孤獨癥兒童的心理干預

　　[前言]

　　孤獨癥也稱自閉癥，屬于廣泛性身心發育障礙，臨床表現以語言障礙、人際交往障礙、興趣和活動內容局限刻板為特征[1]，多數始于嬰幼兒期，通常在30個月以前就出現發育異常和受損，男孩發病顯著高于女孩。孤獨癥兒童并不從現實退縮，而是由于普遍和嚴重的發育障礙，使患兒缺乏進入現實世界的能力[2]。心理因素在孤獨癥兒童康復訓練中起著基礎性和決定性作用。只有充分重視孤獨癥兒童的心理因素才更有利于研究孤獨癥成因、診斷、發展和干預的機理及方法，但長期以來，人們對孤獨癥兒童的診斷和康復工作一直存在著重“生理”輕“心理”現象，一方面是因為孤獨癥兒童的嚴重交流和認知障礙，很難對其開展研究和干預工作[3]；另一方面，是因為對于孤獨癥兒童的心理問題缺乏專業研究人員關注和參與此項工作，導致對孤獨癥兒童的心理干預存在“易忽視性”和“難操作性”的現實，使孤獨癥兒童心理問題的研究進展很慢、成果很少，使診斷、康復訓練效果大打折扣。因此，如何打破現在孤獨癥康復領域普遍存在的重“身”輕“心”現狀，應該引起廣大孤獨癥康復研究者和實踐者的高度重視。

　　1.孤獨癥兒童心理干預概念

　　心理干預是指利用心理學原理和方法對孤獨癥兒童的心理、行為和社會功能進行發展性康復促進的方法和手段。包括認知干預、情緒干預和行為干預，心理干預貫穿孤獨癥康復訓練的整個過程。

　　2. 孤獨癥兒童心理干預理論

　　通過對孤獨癥心理理論研究的分析，結合孤獨癥的心理特點，應用心理理論的原理設計治療方案，對孤獨癥患者進行康復矯治，給孤獨癥的心理干預帶來希望。

　　2.1  孤獨癥的心理理論缺失說  心理理論是指個體對自己或他人的心理狀態如意圖、愿望、信念等的認識和理解，并據此對他人行為進行因果性預測和解釋的能力［4］。對孤獨癥個體而言，社會世界是復雜的，他們無法預測和解釋他人的行為，因此在非結構化的社會情境下，孤獨癥患者很少與人交往、缺乏同伴，不能理解友誼的意義。Leslie和Frith據此提出了孤獨癥的心理理論缺失說，他們采用經典的錯誤信念人物測量了孤獨癥、唐氏綜合征和正常被試的心理理論，發現孤獨癥個體不能理解自己和他人的心理狀態。心理理論的缺失說可以很好地解釋孤獨癥的社會交往障礙，因為人類的社會交往行為取決于我們對與自己交往人們的意圖和心理狀態的理解。該理論也為對孤獨癥個體實行結構化教育或結構化環境的就業提供了理論依據。

　　2.2  孤獨癥的執行功能障礙說  執行功能是指負責高水平活動控制的過程，包括計劃、抑制―轉換、工作記憶等，這些過程對于保持特定目標并排除干擾達到目標是必需的。計劃是一個復雜的、動態的操作過程，在這個過程中個體需要監控、重估和刷新一系列的計劃行為，孤獨癥個體在計劃能力測量中表現有顯著的落后[5]，有許多學者也指出孤獨癥個體存在工作記憶缺陷，工作記憶是一種對信息進行加工和存儲的記憶系統，Russell等發現孤獨癥兒童在工作記憶容量上的表現與正常兒童具有顯著的差異，執行功能障礙可以較好地解釋孤獨癥出現的重復刻板行為。該理論對孤獨癥兒童學習行為和社會化功能訓練具有很好的指導作用[6]。

　　2.3  中央統合功能不足假說  中央統合是指在正常的認知系統中，存在一種對盡可能廣泛的刺激形成統合，對盡可能的廣泛的背景進行概括的固有傾向，統合加工是內隱的、自動化的，使信息的快速解釋成為可能。中央統合可以通過建立格式塔、語境等多種途徑完成，被描述為頂―底加工、整體加工、平行加工以及在語境中整合信息。孤獨癥患者在認知加工方面表現出集中于微小細節而忽略一般景象的趨勢，關注局部而忽視整體信息，反映了主管信息資源整合的中央系統的失能[7]。中央統合功能異?？梢圆糠值氐慕忉尮陋毎Y患者的興趣狹窄和特殊才華的可能。該假說對孤獨癥兒童認知能力訓練、特殊才能發現與培養、注意能力訓練及情緒調控等教育行為具有重要提示作用。

