張鴻懿：兒童孤獨癥的音樂治療

國內的孤獨癥兒童音樂治療主要是自1998年中央音樂學院音樂治療中心作的探索。接受音樂治療的近20名有孤獨障礙的兒童，大部分都有不同的療效。下面舉幾個比較典型的個案。

有音樂天賦的男孩

尚X X ，一名可愛的男孩。1999年6月中央音樂學院音樂治療中心張老師在北京醫科大學第六醫院做了音樂治療介紹后，尚X X隨母親來到音樂治療室咨詢，當時他的年齡是3歲7個月。

他母親介紹了情況，經測試尚X X為高智商。他兩歲時診斷為“孤獨癥傾向”。

存在的主要問題是：拒絕與人交往。注意力分散。對別人的話充耳不聞。肢體協調能力差。他的特點是：愛彈琴對彈琴很癡迷，他還愛聽磁帶，喜歡唱歌。特別愛看書，理解能力尚好。語言能力一般。

在音樂治療室咨詢的現場治療師觀察到，施X X行為的刻板較為明顯，他坐在一個樂器包裝箱前，反復地用手指英文字母，口里不停的重復念，據他母親講他認得許多英文單詞，包裝箱上的英文詞他早就認得。

1999年9月入組做音樂治療。至2000年5月經二十余次的治療，大部分癥狀得到緩解。 “拒絕與人交往”的改善尤為明顯，與治療師建立關系方面有突出的進步，在接近治療結束的一次課上，他微笑著對年輕的音樂治療師（音樂治療碩士生）說：“我想說一句你么愛聽的話，我喜歡你們?！?/SPAN>

他不但能聽指令，與治療師合作，而且他的音樂潛能也得到了開發。能用鋼琴表達自己，并在即興演奏中創作出很有意義的旋律。治療師現場給他記下了曲譜：

1 1 2 3 ― ∣ 5 5 4 3 ― ∣ 4 4 3 2 ― ∣ 3 3 2 1 ― ‖ 3 3 3 2 1 5 ∣3 3 3 2 1 5 ∣ 1 2 1 2 1 2   1 ‖ 1 2 3 5 3 2 1 ∣ 3 2 1 6 5 ― ‖ …… 結束在中央音樂學院的音樂治療后，他去了奧爾夫音樂教育訓練班。據隨訪，音樂老師說他是班里音樂才能最好的兩名孩子之一。

六年之后才顯示出音樂治療效果的男孩

何X X 男孩 1996年8月出生 入組時間：1999年9月（3歲零1個月）

主要問題：從出生到三歲一直至沒有語言。偶爾叫聲“爸爸”、“媽媽”。第一次叫“爸爸”、“媽媽”還是在9—10個月的時候，后來叫得越來越少了。與家人的交流常用點頭、搖頭，要什么東西也是拿著別人的手去指。對父母以外的人幾乎沒有應答，目光對視也極少。行為多動，情緒易激動、亢奮。

1999年6月經北京醫科大學第六醫院診斷為輕度孤獨癥。 1999年9月開始音樂治療。

下面是年輕的實習音樂治療師記錄的，何X X初次入組時的行為觀察描述：

1999年9月11日，周六上午，何X X第一次來到中央音樂學院音樂治療中心的音樂治療室。他三歲剛過一個月，長著活靈活現的大眼睛，治療室的門一開就沖了進來，對送他來的爸爸媽媽不打招呼，甚至連頭都不回就在屋內到處亂跑開了。接著便忙個不停，一會兒跑到電子琴旁彈兩下，一會兒又到木琴上敲兩下，在鼓上敲幾聲……。每處都不過幾秒鐘。后面，他開始旁若無人的搬東西了，他把木琴的音條一個個拆下來，再一摞一摞地搬到沙發上，搬完木琴的音條又搬治療室的其他物品，包括碰鈴、小鼓、三角鐵，樂器箱子里的泡沫塑料板，小凳子，小沙發靠墊……。凡是他能拿得到的搬得動的幾乎地搬到了長沙發上，累得氣喘吁吁，滿頭大汗。 為了使他獲得安全感，治療師對他的行為不進行干預，只小心翼翼的用音樂引導，何X X只在治療師唱歌時用肢體配合了5秒鐘。

