常見兒童行為問題的治療與干預

　　(2004年11月23日,寧波)

　　上海市心理咨詢中心

　　杜亞松

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　　duyasong@online.sh.cn

　　兒童行為問題的重要性

　　兒童期行為問題是較常見的一類心理衛生問題,也是兒童期的特殊問題,受到兒童家長,老師,兒兒童期行為問題是較常見的一類心理衛生問題,也是兒童期的特殊問題,受到兒童家長,老師,兒童心理衛生工作者的重視.之所以重要,是因為:兒童期行為問題發生率高;影響兒童的學習;受環境影響大;危害較大.

　　多動障礙的臨床特征

　　1.注意缺陷:主動注意保持時間達不到患兒年齡和智商相應的水平;

　　2.活動過多:在需要相對安靜的環境中,活動量和活動內容比預期的明顯增多.

　　3.沖動性:在信息不充分的情況下引發的快速,不精確的行為反應.

　　4.學習困難:多動障礙學習困難表現為學習成績低下.

　　5.神經系統異常:可見神經系統軟體征;精細運動不靈活;生理反射活躍或不對稱;共濟活動不協調.

　　6.一定數量的患兒存在腦電圖異常.

　　品行障礙具有以下特征

　　(1)反復持續出現;

　　(2)在嚴重程度和持續時間上超過兒童所允許的變化范圍;

　　(3)適應社會環境困難;

　　(4)并非由于軀體疾病或精神疾病所引起;

　　(5)與家庭教育,社會環境有密切的關系.

　　對立違抗障礙

　　對立違抗性障礙主要表現為消極,敵意,對立和違抗行為,與成人爭吵,發脾氣,罵人,對周圍人抱怨和不滿.往往因為自己的失誤或過錯而埋怨他人.故意對抗或拒絕成人對他(她)的要求,出現報復行為.常發生于10歲以前,男性明顯多于女性.

　　一,認知行為治療(CBT)

　　行為觀察

　　1.Situational/stimulants

　　2.Reaction

　　Behavioral:excessive/deficit

　　Cognitive:excessive/deficit

　　Emotional:excessive/deficit

　　Physiological:excessive/deficit

　　3.Consequence

　　Cognitive-Behavioral Therapy

　　Used with diverse symptom presentations

　　"Here and Now" approach

　　Focus is on symptoms and behaviors

　　Time-limited

　　Collaborative

　　Active, Directive

　　行為分析(Situational/stimulants)

　　什么情景 什么刺激

　　是自然情景 是條件情景 可辨認刺激

　　外界刺激 內在刺激

　　什么人在場時出現什么行為

　　什么時間出現什么行為

　　在什么地方出現什么行為

　　Reaction

　　行為層面

　　認知層面

　　情緒層面

　　軀體層面

　　Consequences

　　問題行為(癥狀):得到好處 (繼發性獲益)

　　問題行為(癥狀):得到壞處 (受到懲罰)