　　3. 孤獨癥兒童心理干預原則

　　3.1 階段性重點干預原則 孤獨癥兒童的每一個發展階段都有不同的特點，心理干預要把握兒童發展的關鍵階段進行相應的干預措施。

　　3.2 身心結合干預原則 生理與心理的發展不平衡是孤獨癥兒童的生長特點之一，在心理干預的同時要發展兒童的身體素質，在干預訓練過程中既要注意提高身體素質、發展運動能力，又要注重提高心理素質，使身心兩方面協調一致。

　　3.3 實用性原則 根據兒童的年齡、心理特點，通過實物、圖片、情景等進行心理訓練，掌握實用性生活和學習技能，形象生動，切忌抽象說教。

　　3.4 個別化原則 孤獨癥兒童具有很大差異性，任何心理干預手段和方法都要根據個體的不同特質進行科學設計，考慮到不同的生活環境和條件，寓干預于生活之中，要按照兒童的實際能力，注意個體差異，設計個別教案，循序漸進地進行教育訓練。

　　3.5 多通道協同原則 感知覺異常是孤獨癥兒童認知缺陷重要原因，認知過度或不足導致其情緒和行為異常，在心理干預中要盡量應用各種感覺器官多通道地給予孤獨癥兒童刺激，協助其分辨不同信息的接受和處理能力，以提高其感知水平。

　　4. 孤獨癥兒童心理干預階段性重點內容

　　4.1 學齡前期 重點是圍繞基本生活技能，建立情感依賴感和語言表達欲望。著重于吃飯、穿衣、脫鞋與大小便處理等生活自理能力以及語言表達能力的培養。該時期為黃金干預時機，可塑性較大，可以應用學習原理、行為矯正技術、工作分析方法和實質性增強理論來學習新的正常行為，消退過分行為。

　　4.2 學齡期 重點是重塑適應和學習能力，建立情感控制和生活常規，進行獨立學習、生活自理能力的培養，后期則應逐步發掘其特殊能力，如在繪畫、音樂等方面的特長。該階段家庭要積極參與，力求學習生活化。在家庭的參與下，找出適當的教學訓練目標，并將教學的內容融入到生活當中，達到學習目標。

　　4.3 青春期 重點是鞏固習得技能，增強社會適應能力，防止青春期發育帶來的身心失衡和情緒波動。根據不同孩子的發展能力進行必要的職前培訓。

　　5. 孤獨癥兒童心理干預策略

　　5.1 了解孤獨癥兒童的心理特點

　　孤獨癥兒童的心理特點與正常兒童有較大的差異，感知覺異常是孤獨癥兒童認知偏差、焦慮不安、情緒波動大、行為刻板、興趣狹隘的起點。感覺是指客觀刺激作用于感覺器官，經過人腦的處理加工而產生的對事物個別屬性的反映。知覺，則是在感覺的基礎上對事物的綜合的、整體性把握。顯然，孤獨癥兒童在感覺和知覺能力方面都存在障礙，導致對外界的認知偏差或缺失，表現為反應過度或反應遲鈍，其使深處焦慮之中，并引起一系列的情緒和行為問題（見圖一）?？梢哉f感覺異常是孤獨癥兒童心理干預的最大障礙之一，也是干預的最重要內容之一。

圖一 孤獨癥兒童心理特點發展圖

　　5.2 把握孤獨癥兒童的心理需求

　　需要是動機和行為產生的基礎，只有把握孤獨癥兒童的心理需求，才能真正理解和體會孤獨癥兒童的內心世界，才能找到與孤獨癥兒童交流的渠道，找到有效矯治措施。在干預實踐中一旦兒童的某種需求得到滿足，訓練效果將事半功倍，通過一些高功能孤獨癥兒童和一些訓練效果較好、并逐漸建立了部分社會功能的孤獨癥兒童的心理分析表明，孤獨癥的心理需求不但有，而且很強烈。

　?。?）安全感的滿足：對所在環境和世界的認知偏差與異常，使孤獨癥兒童“不怕危險”，其實這是不知道危險，根本沒有危險的意識，但孤獨癥兒童內心世界最需要安全的滿足；

　?。?）情感的宣泄：焦慮不安時刻伴隨著孤獨癥兒童，情緒表達的障礙，導致其情緒常處于失控狀態，由于不能與外界正常交流，負性情感無法宣泄，誰能理解孤獨的內心；

　?。?）成功的體驗：認知的偏差和發展能力的缺乏，成功體驗成為孤獨癥兒童的奢望，如果干預訓練行為能帶給孤獨癥兒童快樂和成功的體驗，將成為孤獨癥兒童成長發展的重要動力，也是形成社會功能的心理基礎。

