ABA對兒童自閉癥康復治療的述評

　　【摘 要】應用行為分析法（Applied Behavior Analysis，以下簡稱ABA），是美國心理學家洛瓦斯教授針對孤獨癥兒童最突出的行為障礙問題，創建的一套完整的科學的行為訓練操作體系。本文旨在介紹應用行為分析法的基本原理、指導思想、教學方法及實施、課堂內容、對自閉癥兒童訓練治療的操作應用等幾個方面，指出應用行為分析法對自閉癥兒童心理干預的有效性，目前已經被實踐證明能夠對大部分孤獨癥兒童產生全面、綜合、持久的積極效果，大部分孤獨癥兒童都能從這種行為訓練法中受益，最終在智力、社會交往、學業、語言交流和社會適應上有很大程度的提高。

　　引  言

　　兒童孤獨癥又被人們稱為兒童自閉癥，是一種廣泛性發展障礙，以嚴重的、廣泛的社會相互影響和溝通技能的損害以及刻板的行為、興趣和活動為特征的精神疾病。目前醫學界始終無法明確其發病原因，并且一旦發病就會持續終生，因此及早發現自閉癥征兆，并從病情較輕時就開始自閉癥心理治療，對自閉癥兒童的心理健康的恢復十分有益。行為心理學在自閉癥治療中的應用及其良好效果，在學術界，患者及家庭，以及有些國家的政府主管部門，均已得到廣泛的認同。應用行為分析法（Applied Behavior Analysis,以下簡稱ABA）是美國心理學家洛瓦斯教授針對孤獨癥兒童最突出的行為障礙問題，根據行為理論發展演變創建的一套完整的科學的行為訓練操作體系。本文旨在根據應用行為分析法的原理和教學方法及作者本人參與對兒童自閉癥綜合訓練的實際經驗，對應用行為分析法在兒童自閉癥的治療中的運用實施及其效果，作一初步的介紹。

　　一、 ABA的基本原理和理論基礎

　　ABA的理論基礎：除了一些本能外，大部分的行為是通過后天學習獲得的，通過改變相應的環境與教育訓練的策略也是可以改變的。它的基本原理是美國行為主義心理學大師斯金納所發展的操作性條件作用反射原理。應用行為分析法是指將任務（即所要學的知識、技能、行為、習慣等）按照一定的方法和順序分解成一系列較小的和相對獨立的步驟，然后采用適當的強化方式，進行訓練，直到獨立完成任務。它的基本原理主要有1．行為改變原理，通過改變外部誘因（刺激）可以改變人的行為。即人的行為是可以改變的，也是可塑的。2.刺激－反應理論：包括反應性條件反射論，在行為訓練（學習）中，進行強化刺激的做法會產生條件反射。3.操作性條件反射論，一個人的行為并非單純是刺激的反應，往往行為是根據他人的反應，而加強他是否去發展此行為。

　　二、ABA的指導思想

　　1、干預的地點最好是兒童自然生活的地方。孤獨癥兒童的教育治療應有一定的條件和結構，但這些條件和結構應盡可能與自然環境接近。

　　2、干預的重點應從治療轉為教育。目前沒有有效的醫療手段可對這些障礙本身進行有效治療，相反，如使用恰當的教育方法進行早期干預，能提高兒童的各方面功能。

　　3、教育和干預的主要執行者是家長和老師，每一個與孤獨癥兒童接觸的大人最好都熟悉和使用所推薦的教育方法，以便于學習的行為在其它環境下也能運用。

　　4、診斷是為了實施干預。干預人員要將診斷性名稱分解為具體的、易于干預的行為單元，如語言狀況、自理能力和社交技能等。

　　三、自閉癥兒童的心理理論能力及心理干預的必要性

　　1、心理理論是指兒童理解別人心理狀態（如信念、愿望、情緒等）并以此作為理解和預測別人行為途徑的能力。研究發現在自閉癥兒童身上，并未如普通兒童那樣自然而漸進地獲得心理理論的能力，而是在理解別人的心理上存在著缺損。絕大多數自閉癥兒童不能理解別人的錯誤信念以及與此相關聯的情緒，也不能正確地預測建立在錯誤信念基礎上的行為。

