關于“自言自語”行為的干預問題

　　很多家長問到孩子自言自語的問題，這個行為在干預上是有很大難度的，到目前為止，這方面的研究報告也不是很多。從效果上來講，雖然發表的研究報告多是說行為在干預的過程中有所改善，但研究并不涉及行為在日常生活中的改善情況；或者應該說，即使在實驗中，行為可以得到控制和改善，要真正泛化到日常生活，還是很大的難題。

　　自言自語，如果在孩子一個人的時候也長時間地發生，基本上這個行為是屬于自我刺激的行為；也就是自言自語本身帶給了孩子否種程度的滿足。對于自我刺激的行為，一般的干預方法是切斷行為和刺激之間的關系；或者找到其它適當的制造相類似刺激的行為來取代；或者是提供外在的相類似的刺激來滿足需求。第一種方法，對于自言自語這個行為來講，在操作上來講有一定的困難。舉例來講，如果刺激是來自于發出的某種聲音，提高環境的噪音，使得發出的聲音沒有辦法刺激孩子的聽覺，也就是切斷了行為和刺激的關系，行為有可能會相應地減少。但負面作用也是明顯的，高噪音的環境對于身體健康有負面的影響，而且也沒有辦法在高噪音的環境下展開學習或娛樂和活動。

　　下面介紹的兩個研究，都是外在類似的刺激來取代發出聲音的刺激，從而減少自言自語的行為的。在干預前，都需要對刺激（強化物）進行研究，以確定孩子自言自語的行為到底滿足于哪個方面。

　　Taylor, B. A., Hoch, H., & Weissman, M. (2005). The analysis and treatment of vocal stereotype in a child with autism. Behavioral Interventions, 20, 239-253.

　　他們的研究對象是一個四歲的女孩子，實驗的環境是在學校教室中。首先，他們提供給孩子兩組不同類型的玩具，一組是發聲玩具（聲音、音樂、或講故事等），一組是無語玩具。在給孩子自由選擇的前提下，發現孩子總是選擇發聲的玩具，并且他們觀察到孩子在玩發聲玩具的時候，自言自語的行為就相對地減少了。所以他們選擇了用發聲玩具和為強化物來干預孩子的自言自語的行為。訓練以一分鐘為起點，讓孩子玩玩具，鬧鐘設置在一分鐘，告訴孩子說“如果她安靜地玩玩具，當她聽到鬧鈴響的時候，她就可以玩有聲的玩具（30秒）。在干預前，孩子一分鐘內有50-100%的時間都在發出各種聲音或自言自語，第一階段訓練后，達到一分鐘內0-30%的時間發出聲音。之后訓練的強度漸漸加強到五分鐘，最終是實現孩子在五分鐘內大約有5%的時間發出無意義的聲音或自言自語。

　　Falcomata, T. S., Roane, H. S., Hovanetz, A. N., Kettering, T. L., & Keeney, K. M. (2004). An evaluation of response cost in the treatment of inappropriate vocalizations maintained by automatic reinforcement. Journal of Applied Behavior Analysis, 37, 83-87.

　　這個實驗的對象是一個18歲的男孩子。在訓練進行前，也是先測試了孩子對聲音的滿足來自于哪里。他們提供給孩子兩個房間，一個是音樂房，里面音樂在持續的播放；另一間是唱歌房，在里面孩子可以自由地高聲唱歌。測試結果發現，在可自由選擇的前提下，孩子絕大部分的時間都呆在音樂房內。訓練的方法是Non-contingent Reinforcement（中文的意思大概是：非跟隨行為強化——換句話說，強化物的給予不是跟在行為的發生之后的）和Response Cost（指的是，當目標行為發生的時候，孩子要為這個行為付出一定的代價，也就是某部分的強化物會被拿走）。訓練的過程大致是這樣的，給孩子聽音樂，在聽音樂的過程中，如果孩子發出自言自語的行為，音樂就會停止5秒；如果孩子在這五秒內沒有再發出自言自語的聲音，音樂又會持續播放。每次訓練持續十分鐘，在訓練前，孩子有99%的時間都在發出無意義的聲音，在訓練后減少到1%。

　　家長最常用的方法是干擾和引開注意力，這種方法也是實驗證明有效的方法。

　　Ahearn, W. H., Clark, K. M., MacDonald, R. P. F., & Chung, B. I. (2007). Assessing and treating vocal stereotype in children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 40, 263-275.