1999年9月—2000年5月，何X X在中央音樂學院音樂治療中心作了近30次的音樂治療訓練，情緒和行為有一定的改善，但語言沒有明顯的進展。后來，隨姨母到了老家生活。

2003年3月—6月何X X的母親又帶他來到中央音樂學院音樂治療中心在杏石口設立的音樂治療室做訓練，這時他的語言已大有改觀，能說話能唱歌。非常喜歡上音樂治療課。他已在正常小學上學了，由于他幸運的遇到了非常有愛心又對自閉障礙孩子的教育有經驗的校長和班主任老師，寬容的環境，使華X X開始了突飛猛進的進步。至2005年上了四年級，語文算術成績都在90分以上。還學了鋼琴，據他的鋼琴老師反映，他視譜很快，新曲目不用分手就能視奏，看兩遍譜子就能背下來。

華X X的母親認為，他的進步都與三歲就開始的音樂治療分不開，雖然當時未能馬上顯示出效果，但對他的影響是深遠的。     培智學校的孤獨癥男孩               

                    韓X ，男孩，1989年12月出生，入組時11歲。

韓X是一個11歲的患有孤獨癥的男孩，具有孤獨癥的孩子通常所具有的俊秀的外貌，五官清秀，臉色有些蒼白，面部無生氣，缺少表情，一雙大大的眼睛有些茫然，給人一種不太正常的印象。學校的老師都很喜歡他，都叫他的小名。

他母親孕期先兆流產，難產，以吸引助產。在他1歲半左右，家人發現他愛玩一只做飯用的鍋，每天都玩，換一只就不行，這種刻板的行為后來又發展到玩手絹。而且他的思維不連貫，回答問題時常常是后一句話又跳到別的事上去了。直到3歲半，家人發現他眼睛不與人對視，不搭理人，對媽媽、奶奶等都如此，后來上幼兒園，老師反映他不合群，總是一個人挖泥，不說話。3歲10個月時，他被北醫六院診斷為兒童孤獨癥。

他具有許多典型的癥狀：如拒絕與人交往，注意力不集中，對視時間短，對痛覺不敏感，動作不協調，多動，情緒不穩，哭叫，語言障礙，不理解數字等。隨著年齡的增長，這些癥狀越來越嚴重，他不能與正常兒童交往，到了入學的年齡上了北京海淀培智學校。

學校的多項檢查測試表明黃X不但患有孤獨癥，而且還伴有智障。他在社會交往、言語交流、行為等方面表現出明顯的損害。他有11歲而心智只相當于6歲的孩子，并且情緒還常常失控和焦慮。

幸運的是，黃X有一個關愛他的家庭，爺爺、奶奶、父親、母親都非常疼愛他，并且多方面為他尋找治療的渠道。

2001年1月中央音樂學院音樂治療中心在海淀培智學校開展“智力障礙兒童音樂治療”的課題研究。選擇了韓X所在的班級為實驗班，他參加了音樂治療實驗班的訓練。 實驗班共有12名學生，其中只有韓X一人是孤獨癥患者。這次音樂治療的實驗課題基本是集體的形式，但對韓X的個案則嘗試了集體與個別相結合的治療方法。由一名音樂治療師負責他的個案。根據培智學校訓練的情況，開始沒有采用一對一的方式與他建立關系，主要探索解決他在人際交往和情感方面的問題，并且滿足他對音樂方面的需要。據韓X的家人介紹，他從小喜歡聽音樂，音樂能使他從焦慮狀態安靜下來。 第一階段

    第一次看到韓X是在其他老師為他們上的音樂治療課上，情況是讓人難過的，寬敞的音樂教室地上鋪著綠色的地毯，兩頭有明亮的鏡子，東頭有鋼琴，一側整齊地放著裝滿各種樂器的柜子。十幾位孩子都能聽老師彈琴并做游戲，臉上洋溢著憨憨的甜美的表情，音樂氣氛相當濃厚。只見黃X不在座位上，自己在一邊的地毯上爬著或打滾而且還哭叫，焦慮和憂慮的表情讓人感到他不在這個世界里。治療師試圖拉他的手接近他，但他不愿意，他主要是不愿意和那些孩子一塊活動，這是他內心矛盾的表現，因為他愿意呆在這教室里而不參加集體活動，是缺乏與人交往的信心或是安全感。

