孤獨癥兒童社會交往障礙的個案研究

　　兒童孤獨癥是一組廣泛性發育障礙，癥狀一般在1或2周歲時顯現。其癥狀主要表現在語言發展障礙、社會交往障礙、認知障礙、感知覺障礙方面 [1] 。雖然孤獨癥患兒在認知、社會情感和人際交往方面的發展有很大障礙，但他們在某些方面，如記憶力、運動能力、音樂能力或空間概念上都顯示出非凡的能力[2]。大量的研究已經表明，孤獨癥兒童對音樂有不同尋常的興趣，并顯示出不同尋常的感受力和注意力，其中有些甚至是音樂天才，而音樂用于孤獨癥的治療已經取得了顯著的效果。舍溫(Sherwin)在1953年就已經發現了孤獨癥兒童對音樂有明顯的反應。比如在音調的記憶，古典音樂片斷的認知，演奏樂器、歌唱、聆聽音樂上都顯示出強烈的興趣與能力[3]。

　　伯格曼(Bergman)和埃斯卡洛納(Escalona)的研究顯示，30個孤獨癥兒童中，只有一個對音樂沒有表現出極大的興趣[4]。Tanguay在1976年有關大腦半球電生理研究的資料顯示：盡管孤獨癥兒童的人際反應嚴重受損，但他們對一定的音樂形式和音樂刺激的反應卻顯示出他們的音樂功能并沒有受損[5]。有研究表明孤獨癥患兒通過音樂治療，在社會行為和人際關系上都有所改善，運動機能和肢體運用的想象方面也有所提高[6]。

　　奧爾夫音樂治療方法是在奧爾夫音樂教育體系的基礎上建立的。奧爾夫音樂教育體系是當今世界最著名、影響最廣泛的三大音樂教育體系之一。德國著名的作曲家、音樂教育家卡爾?奧爾夫(Karl Orff，1895-1982)在20世紀30年代創立了奧爾夫音樂教育體系。奧爾夫的音樂教育方法最初從兒童音樂教育開始，逐漸涉及專業音樂教育各個領域。在其音樂教育實踐中，它將語言、動作、音樂融為一體，由學生親自參與，即興地去表現音樂內容。 奧爾夫的音樂教育原理也可以說是“原本性的音樂教育”。原本的音樂不只是單獨的音樂，它和動作、舞蹈、語言緊密結合在一起，是人們必須自己參與的音樂，在這里人們不是作為聽眾，而是作為演奏者參與。這種原本的音樂是自然的，每個人都能學會和體驗，尤其適合于兒童。托馬斯說，奧爾夫的思想是建立在人類學的基礎上，從兒童的生理特點和興趣愛好出發而產生的，兒童經過奧爾夫音樂教育體系訓練后，獲得了最初的社會交際能力[7]。德國音樂治療師格特魯德(Gertrude Orff)、卡羅爾(Carol Bitcon)和耶加德(Iemgard Lehrer-Carle)根據卡爾?奧爾夫(Carl Orff)的音樂教育思想，從20世紀60年代開始發展了系統的奧爾夫音樂治療方法。由于奧爾夫的靈活性和適應性，奧爾夫方法被應用在不同領域臨床實踐中，如兒童、青少年、成人和老年人領域?；籼m德(Hollander)和Juhrs發現奧爾夫方法中帶有節奏的語言、動作對孤獨癥兒童有一定的吸引力，并且能激發小組的參與 [8]。格特魯德認為音樂治療的目標是“給患者創造一個很好的音樂環境。在這個環境里，他們能表達自我的情感，擁有正常人的體驗，并獲得與他人一起演奏音樂的機會”。在這里，人們要達到三種基本體驗：①有能力去發揚自己的個性，發展基本意識(辨別能力、相互聯系、敏感度、感覺對比)；②體驗社會生活的能力(發展聆聽他人的技巧、對他人的容忍能力、反應能力)；③體驗物質世界的能力，理解并能控制物質世界(對物體、時間和空間的概念)[8]。

　　舒爾伯格(Schulberg)分析出了奧爾夫音樂方法通常能達到以下一些目標：節奏意識的加強；身體的應用；相互交流能力的提高；小組成員之間相互反應的能力；相互合作的能力；集體參與意識的加強和娛樂的能力[8]。