　　這個研究的對象是四個孩子，年齡分別為3歲，11歲和兩個7歲的孩子。干預的方法：當孩子發出非功能性的聲音時，老師會打斷他們的行為，然后問他們一些其它問題，并且讓孩子回答（正常功能的語言）。每次訓練以累積五分鐘孩子不出去非功能性聲音或自言自語為標準（計時器記錄孩子不發出非功能性語言的時間，例如30秒，孩子發出聲音，計時器停，老師問問題，然后停止交流，繼續計時，直到滿五分鐘為止）。實驗的結果顯示：在干預的過程里，孩子的自言自語都降低到相對比較低的水平，而自發性的功能性語言在三個孩子身上都發現有增加。

　　我自己曾經嘗試使用過最后這一種方法——打斷行為和轉移注意力，來干預一個孩子的自言自語的行為。那個孩子十歲，閱讀能力相當地好，詞匯量很大，他的行為表現是不斷地在背誦書或電影的橋段，一字不差，而且這種行為基本上是持續性的。行為功能分析的結果顯示他的自言自語是屬于自我刺激的行為。（1）在訓練的初期使用的方法和上面研究的方法基本一致，我和他坐在教室里，桌上有書或者玩具，他們可以看書或玩玩具。當他自言自語的時候，我就會要求他看著我，然后拿一些圖片問他與圖片相關的問題。在訓練的過程里，孩子漸漸地了解我會叫他做什么，有一段時間，他坐下來就會去拿我準備的那些圖片，然后告訴我圖片上是什么。這個原本是屬于功能性的行為，但如果它一旦重復發生，那就又變成了刻板行為。（2）之后，我又改變了訓練的方法，在干預方法中加入了外在強化物（mini M&M），并且用其它的問題來取代圖片，同樣的，一開始的時候，孩子的應對就比較好（外在強化物的作用），但一段時間之后，要引起他的注意力并且讓他回答問題就又變得困難。（3）之后，我再次改變了干預的方法，因為孩子特別擅長拼單詞，我就和他玩拼單詞的游戲，并且畫了一張表，把M&M放在表的中間，如果他的拼單詞和單詞之間沒有發出其它的聲音，M&M就會往他的方向移動，三格之后，他就可以吃M&M；如果在拼單詞之間他有自言自語的行為，M&M就會往我的方向移動，同樣的，三次之后，我就會吃掉他的M&M。再一次，這種干預在初期的時候有效果，但漸漸地，他的反應又減弱了。所以，一直到我結束學校的工作，并且堅持做了一個月的家訪（一個星期兩次，每一次一個小時）之后，他的自言自語的行為并沒有得到解決。

　　總結上面所講到的內容：

　　1）自言自語的行為，要通過行為功能分析來確定它是不是屬于自我刺激的行為；如果不是，就可以用其它的干預方法。

　　2）當確定了自言自語是屬于自我刺激的行為后，我們還需要嘗試去找出來刺激源是什么。每一種自言自語的行為都有不同的表現形式，有一些是發出不一樣的聲音，有一些是重復詞或句子，有一些是唱歌或哼音樂，有一些是重述書或電影。每一種表現形式背后的滿足都不一定相同。例如，發出不一樣的聲音，有可能是感覺口腔或喉嚨的震動感；也可能是感受某種頻率的聲音；唱歌，刺激有可能來自于某種節奏或類型的音樂，等等。這些區別對于干預方法的選擇以及效果都是很重要的。

　　3）干預的基本原則還是切斷行為和刺激之間的關系，所以盡可能地往這個方向去想辦法。提供外在的類似刺激是一種方法，類如喜歡音樂的孩子，如果在聽音樂的時候可以安靜，可以用這個方法（但注意，干預不是說讓孩子長時間地聽音樂，而是通過音樂讓孩子做到安靜，漸漸地要減少音樂而孩子仍然可以保持不自言自語）。另外一種常用的辦法就是打斷和引開注意力。雖然我對孩子的干預沒有成功，但可以看得到的是，在干預的過程里，改善是可以看到的，所以并不是說干預完全沒有作用；干預的頻率太低可能是影響到效果的最主要原因。其次，干預的方法要不斷地更新，方法與方法之間類似，但不完全一樣，以避免孩子產生新的刻板語言或者對于你提供的活動失去興趣，從而更愿意花時間在自言自語上。

　　4）干預一定是要有計劃的。如果孩子在某種環境下，一下子就沒有自言自語的行為了，說明這里面的某種元素是我們可以用在干預方法里的，而不是說把孩子一直扔在那種環境下，就解決問題了。比如孩子在聽某些音樂的時候不說話了，我們也不能讓孩子永遠地聽音樂下去。當然，在家長忙的時候，可以通過這些無害的方法，讓孩子不致力于自言自語，以減少他從自言自語中得到的刺激，也是應該做的部分。

　　5）不要孩子重復講一些語就覺得那是刻板語言、是沒功能的、是自言自語。剛開始有語言的孩子，會不斷地重復他剛學會的詞或句子；剛開始對書或電影感興趣的孩子，會不斷地重復他喜歡的橋段；剛開始對童謠感興趣的孩子，會不斷重復地唱某個他喜歡的片段。這些情況在發生的初期，要多觀察，但不要過度緊張。如果孩子的重復隨著他學習的內容的改變而改變的話，那就不需要過多的干預；但如果孩子過多地（例如，整個小時或幾小時）重復同樣的內容，那早期的適當干預（例如：引開注意力）就會比較好，以免自言自語的行為在不知覺中就漸漸被強化了。