    在這一階段的后期終于有一些改變，黃X似乎是在小組環境的音樂體驗中得到了愉悅的感染，害怕的感覺漸漸消退了，音樂環境讓他感到安全，他愿意和大家在一塊了。

第二階段：

韓X開始對音療課上的某些內容感興趣了，起初他特別喜歡《小熊不讀書，要去賣西瓜》這句童謠，他會大聲地讀幾次，但很快又會離開座位去教室的其它地方游蕩，這時他的表情不再是焦慮，似乎是平和的。治療師順從他的情緒，使他享受到行為的完全自由，讓他感受到安全和友愛。

他對一位老師吐唾沫了，這是他的一次主動進攻，他可能是要引起老師的注意，是和老師開始接觸了。在大家做“蹦得像兔子”的游戲時，黃 X對節奏有了強烈的感受，他使勁地蹦著，雖然手上做的刻板動作比學兔子的動作還多，但他開始參加一些游戲的訓練了。在“小兔子乖乖”的游戲中，他有時候也能和其他孩子一塊說歌謠，開始有意識地按先后順序來說臺詞了。他在這些活動中感受到了愉快，他的注意力集中的時間變長了。

沒有壓力和完全的自由使黃X展示了音樂天性?！疤焐系男切橇辆Ь?，地上的娃娃想媽媽……閃閃的淚光魯冰花?！痹谥衅趨R報演出排練時，孩子們隨著《魯冰花》這首歌曲優美感人的音樂伴奏聲翩翩起舞，黃X原先沒有參加這個節目的排練，但這時，大家看到他跟在一旁手舞足蹈，而且還會模仿舞蹈隊員的動作，好幾個動作都學得相當到位，臉上完全是快樂的表情，他能反復地跟著音樂跳。他是一個熱愛美的孩子。大家都被他感動了，人與生俱有的音樂、舞蹈天性在他身上體現了出來，這個時候他是那么自信，他對美好音樂的感受這么強烈。 第三階段：

在這一時期，負責他的音樂治療師開始直接與韓X接觸，終于與韓X建立了穩定的一對一的關系。此時觀察到韓X在音樂治療小組的活動中不安的情緒得到了平復，他努力理解他周圍的事情并且參與到其中，這對于他是一個不為常人所理解的艱苦過程。

黃X生活中的主要障礙是與人們交往，這又使他失掉自信，因而變得焦慮，只能以自閉的方式求得安全感。

治療師經考慮后，決定對韓X的訓練采取一些方法，首先是要和他建立友誼，決定在每一課前首先主動與他交流。

有一次，看見他嘴角有血跡，治療師心里著急，剛想問他怎樣啦，但看見他把頭一低，好像不想讓大家知道這事。于是，治療師就默不作聲地掏出紙巾遞給他，他接了紙巾，走到一邊，治療師像沒事似的只是觀察他，只見他吸了一下鼻子，吐出一口帶血的唾沫用紙巾接著了。這時治療師才走過去小聲地說：“把紙巾扔到紙箱去?！边€摸了摸他的頭。這事就這么不聲不響地過去了，大家都沒察覺。這以后，韓X對治療師有了一種信任感，治療師還也常常撫摸他(手、臉、頭)，雖然沒有過多地與他進行語言的交流，但他感受到對他的關愛，他知道并記住了治療師是教音樂的石老師。