　?。?）認識自己和世界的需要：孤獨癥兒童與其說不愿了解和世界，還不如說無力了解這個自我內心世界和外部環境。這就是訓練功能說的理論基礎，也是心理干預的重要內容。

　　5.3 通過控制干預強度和頻率，保持適度焦慮水平。

　　在身心和諧中，產生積極的情緒，在適度的刺激強度和頻度條件下，采用科學策略確保有效，筆者稱之為REST效應[Relax（放松）、Emotion（情緒）、Stimulation（刺激）、Tactic（策略）]。根據倒U型理論，由于REST效應可以較好調控孤獨癥兒童的焦慮情緒，是教育手段介入的基礎，也是康復效果的保證。（見圖二）

圖二，倒U型理論示意圖

　　5.4 情緒的自我調節與相互調節

　　情緒的自我調節能力缺陷是影響自閉癥兒童社會交往的一個核心問題，明顯地表現在簡單動作的機械性重復，情感的冷漠和表達方式的怪異。有研究者把情緒調節定義為：改變、控制、平衡、緩和自身情緒喚起的內在和外在的機制，它能夠使個體適應性地發揮自身功能[8]。有人區分了情緒情感的自我調節和相互調節：自我調節策略是自發性的和自我指導的；相互調節策略則發生在社會互動的語境中，涉及到兒童對來自他人影響的回應[9]。在兒童早期，相互調節過程主要體現在看護者善于理解和回應兒童的行為，也就是說能夠敏銳地“解讀”作為兒童情緒狀態和喚起水平的信號，能夠在兒童需要的時候提供合適的支持，從而引發良性的應答性互動調節（respondent mutual regulation）。隨著社會意識（social awareness）和交流能力的形成，兒童開始主動運用初步的相互調節策略，通過口頭或動作的手段表達自己的需要。在相互調節的基礎上，更為復雜的情緒自我調節才有可能。

　　自我情緒調節可以讓兒童保持與環境的需求相一致的最佳喚起狀態，以便做出適應性的行為反應。情緒喚起的過渡和轉變是從深度睡眠到高度覺醒的一系列生物行為學狀態。影響情緒喚起狀態的因素包括環境特征、社會背景和語境以及機體變量（如疾病、疲勞、疼痛）。生理和心理狀態之間互相依賴，情緒和意識互相影響。

　　6. 孤獨癥兒童心理干預方法及其發展趨勢

　　由于對孤獨癥性質的不同理解，以及不同學科和流派的有不同研究視角，心理干預的方法和手段呈現多樣化的局面。目前比較流行的干預模式，大致都是針對孤獨癥兒童的主要癥狀之一：語言理解和表達障礙、人際交流障礙、情感缺陷或行為障礙。這些心理學的干預方式聚焦于外顯的行為矯正或行為訓練，并以問題行為的減少作為干預有效性的主要指標?！　〗陙硇鲁霈F的一些研究和實踐傾向，更加重視兒童的內在感受和個人意義的表達，注重真實情境中的功能性社會性交往。

　　6.1 傳統干預方法：

　?。?）個別化教學（結構化教學） 根據個體差異，制訂教學方案，進行一對一教學與評估。有關人際關系、社會性行為與語言的教學，可通過有計劃地安排小組活動，獲得實用經驗。

　?。?）行為矯正治療 強調正性強化，細分學習階段，有步驟的鼓勵行為改善的泛化，增強生活自理和社會交往能力。

　?。?）感覺統合訓練  感覺統合訓練可以促進腦神經生理發展，改善注意力不集中、多動和自傷等情緒和行為問題，發展個體學習能力。孤獨癥兒童普遍存在著不同程度的感覺統合失調。調查發現在患兒中輕度失調率為13.18%，重度失調率為 86.12%，總失調率達到 96.17%，遠高于一般兒童14%的感覺統合失調率[10]。說明感覺統合訓練在孤獨癥治療中應用的可能性和必要性。感覺統合是美國南加州大學愛爾絲博士（Ayresa.J）在1969年提出的新觀點，在治療兒童孤獨癥的諸多療法當中，感覺統合訓練療法屬于提出年代較早、應用較為廣泛的一種。研究表明感覺統合訓練可以顯著減少負性行為，增強各種身體和心理機能。結果表明接受感覺統合訓練治療后的患兒其孤獨癥治療評估量表（ATEC）總分值及語言、社交、感知覺、行為項分值較治療前明顯降低；治療后感覺統合失調總改善率為72.4%，表明感覺統合訓練治療低功能孤獨癥兒童有療效。

　?。?）游戲治療  通過情景法、角色替代法以及待人接物游戲、視聽覺游戲與運動游戲等，使患孤獨癥兒童能參與到人與人之間的對話與交流當中，從而逐漸適應社會，改善人際關系。