　　2、心理干預是指利用心理學原理和方法對自閉癥兒童的心理、行為和社會功能進行發展性康復促進的方法和手段。其目的是結合自閉癥兒童身心發展特點，在外力的幫助下，使自閉癥兒童通過自身的潛力逐漸得到康復和發展。行為治療是兒童自閉癥心理治療中的常見方法，通過對自閉癥兒童的心理治療，使之學會社會適應、認知、運動方面的特殊技能，并改善其不良的行為，從而促進自閉癥兒童的社會化和語言發育。

　　四、ABA教學方法的特點

　　1、強調早期教育的重要性：要盡早改正或減少不良行為，也要盡早教孩子基本的語言和社會交往（包括玩）的技能。早期進行強化的訓練，使孩子上普通學校的可能性增加。

　　2、重視特殊需要教育支持體系的作用：開展一個應用性行為分析法（ABA）訓練計劃，在美國一般來說要組成一個“治療組”。這組有至少三個人，這樣可以保障他們一周的工作的時間加起來可達到30-40小時。通常參與的人員是學教育學或心理學的專業人員，家長也是這個組的成員。目前認為最好的方法是，能先請專家來一起設置合適的項目，幫所有訓練人員（家長和別的老師）都掌握同樣的方法。

　　3、突出強化：ABA強調任何一種行為變化都和它自身的結果有關聯。強化的目的是讓兒童更愿意配合，更喜歡訓練。開始對孤獨癥兒童訓練時，往往能夠使用的只是初級強化物，它包括食物、飲料等，逐漸可以引導兒童接受次級強化手段，如表揚、贊賞，擁抱等。教兒童較難的技能項目時，就要使用最好的強化物（兒童最想要的）。強化物可以放在放在使兒童能夠看到的地方，讓他明確聽指令就會有好處。但是不要說“如果你指出那個是公園，就給你吃糖”。這樣好像是在討價還價。最好是通過兒童在完成了應有的反應得到強化的經驗，讓他來接受你的這種操作方式。在使用贊賞時，除了說“很好”、“真棒”以外，也應該明確地表明你所強化、表揚的是什么行為。

　　4、反復練習：因為使用了強化和提示，兒童才愿意反復進行練習，這樣兒童才能更快、更好地掌握新的技能。ABA老師訓練新的技能時一般給兒童10次（包括有提示或不提示）練習的機會。在反復練習時，要尋找各種不同的材料和例子，這是ABA最強調的一點，目的是使兒童所學的技能夠得到泛化。另外也可增加兒童的興趣。

　　五、ABA教學方法的實施

　　ABA的分解式操作教學DTT（Discrete Trial Teaching）是一種具體的訓練技術,它主要具有以下特點：①將每一項要教的技能分成小的步驟，然后一步步地練習；②強化性教學，反復訓練每個步驟；③使用提示幫助孩子做出正確的反應；④使用強化物及強化手段。

　　1、目標分解。具體過程是由三環節組成：①給孩子發出指令或要求；②促使孩子對指令或要求的回答或作出反應；③結果（對孩子的反應強化或提示加強化）。一個操作的這三個環節完成后，稍微停頓后再給出下一個指令（開始新的操作）。孩子必須先學會每項技能的第一步，才可以開始學第二步。比如，要教孩子學習洗手就有以下步驟：1）、打開水龍頭；2）、把雙手淋濕；3）、拿肥皂；4）、涂肥皂；5）、把肥皂放回原處；6）、洗手心；7）、洗左手手背；8）、洗右手手背；9）、把手放在水里；10）、洗手心；11）、洗左手手背；12）、洗右手手背；13）、關上水龍頭。上面的分解包括了洗手的所有動作。ABA把每項技能分成很小的步驟練習，就是為了使孩子在學習中更容易得到成功，盡量使他們在學習過程中減少挫折感。

　　2、使用提示幫助。為了促使孤獨癥兒童對指令作出（正確）的反應，必須使用提示幫助（這包括手把手練習、語言提示、手勢和操作示范等提示），給他們多次的機會自己作出反應，再多次得到強化。比如，教一個兒童學會完成兩步的指令（拍拍手、拍拍桌子）時，兒童很可能只聽從第一項動作指令或后面一項指令，所以，給出指令后，馬上示范或手把手提示——讓他先完成第一項動作指令，再完成第二項動作指令。有了這樣的提示，兒童才對指令可能做出正確的反應。只要他能夠完成了指令（那怕是提示后完成的），還是要對他做出的正確反應給予強化。如果反應不對或不能準確完成則給予示范和幫助提示，并通過反復的練習促使兒童成功，以后逐漸減少對兒童的提示，直到無需提示兒童也能正確做出反應。