在這一階段的有一次音療課前，黃X進教室了，他看見治療師便開始與治療時講話了，這是他到學校以來第一次與人對話。下面是治療師寫下的他們幾次對話的情景： 韓X進教室看見我就很高興地叫道：“石老師，我……”語句中有停頓，而且意思還不連貫，但他是在主動跟我說話，我趕緊問：“你一看見我，就認出來了，還記得我是‘石’老師對嗎?”他笑著回答：“是?！蔽矣治罩碾p手問：“你看石老師變樣了嗎?”(因上學期我是盤發，今天我把頭發披著，我想讓他對我有更深的印象)。他看了看說：“沒變?！边@時候，他的眼睛里有了我，很清楚，很明白。他又對我說：“我說話?！蔽疫B連點頭：“對，你在說話，你會說話?！彼f：“東方時空……時?！蔽蚁?，他是想說我姓“時”雖然我姓“石”與東方時空的“時”不是一個字。但是我想使他更牢記我的姓，就說：“你說石老師的‘石’對吧?”他快樂地笑。我又問：“是東方時空里的石老師嗎?”他說：“東方時空是白巖松?！蔽掖蟪砸惑@! 因為我沒有想到他會知道這個電視專題節目，而且還能記住主持人的名字。這個電視節目收視率高，而關注這節目的也多是正常人的群體。后來，我和他的家長聯系時了解到，那段時間他自己要看這個專題節目，如果他爸爸要換臺看體育，他還會著急。以他的智力，不應該理解節目的內容，是否又是一種刻板的自閉行為呢? 當我想再和他談深一些時，他的目光又茫然了，突然地又走回自己的世界。 后來，我帶領孩子們一起做體態模仿游戲“請你跟我這樣做”，韓X的表現很好，目光看著老師和同學，而且還舉手要求單獨做，當時他的節奏沒拍對，我給他示范糾正，他能仔細聽，表示出想記住這樣的節奏型（x·x |x x x），他還能反復練習幾次。他情緒非常好，沒有離開座位亂走，和同學們一塊上了四十多分鐘的課。 在第二次治療課前，我又主動去跟他說話，我首先問：“我姓什么?”他說：“石老師好!”我高興地夸他真捧! 他又主動對我說起了“東方時空”，我說：“東方時空的‘時’?”他的思維又跳躍了，好像想起什么似的問：“東方時空的主持人?”我故意說：“是石老師嗎?”他搖頭，我又問：“是韓X嗎?”他說：“不?！蔽抑缓谜f：“是白巖松?！彼⒖袒卮穑骸笆俏腋嬖V你的”。我說“是??！要不石老師還不知道呢?！彼麧M意地笑了，又習慣性地做了一個孤獨癥特有的動作，伸開五指，由頭至臉前劃半圈。我突然理解了他，他成功地與我進行了語言交流，當我把自己降低到與他“同等水平”時，他就能體驗到“成功”的滿足，并從中增強了自信。但我也認識到，他確實存在著嚴重的障礙，他的進步需要一個漫長的過程。 在第三次治療課前，我聽說學校組織他們第二天要去大興春游，我問他：“明天去哪玩呢?”他告訴了我，又說了自己帶的食品。他忽然主動地問我：“明天你去大興嗎?”我高興地答：“你想讓石老師去嗎?”他說：“想，明天你去嗎?”他兩眼流露出期盼的眼神，我當時心里非常激動，韓X心靈自閉的大門終于敞開了。

在后來的音樂治療課中，韓X參加了音樂劇《買月餅》的排練和演出，扮演一個愛吃的“蛋黃月餅”的孩子，雖然他的臺詞很少，但在集體表演《中秋節日大團圓》主題曲時，他連唱帶跳，幾乎沒有厭倦的時候。在期末的聯歡會上，他面對攝像機，開心地大聲唱：“新年好呀……”并大聲地說：“石老師新年好！”等等，臉上洋溢著過新年的喜慶的神態。

隨訪了解到，他和他爺爺奶奶在一塊生活，能聽奶奶的話了。他奶奶說：韓X在這一時期，聽話了，不像原來那樣愛亂跑了，奶奶也敢領著他去公園玩，而且奶奶鍛煉身體，交待他不要自己亂跑，叫他要回答，他都做到了，奶奶一叫，他會應：“哎，奶奶，我在這里?！边@些，在音療以前都做不到。

在音樂治療課題結題的研討會上，他的前任班主任老師說：“韓X這學期進步挺大的……原來他老是坐不住，老是下位子，要不就是老是呆在那兒，不說話?，F在他會過來跟老師說話了。音樂治療將他的學習、交流中遇到的困難降低了，他樂意接受音樂的形式，這種形式使他產生了興趣?！彼F在的班主任說：“韓X在接受音樂治療后，情緒有了很大的變化，這個學期在言語交流方面有很大的提高，對日常的一些事，頭腦較清醒，心里明白多了?！?/SPAN>

