影響；而在女性中約為5000到1600中有一人受影響。本節擬對脆性X綜合癥的病因和表現，自閉癥與脆性X綜合癥的關系，以及對脆性X綜合癥患者進行干預的一些基本原則，作些述評。

一、脆性X綜合癥的病因和表現
脆性X綜合癥是由于在人體內X染色體的形成過程中的突變所導致。在X染色體的一段的DNA，由于遺傳的關系有時會發生改變。一種為完全改變，另一種為DNA過度甲基化。如果這兩種改變的程度較小，那么患者在臨床表現方面可以沒有特殊的癥狀或者只有輕微的癥狀。反之，如果這兩種改變的程度較大，就可能出現如下所述的脆性X綜合癥的種種癥狀。
首先，在生理及體形方面，脆性X綜合癥的患者往往有明顯可辨的特征。例如，他們一般面形較長，雙耳明顯超大，前額和下頜突出，嘴大唇厚。到了青春期后，男性的脆性x綜合癥患者的睪丸比常人要大。由于他們在認知和社交方面的嚴重缺陷，導致他們往往較少有兩性方面的要求。脆性X綜合癥的患者中還有許多人有高血壓，這可能與他們所有的比較普遍的焦慮心態有某種聯系。另外，有百分之二十左右的脆性X綜合癥的患者，同時又會有癲癇的病史。
在認知方面，脆性x綜合癥的患者往往具有弱智的癥狀。例如在男性中，有16％的患者有極重度的弱智，28％的患者有重度的弱智，46％的患者有中度的弱智，7％的患者有輕度的弱智，其他則處于邊緣性或正常的智商狀態。而在女性中，具有弱智的患者的比例較低，極重度和重度的弱智為8％，中度和輕度弱智的為30％左右，其他大部分的X染色體有突變的女性都有邊緣狀態或正常的智商。除此之外，脆性X綜合癥的患者往往對于由聲音為媒介的抽象復雜信息的處理能力較低；而對于物體圖像的記憶能力較強。
在語言方面，大部分脆性X綜合癥的患者都能說話。但是，他們常常會不斷地重復同樣的語詞和話題，說話較快而含糊不清，因而往往較難為他人所理解。不少時候，他們還會發出一些沒有意義的聲音。由于許多脆性X綜合癥的患者都有多動的傾向，所以他們在實際的語言交流過程中，往往難以圍繞一個話題而展開對話討論，同時在交談中常常有易于沖動和缺乏必要的克制問題。

一、坐的訓練
訓練要從最簡單的行為動作開始。這樣教者與孩子都有最大的可能性獲得成功，從而為以后更為復雜的訓練打好基礎。因此，對自閉癥兒童的坐的訓練，往往成為干預的第一步。當然，其假設是該孩子在沒有訓練以前不能好好地坐下，從而妨礙著其他方面的學習。以下是坐的訓練的基本步驟。
第一，教者選擇恰當的小椅子，并把它放在孩子的身后。教者要準備一些該孩子非常喜歡的獎勵物品，如小塊糖果或飲料等。
第二，教者發出“坐下”的指令。同時可以用手幫助孩子往下坐好。
第三，一旦孩子坐在小椅子上，教者立即說“坐得真好”，同時，教者給以適當的獎勵(如喂孩子一小口橘子水或親孩子一下)。
第四，然后教者讓孩子站起來，必要時可以給以幫助。在孩子站好后，再重復以上步驟。
第五，在此過程中，逐漸地淡出對孩子的輔助和獎勵。同時慢慢地增加孩子與小椅子的距離。
第六，如果孩子想擅自離開小椅子，教者要堅持把孩子放回到椅子上去，以使孩子明白必須得到許可才能離開。
在孩子能在一個環境、按照一個教者指令完成以上步驟后，訓練應換在其他環境、由其他教者來進行。以便將此培養成為自然的行為。
二、眼光接觸的訓練
自閉癥兒童往往避免眼光接觸。這樣，不僅妨礙了他們的學習，而且使他們顯得與眾不同。眼光接觸的訓練，因而非常重要。
第一，教者與孩子面對面地坐在小椅子上。教者要準備一些孩子非常喜歡的獎勵物品。
第二，在每五秒(或十秒)的單元中，教者叫該孩子的名字并說“看著我”。只要孩子剛剛看到教員的眼睛，教者立即說“看得很好”同時給以適當的獎勵。
第三，如果孩子兩次對指令沒有反應，教者可停頓五秒鐘，如扭頭旁顧。然后再給指令。
第四，如果孩子一再沒有反應，教者就要給以輔助。教者可在說“看著我”的同時舉著一小塊糖，慢慢移到教者與孩子眼睛的中間。只要孩子的目光隨著糖塊轉移而剛剛看到教員的眼睛，教者就給以獎勵。如果這時孩子還不看教員的話，教者也可采取用手輕輕地把孩子的臉抬起來看教員的方法給以輔助。
第五，在孩子能連續十次左右按指令看教者后，教者要慢慢地減少輔助。比如逐漸地將糖塊藏在教員的手中，或延遲給輔助的時機，或只獎勵沒有輔助的眼光接觸等。
第六，為了增加眼光接觸的時間長度，逐漸增加從孩子開始看教者到教者給獎勵的時間長度。教者可在心里先數到二，再到三，再到四，然后才給獎勵。
第七，教者然后可在作上述訓練的同時慢慢地增加自己與孩子的距離。教員也可將這種方法擴大到其他各種場合。例如在玩的過程中教孩子增加眼光接觸。