　　六、ABA訓練的基本原則和方法

　　目標的分解、強化和輔助是ABA的基本訓練原則，回合式操作教學法、塑造法和連環法則體現了ABA的具體訓練方法。

　　1、回合式操作教學法。包括指令、個體反應、結果（強化或輔助）、停頓4個基本的元素。指令發出后，孩子出現正確反應馬上強化，然后停頓，預示著一個回合的結束。如果在指令后出現錯誤反應，停頓。進入下一個回合：重新發指令→輔助→強化→停頓。如果孩子在指令發出后1-3秒鐘沒有反應就認為是無反應，立刻重復指令，如仍失敗,第三次發指令后立刻輔助。

　　2、塑造法。孤獨癥兒童任何一個新行為的建立過程都是行為的塑造過程。運用塑造法的前提是掌握好目標的分解和強化。分解的結果是要適合孩子的接受能力，如果難度超過他們的接受范圍，孩子會知難而退。

　　3、連環法。是將簡單的行為組合在一起而形成一系列更復雜的行為。連環法必須遵循以下幾個步驟：定義目標行為，將目標行為分解成小的回合，減少指令、輔助和強化，直到在開始或結束的鏈條中只有一個指令。例如：教孩子購物。確定目標行為是購物。然后將目標行為分解：1）、知道超市的位置。2）、能夠走到超市，中途不跑開。3）、知道買東西要用錢。4）、知道拿購物筐去購物。5）、記住自己要買的東西。6）、挑選自己要買的東西放進購物筐里。7）、到收銀臺交錢。知道應找回多少錢。8）、提著購買的東西回家。開始訓練時每一步都要通過指令、強化、輔助的過程，隨著能力的提高，要逐漸減少強化、輔助。隨著孩子完成的步驟越來越多，指令越來越少。直到發一個指令“買東西”，孩子能獨立完成買東西的全部過程，然后給予強化。

　　七、ABA的的課堂教學方式和內容

　　1．情境設計：需要一個視覺和聽覺刺激很少的、相對固定的環境。最好是一對一的個別訓練室，只放一個小桌子和兩個小椅子。房間布置要盡量簡單，周圍不要有可以吸引兒童注意力的物品，甚至連墻壁也只要白墻即可。

　　2．指導課題：依據個別的教育治療目標，一次進行一個孤獨癥兒童行為治療目標。

　　3．指導方式：1）一對一的個別訓練，適用于參與能力、模仿、語言、認知和精細動作等項目的訓練，生活自理、聽一步指令、粗大動作等項目。2）以活動為基礎的教學，這適用于教兒童同他人游戲、交往、語言理解和語言表達等項目。3）偶發事件中的教學，在生活中，尤其是社會交往、社會適應等活動，抓住機會促使兒童運用已會的知識、技能和展示已養成的行為、習慣，自然地教給兒童知識、技能、培養兒童良好的行為、習慣。

　　4．時間要求：每星期6—7天的訓練，每天5—6個小時；每次訓練的時間要根據兒童的年齡、整體水平（注意力、身體狀況、情緒、刻板行為等等）綜合決定。學齡前兒童，一般每次要35分鐘，學齡期兒童每次要40分鐘左右，逐步乏化。

　　5、教學內容：可以包括具體概念（名詞：物品名稱或圖片里的物品；動詞：自己的動作或圖片里人的動作）；比較抽象的概念（形容詞：大小、顏色、長短，數字…等）。訓練技能項目的順序的選擇應該是從簡單到復雜。開始應教與孩子自己有關的內容（比如：身體的部位、對家中人的稱呼…），然后再教更廣泛的內容（如：房間或社會場所性能，在動物園里有什么？什么時候睡覺？等等）。