　　6.4 rdi人際關系發展干預療法（Relationship Development Intervention，RDI）是近年來由美國臨床心理學家Steven Gutstein博士針對孤獨癥兒童的核心缺陷提出的訓練方法。該方法著眼于孤獨癥兒童人際交往和適應能力的發展，強調父母的“引導式參與”，在評估兒童當前發展水平的基礎上，采用系統的方法循序漸進地觸發孤獨癥兒童產生運用社會性技能的動機，進而使其習得的技能在不同的情境中遷移，最終讓患兒發展出與他人分享經驗、享受交往樂趣及建立長久友誼關系的能力。

　　6.5 SCERTS模式（Social Communication, Emotional Regulation, and Transactional Support）。這個模式把家庭生活中全面的人際交流、兒童情緒情感的自我調節、交往支持作為三個主要的干預維度。注重運用象征手段實現功能性的社會交往，為直接處理自閉癥兒童的主要問題提供了一個綜合的心理-教育干預的框架，逐步讓孩子建立“眼、手、口、耳”的初步協調和必要的注意力多向度分配能力，以及將相關事情聯系起來的思維能力[11]。

　　6.6自主交往訓練法 我國學者王梅等人應用自行開發的“自主交往訓練法”對兩名隨班就讀的孤獨癥學生展開訓練，研究表明訓練能有效地緩解孤獨癥兒童的情緒行為問題，促進溝通與交往能力[12]?！白灾鹘煌柧毞ā钡暮诵氖翘嵘陋毎Y兒童的溝通與交往的自主性，其基本原理是在情緒放松的前提下培養自信，在自信的前提下主動與人進行交往，最終達到分享與合作。自主交往訓練法主要包括六個階段：情緒放松階段，自主選擇階段，過程模仿過程參與階段，表情想法認知階段，運用想象力解決問題階段，合作與分享階段。

　　7. 孤獨癥兒童心理干預基本流程

　　7.1 心理評估：兒童孤獨癥的診斷缺乏特異性的生物學指標，量表評定有重要的臨床指導價值，運用兒童孤獨癥行為量表（ABC）可以對孤獨癥兒童的心理狀態作出間接的評估[13]。

　　7.2 心理放松：孤獨癥兒童的焦慮情緒是最突出的問題之一，可以在心理干預實施前運用音樂、游戲或地板時間法來對兒童進行心理放松。

　　7.3 心理干預：根據不同特點，針對性地實施上述心理干預的方法。并在生活中培養患兒聽從指令，增加依從性和模仿性，提高認知學習、智能發育水平[14] 。

　　7.4 鞏固與遷移：孤獨癥兒童內心拒絕改變，上述心理干預的方法并不是一次運行就能產生效果，也不是在干預過程中實施順利就說明能力發展了，而是要利用家庭、機構的各種條件及時鞏固訓練，并逐漸遷移到其生活和學習環境中去。

　　8. 孤獨癥兒童心理干預的評估

　　每一個療程在訓練前后用孤獨癥治療評估量表(Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC) 從認知、情緒、行為進行評估，并以此為依據修改訓練方案，鞏固療效，穩定情緒，發展能力。

　　9. 孤獨癥兒童心理干預注意事項

　?。?）訓練師的親和力和心理專業知識和能力很重要；

　?。?）家庭氛圍是決定患兒心理干預成效的關鍵因素之一。家長自身情緒問題、家庭環境不良與教養方式不當使兒童情緒和行為障礙的發生率明顯增加，使孤獨癥兒童的溝通與交往障礙更加突出，預后亦相應受到影響。

　?。?）要有不斷嘗試多樣的強化方式（建立正性強化詳細表是量化孩子進步的重要舉措）。

　?。?）持之以恒，切忌操之過急；

　?。?）與正常孩子的交流是孤獨癥兒童心理能力發展的必由之路。

　　大量資料證明早發現、早干預對提高孤獨癥患兒的生活質量非常重要[15]。由于孤獨癥病因未明，至今仍無特效的矯治手段，目前主要是通過特殊的教育干預和行為干預方法進行長期、高密度的康復訓練，孤獨癥兒童的心理問題發生率非常高，因此應該把心理干預技術滲透到康復訓練的各個環節，使孤獨癥患兒在面部表情、情感的認知與表達、對他人情感的關注以及與他人情感的分享等方面都有好轉，提高了孤獨癥兒童的情感水平[16]。所以，心理干預是一個非常重要的環節，既能對孤獨癥兒童的行為或心理現象進行解釋，更在于心理干預理論在實踐（研究和康復矯治訓練）中直接發揮指導作用，產生療效。