“音樂治療”像一把鑰匙，打開了孤獨癥孩子緊閉的心扉。韓X喜歡音樂，喜歡音樂老師，他的內心世界通過“音樂治療”找到了釋放、發泄和表達的特定的渠道。

附：指導碩士生對孤獨癥兒童的音樂治療臨床實習手記

患兒姓名：劉×           實習音樂治療師：王× 實施時間：1999年11月――2000年6月

一、 一般情況

劉×，五歲男孩，獨生子女，主動語言較少，對集體活動不能適應，社會交往能力差。其父母均大學畢業，現為技術人員，家庭情況較好。嬰兒期的劉澍特別吵鬧，睡眠很少，不主動與父母說話?；純河休^同齡孩子高的音樂能力，不會說話時即能演唱兒歌。1997年4月，經北醫六院楊曉玲醫生診斷，為兒童孤獨癥。97年9月入黃寺幼兒園，歌謠、兒歌背誦較好，但由于不能參加集體活動，干擾正常教學，老師不愿接收，99年3月退園?；純河杀Ｄ泛屠牙褞Т?，父母每天有大約   小時能與孩子在一起，現由姥姥專門照顧患兒?；純含F在北醫六院附屬幼兒園接受訓練。由于患兒有較高的音樂天賦，現每周接受音樂治療。 二、行為功能分析

注意力短暫，而且不集中。目光對視不好。常常不能聽從指令和正確回答問題?？贪鍎幼鬏^多，如用手比劃字。主動語言少，語言理解能力差，應答反映比較慢，人稱代詞混亂。情緒控制能力差，達不到目的時，會大喊大叫。

有刻板行為，如用手在空中比劃，繞圈跑，無意義的語言， 當作游戲時，特別是跺腳動作時，患兒會全身很緊張，他的雙腿會不住的相向抖晃。仿佛時刻尋找、等待節奏。這同時伴隨的動作是，患兒雙手作抱球狀。 三、靶癥狀與靶行為的確定

1、確定靶癥狀 注意力分散，不能把目光集中一件事物；不能聽從指令和正確回答問題。

2、確定靶行為 通過音樂治療，減少注意力分散的機率；能把目光集中一件事物；能聽從指令；能正確回答問題；。

靶行為的界定： ⑴減少患兒注意力分散機率，使患兒能將精神與思想集中一件事物，并保持一段時間。精神與思想集中一件事物，是指患兒注意力集中一件事物（如一個故事，一件樂器，或與他說話的人）持續5-10分鐘。

⑵對目光集中一件事物的界定是：聽故事時目光集中于1平方米地域以內；玩樂器時目光集中在樂器，如果目光離開樂器轉向周圍,5-10秒以內回到樂器,仍為有效;與治療師對話時目光平視對方的臉部,視為有效。每次持續3-5秒鐘,視為有效。記錄有效的次數,以10分鐘為測量單位，算出有效次數所占的百分比。

⑶聽從指令是指:在治療師提出問題之后,5秒中作出反映，且反映與所提問題相符.算出正確反映占所提指令的百分比。

⑷對正確回答問題的界定是：治療師提出問題后，5秒以內，患兒的正確回答視為有效回答。記錄正確回答占所有所提問題的百分比。 四、設定目標

長期目的：改善兒童的自閉傾向，能夠控制情緒，積極參與集體活動，能夠進行學習。 短期目的：主動與人對話，應答。能按別人的指令做。分清人稱代詞。 長期目標：能夠在70-80%時間與人交往，且有主動交往。能在50-60%時間專心于一件事情。 短期目標：能聽指令。

在音樂治療中，能聽故事，玩樂器，持續10分鐘。30-40%時間與音樂治療師對話，對音樂治療師提出的問題，應答，聽從治療師的指令。 在音樂治療外，30-40%與幼兒園的小朋友一起玩耍，與父母主動交流，傾聽父母語言。 五、目標分級

1、在游戲或話語的刺激下，目光對視。 2、在游戲或話語的刺激下，簡單應答。 3、在沒有游戲的刺激下，目光對視，簡單應答。 4、和治療師一起說歌謠。 5、在治療師的幫助下，加入動作、表演、說歌謠。 6、在沒有治療師的幫助下，聽從治療師的指令，表演歌謠。 7、在游戲或話語的刺激下，學認樂器。 8、在沒有游戲刺激下，學認樂器。 9、在只有治療師提問的情況下，回答樂器名稱。 10、模仿治療師說：“我喜歡…”。 11、在治療師的幫助下，說“我喜歡…”。 12、在沒有治療師的幫助下，說“我喜歡…”。 13、能夠和治療師一起做游戲。 14、能夠和治療師以及其他小朋友一起做游戲。 15、能夠在無治療師的情況下，和其他小朋友一起做游戲。 16、能夠和與他做游戲的小朋友對話。 17、能夠對和他做游戲的小朋友主動說話。 18、能夠和與他做游戲的小朋友交流。