　　通過問題行為(癥狀)控制了誰

　　有了問題行為(癥狀)免去了什么責任

　　他人干預時有什么結果

　　每日兒童行為圖

　　_

　　行為 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日

　　起床

　　上課小動作

　　說話

　　與人打架

　　做功課拖拉

　　入睡晚

　　每天獎勵

　　1~2個笑臉:———— 3~4個笑臉:———— 5~6個笑臉:————

　　每天懲罰

　　1~2個哭臉:———— 3~4個哭臉:———— 5~6個哭臉:————

　　完成家庭作業

　　1.________ 在家中安排一個讀書空間

　　2.________ 時間預算

　　3.________ 組織化清單

　　4.________ 指定做家庭作業的時間

　　5.________ 指導孩子將家庭作業組織化

　　6.________ 休息一下

　　7.________ 協助孩子

　　8.________ 贊美孩子

　　增強孩子的自尊

　　1.________ 教孩子一些生活技巧

　　2.________ 給予正面回饋

　　3.________ 參與孩子的活動

　　4.________ 維持健康的家庭互動

　　5.________ 真正傾聽孩子的話

　　6.________ 接納孩子

　　7.________ 幫助孩子處理錯誤或失敗

　　8.________ 幫助孩子接受成功

　　9.________ 幫助孩子發展他(她)的才能

　　10.____ 不要將孩子的良好行為歸咎于藥物

　　其它的訓練方法

　　111 示范

　　111 角色扮演

　　111 家庭作業

　　111 格式塔對話

　　111 放松技巧

　　解決問題的技巧

　　1.________ 停!問題是什么

　　2.________ 問題是因誰或什么原因引起

　　3.________ 每個人想到或感覺到什么

　　4.________ 有什么解決方法

　　5.________ 最好的解決方法是什么

　　6.________ 實行這個解決方法

　　7.________ 這個方法有效嗎

　　兒童社交行為

　　負性社交行為

　　攻擊身體 發牢騷,抱怨 消極,被動 太吵鬧

　　不公平地玩 奪走別人的物品 不懂得傾聽 炫耀

　　爭吵 嘲笑別人 藏食物或玩具

　　將感覺隱藏起來 中斷

　　騷擾別人 主宰活動 不能遵守游戲規則

　　罵臟話 侵占別人的空間 貧乏的眼神接觸

　　游戲時太粗暴 控制別人 退縮或自我孤立

　　成為玩弄對象 不能有效處理壓力

　　兒童社交行為

　　正性社交行為

　　懂得輪流 傾聽別人

　　將自己的事情告訴別人 能分享

　　贊美別人 公平的玩

　　表達感覺 接受贊美

　　適當時候能不在乎 合作

　　遵守游戲規則 詢問別人的興趣或愿望

　　眼神接觸 拒絕同流合污

　　簡明扼要地說事情 開啟話題

　　能向別人道歉 詢問別人需要什么

　　自我肯定 能發問

　　幫助別人 溝通

　　認識自己的情緒

　　應對自己的情緒

　　ACTION

　　A : 經常做使自己感到愉快或者自己喜歡做的事情(Always do something to feel better – do fun things!)

　　C :留住積極情緒,趕走消極情緒(Catch the positive and let the negative go)

　　T :一切困難都是可以解決的(Think about it as a problem to be solved)

　　I:–慎思自己的處境(Inspect the situation)

　　O :主動打開自己的心扉(Open yourself to the positive)

　　N :不被消極情緒所打倒(Never get stuck in the negative mood)

　　放松訓練

　　二,對父母的建議

　　周次 對父母的建議

　　1 把孩子在家和學校的情況提供給醫師;

　　診斷,評估,鑒別診斷,給出建議

　　2 反思自己原來的行為,與孩子建立互動

　　3 就互動結果與醫師進行討論;讓孩子對父母行為提出反饋

　　4 強化父母和孩子已經存在的建設性行為

　　5 就互動結果與醫師進行討論;讓孩子對父母行為提出反饋

　　6 強化父母和孩子已經存在的建設性行為

　　三,行為治療

　　1. 選擇靶行為(治療目標):注意力;小動作;沖動行為

　　2.確立"新"目標:先從簡單,容易的程度開始,一步步慢慢進行,不可操之過急

　　3.強化:新的行為建立以后,為使新的可接受行為能保持下去,要進行適當的強化

　　4.強化物的選擇:所給強化物要明確,讓患兒能心領神會

　　(一)塑造

　　塑造(形成/鑄成),是通過在逐步完成接近目標行為的一系列行為后逐一給予強化,同時消退先前的接近目標的行為,來形成某種新行為的方法.

　　(二)鏈鎖

　　鏈鎖(成鏈),是把要求行為者習得的復雜行為分解為一系列 "刺激-反應" 的行為鏈,然后按一定順序逐個環節地進行訓練,最終使行為者掌握整個行為反應系統的一種方法.