　　八、ABA在自閉癥兒童訓練中的操作應用

　　我們根據以上的原則與方法，實際應用訓練一個自閉癥孩子的模仿能力?？梢詮囊韵聨讉€步驟進行模仿能力的技巧訓練：1.找出他喜歡的活動或東西，練習動作模仿，2.在自然情境中，引導進行聽從命令吩咐行事的練習，3.將聽從指令的練習引導至配對概念與動作的練習。先暗中仔細的觀察他喜歡的游戲或活動，之后，在他進行這件事時，中途攔截，要求他做一項其它動作后，才讓他繼續進行。例如：當他在玩蕩秋千時，蕩到最低之際，將他擋起來，要求他跟你握手打招呼，才讓他繼續玩。剛開始他會抗拒、哭鬧，并且不懂要做什么，這時候，我們需完整堅定的握著他的手上下搖，并且說：“握手！”幫助孩子將“握手”這一個詞與動作相結合。這樣的交換條件的訓練方式，以“握手”換“可以繼續玩蕩秋千”，能讓孩子愿意配合學習，并且可以作為訓練他接下來可以聽指令吩咐的能力基礎。記得適時給予贊美鼓勵。在自然情境中，引導進行“聽從命令吩咐行事”的練習，利用吃飯、上學、洗澡、游戲等自然情境中，使用手勢或簡單口語吩咐孩子簡單動作，可以經由手勢表示，口語配合，直到他可以聽到吩咐馬上動作。若能遵從吩咐，就代表他已經接受或注意到訓練的人，即將可以進行下一步驟的動作模仿練習。

　　九、ABA對兒童自閉癥的治療效果

　　洛瓦斯博士和他的助手在加州大學洛杉磯分校經過三十年的研究，令人信服地表明應用行為分析法能顯著改善孤獨癥兒童的功能，能有效的減少孤獨癥兒童的自我傷害、發脾氣、不服從和自我刺激等破壞性行為;在教授復雜的溝通技能、社交技能、游戲技能和自理技能等方面也是有效的。

　　而根據我們恒慧學校的跟蹤調查顯示，在恒慧學校參加2到5個療程訓練的34例患兒通過ABA訓練均取得了不同程度的效果，其中進入正常小學和正常幼兒園上學的共6人，占調查人數的17.6％，另有25人有不同程度的提高，占調查人數的73.6％。主要表現在以下幾方面的提高：

　?。?、注意力，配合力。首先，對別人的呼喚有了正確的反應,可持續5-10秒目光對視。當你發指令時他們能夠配合服從，而且開始關注周圍的人與事。

　?。?、語言理解與認知方面。經過一個月左右的訓練大部分無語言的兒童能說出簡單的短句，如：吃飯，抱抱，喝水等等。有的現在發展到最多說近二十個字的兒歌、近十個字的句子、五句左右的主動語言“我要出去玩”和十以內的數字，并能回答幾個基本的簡單問句，如：你叫什么名字？幾歲了？等等。在識別五種顏色及形狀也有很大進步。

　?。?、生活自理能力方面。有的從前只會用杯子喝水，在他人幫助下脫鞋襪衣褲。經過系統訓練學會了自己用勺子吃飯，正確穿脫鞋襪衣褲、戴帽子、扣扣子，并能有意識的模仿大人掃地；外出主動要求穿衣褲，還學會了正確持筆涂色。

　　結 語:

　　應用行為分析（ＡＢＡ）治療孤獨癥的應用正越來越成為治療孤獨癥的一種主流趨勢。大多數有一定文化基礎的父母經過一定時間的培訓都能夠基本掌握其操作方法，但要利用這種技術，達到讓自己的孩子回歸主流社會的目的，需要持之以恒、每天數小時訓練與矯治。從應用行為分析之原理原則所衍生出來的各種介入程序已被公開證明為有效的教導與訓練模式，且已被廣泛地運用在自閉兒的教學上。

　　需要強調的是，自閉癥作為一種綜合癥的性質，決定了對自閉癥綜合治療的必要。對于兒童孤獨癥，目前無特殊藥物治療，比較統一的觀點認為治療的關鍵在于早期發現、早期干預，通過心理干預、行為干預、特殊教育訓練等全面綜合地對孤獨癥兒童進行干預訓練方法，特別是對他們非言語交際行為、共同注意能力、社會情感溝通能力以及象征性游戲的訓練將有助于孤獨癥兒童獲得更好的康復，從而大大提高孤獨癥患兒的自理、認知、社會交往及適應社會的能力。