六、每日日程

1、唱“你好歌”（向每一位老師問好，握手）。（3遍） 2、在鋼琴上彈出“你好歌”，及其他歌曲。 3、唱“敲起大鼓，咚咚咚”，由治療師帶領，并加入動作。（3遍） 4、由治療師幫助，按指令敲鼓，及唱“敲起大鼓，咚咚咚”。（若“敲起大鼓，咚咚咚”完成較好，試試改變樂器，加入手鼓或木魚。） 5、唱“分清左右”，在治療師的幫助下做動作。（3遍） 6、拍手唱“小燕子”。（3遍） 7、在治療師的伴奏下，唱“小星星”。（3遍） 8、在鋼琴上彈“小星星”，治療師唱。（3遍） 9、喚其姓名扔球，喚對方姓名，應答后將球擲向對方。（當中加入指令，如：劉澍，請站到鋼琴邊，或向老師靠近些…） 10、拍手唱“世上只有媽媽好”。（改變歌詞，將媽媽換成爸爸、老師…） 11、說歌謠“小猴子坐滑梯”和“拔蘿卜”（加動作）。（3遍） 12、唱“如果你喜歡—”（加入動作）（3遍） 13、認識樂器并說出名稱。 14、表演唱“分清左右”。 15、和虎子一起玩小電子琴。 16、聽音樂走路（踏步、立定）。 17、和治療師一起說“我喜歡…”。 18、和大家一起做“找朋友（東西）”的游戲。 19、唱“再見歌”和每一位老師說再見（目光對視）。（3遍） 七、臨床觀察測量      年 月 日（每次治療都要填寫，故具體次數從略）

㈠ 行為發生頻率 1、目光集中 次 2、按指令做 次 3、正確回答問題 次 4、刻板語言 次

㈡ 行為持續時間 1、彈鋼琴的時間（共彈 次） 2、參加集體活動的時間 3、總計有效時間 4、行為異常時間 八、教材的選用

1、“你好歌”，引入音樂狀態。 2、在鋼琴上彈奏“小星星”，“你好歌”等歌曲。培養興趣以便建立良好的醫患關系。 3、教說歌謠，增加有意義語言，減少無意義語言。 4、拋球做強化物，訓練應答及簡單問題的回答。 5、表演唱“分清左右”，減少刻板動作，并參與集體活動。 6、表演唱“多來咪”，聽音樂走路，參與集體活動。 7、表演唱“敲起大鼓”，提高配合能力，訓練聽指令。 8、認識樂器，增加交流語言，提高分辨能力及記憶能力。 9、和其他小朋友彈電子琴，及“找朋友”游戲，增加與他人的交往。 10、“我喜歡…”，訓練語言能力。 11、“世上只有媽媽好”，改變歌詞演唱，訓練思維及聯想。 初次會面與建立關系

患兒劉勃，由父母陪同第一次進入治療室，一進屋，就被電子琴吸引住，在電子琴前不停擺弄。并能簡單彈出自己熟悉的兒歌，當治療師試圖在一旁為起伴唱時，他雙手捂住耳朵，并大聲叫鬧，如果治療師停止演唱，他也立即停止吵鬧。其父讓他為大家唱歌、說歌謠，他并不太為難，不僅唱了兩首兒歌，還一連說了兩個歌謠。但說歌謠的速度極快，而且聲音較小。當治療師拉起他的手，按音樂齊步走，他并不拒絕，而且腳步與音樂的律動很吻合。當治療師彈“你好歌”時，他能夠用心看，沒有幾遍，他就能自己在鋼琴上摸索“你好歌”的旋律了。由于他對音樂的強烈興趣，在他臨走時，可以看出，他已經很喜歡這個環境了。經過幾次治療，患兒已經開始與音樂建立了關系。