　　根據訓練起始位置的不同,鏈鎖可以分為逆向鏈鎖和順向鏈鎖.逆向鏈鎖,是先教行為鏈中的最后一個行為環節,一旦最后一個行為環節學會后,就可以教最后第二個行為環節,依次逆向前行.

　　(三)漸隱

　　漸隱,這一行為干預方法是,先利用情境中明顯的線索,幫助形成某特定的目標行為,然后把這種情境逐漸改變為另一種情境,同時使行為者在情境中的行為表現保持不變.

　　(四)行為強化

　　行為強化(行為增強),是緊隨某一特定行為之后給予某一刺激作為其結果,這個結果導致該行為在未來更容易出現,或使該行為發生率得到了提高,這個過程就是行為強化.

　　普利馬克法則

　　是將一個高發生率的行為(常常是個體喜歡的行為)與一個低發生率的行為(個體不太喜歡但卻是目標行為)相偶聯,以此增加目標行為的發生率.

　　(五)消退

　　對某個行為出現后不再給予任何強化,從而降低該行為的發生率或使其不發生的一種行為干預方法.

　　消退的原理是,如果由于強化而使某特定行為得以發生或發生率得以提高的話,那么完全停止給予這樣的強化就可以降低該行為的發生率或使其不再發生.

　　幾種具體方法

　　強化暫停(reinforcement time-out):讓行為者在一段時間內得不到對其特定行為的任何強化,使該行為得到抑制.

　　反應代價(response cost):不良行為出現后,剝奪或撤去令行為者喜歡的刺激物,使其特定行為少發生或不發生.

　　過矯正(over correction):要求行為者在每次不良行為發生后從事特定活動.過度補償,積極練習.

　　厭惡刺激法(aversion stimuli):把不良行為與引起軀體痛苦的刺激聯系起來,使行為者因不良行為就會體驗到軀體痛苦,進而對不良行為產生厭惡而摒棄不良行為.

　　四,對老師的建議

　　了解孩子的疾病情況

　　與家長,醫師,學生配合

　　宜用榜樣示范方法為患兒確定目標

　　在課余時間安排適當的活動,讓其過多精力有所出路

　　發現優點,給予鼓勵,提高自信心和自尊心

　　小班教學,個別輔導

　　五,藥物治療

　　注意力缺陷

　　明顯多動

　　伴有腦電圖慢波

　　6～16歲患兒

　　哌醋甲酯:5～40mg/日(0.3～1.0mg/kg/日)

　　苯異妥因:20～100mg/日

　　咖啡因:100～200mg/日

　　用藥原則

　　從小劑量開始

　　早餐后頓服(劑量小)

　　早,午餐后分服(劑量大)

　　假日停藥

　　適當調整用藥劑量

　　副作用

　　常見的副作用:食欲減退,口干,腹痛,頭昏頭痛,心跳加快,失眠

　　少見副作用:過敏,體重增加,體重降低,加重抽動癥狀

　　過量:可引起震顫,嗜睡,動作不協調,譫妄

　　效 果

　　用藥后 隨著注意力改善 可以減少多動 情緒穩定,行為改善 學習成績提高并可以改善老師,同學的關系 提高自信心 改善與父母的關系.

　　六,感覺統合治療

　　感覺統合治療的原理就是對感覺統合失調的患兒提供一種感覺輸入的控制,特別是從負責身體平衡,方向和速度的內耳前庭系統,肌肉關節和皮膚等處輸入的感覺,使兒童能夠統合這些感覺,促進神經功能的發展,并同時做出適應性的反應,從而達到治療的目的

　　七,家庭治療

　　將整個家庭視為一個功能系統,而不僅僅是將焦點集中在兒童身上,通過家庭成員之間關系的互動,來改變體現在患兒身上的不適當交流方式,從而達到解決現實問題之目的.

　　家庭治療常用技術

　　循環提問 界限

　　中立性 參與

　　差異性提問 活現

　　假設性提問 改變

　　前饋性提問 重建

　　家庭治療作業 悖論

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