　　奧爾夫音樂治療的活動方式有以下4種：①聲音(或口頭)練習，即發聲，唱歌。它可以是有聲或無聲的，有音高或無音高的，言語或非言語的，節奏或非節奏的。通過這些練習能引發患兒觸覺、神經覺和聽覺的反饋[6]。②樂器的應用。奧爾夫樂器技巧簡單，非常容易掌握，但演奏效果非常好，所以適應于不同障礙的孩子。通過樂器的演奏，能給患兒帶來成功感，增加自信心，集體演奏則能提供與他人合作的機會，增加他們對交往的體驗。演奏樂器的方式有敲、打、搖、拉、吹、彈，患兒可隨意演奏。在音樂治療中更多的是強調個體的參與，而不是音樂的完整性。通過這些活動，可引起患兒觸覺、神經覺和聽覺的反饋，樂器成為他們表達情感和與環境產生聯系的方式。朱莉特?阿爾文(Juliette Alvin)的研究顯示，孤獨癥兒童更愿意與物體建立關系，演奏樂器對他們來說是很愉快的事情[9]。格特魯德認為在樂器演奏的過程中，孤獨癥患兒通過樂器與他人發展關系，能更令他感到安全一些。通過這種非語言的方式，讓患兒體驗集體參與的意識，從而達到互相交流的目的[8]。在治療中，患兒演奏的奧爾夫樂器主要有鼓、散響樂器、木琴、鋼片琴等。在音樂治療中，像《你好歌》《再見歌》《名字歌》《手指游戲》等都是治療常用的樂曲。③肢體運動，是指身體不同部位的運動。比如說聽著鼓聲，對患者要求走、跑、跳等不同的動作，讓他們親身去體驗、領會不同的節奏型，這對他們的反應能力、身體的協調能力以及對身體的認知都能得到很好的訓練。奧爾夫的活動方式有拍擊、跺腳、捻指、跑、跳、搖擺身體等等。在活動中，患兒有互相身體的接觸，以及相互的關注。格特魯德認為這些活動能引起在觸覺、神經覺的刺激與反饋，并提高自我表達能力和相互合作的能力[8]。另外，音樂舞蹈和音樂游戲活動都能啟發身體自然律動的潛能，訓練反應能力，提高注意力和相互的合作能力。在治療中常用的奧爾夫活動有《拍手舞》、《一二三四五六七》、《聽信號找朋友》、《搖小船》等。④語言的練習。語言交流是進行社會交往的主要方式。在奧爾夫音樂活動中經常利用日常用語，如人名、地名等，同時也用詩歌、戲劇、故事來進行練習。在孤獨癥兒童的治療中兒歌是常被采用的題材。如“月兒彎彎，像只小船”這首兒歌，可以附以各種不同的節奏型，運用不同的聲調，讓患兒去領會和體驗。格特魯德認為語言的訓練，需要各方面的支持，創造一個良好的語言環境，如有想象力的、帶有視覺支持和有節奏的語言訓練。眾多學者研究發現，通過音樂治療，孤獨癥患者在交流能力上有所提高，語言功能也有改善。

　　根據以上理論和研究，本文提出以下假設：奧爾夫音樂治療方法可以明顯改善孤獨癥兒童在治療環境中的社會交往能力。本文使用語言交流技能練習、樂器演奏、肢體運動對兩名孤獨癥兒童做個案報告，以觀察奧爾夫音樂治療方法在提高這兩名孤獨癥兒童社會交往方面的作用。

　　1 對象與方法

　　1.1對象

　　在本研究中，我選用兩名兒童作為被試。兩名患兒均在北京醫科大學第六附屬醫院做過診斷，在其行為特點上都呈現出孤獨癥癥狀，特別是社會交往障礙為他們的共同特征。

　　劉X，男，6歲，語言發音不清晰，缺乏交流性語言，與他人沒有交往意識，不聽從老師和家長的指導，存在刻板語言和行為。例如，經常無意義的哼唱，情緒不穩時常常自言自語，或反復模仿聽過的故事。處于興奮狀態的時候，經常把雙手舉在眼前晃動。

　　張X，男，5歲。家長反映一歲之前發育正常，活潑，喜歡與人打招呼。2歲以后，出現不愛與人交流、語言上鸚鵡學舌狀；在集體生活中，不能與別的小朋友玩耍，不主動說話，注意力不能集中；在家中基本上不主動提要求，一天中煩躁的時間多，脾氣急，哭鬧頻繁。

　　相比較而言，劉X的孤獨癥癥狀更為典型一些。在本研究的過程中，患兒沒有接受其他的治療方式。實施治療者為音樂治療專業研究生，評價者為一名奧爾夫音樂教師。

　　1.2工具

　　奧爾夫治療行為觀察表(Bitcon's Behavior Checklist for Orff-Schulwerk，BBCO)[8] 由Bitcon編制。此表格適用于不同障礙群體的評估，可根據個案的具體情況進行擴展和修訂。在Bitcon的行為觀察表中提到對患者的六項內容評估：創造力、樂器演奏能力、注意力、持久力、態度和情緒、基本認知能力。本文根據兩個患兒的主要癥狀和治療目標，選擇了其中的注意力、持久力、態度和情緒三項進行評估，同時增加了對語言能力評估的內容(主動語言、交流性語言、無意義語言)。注意力包括：與同伴和治療師目光交流的次數(次數越多越積極)、是否能集中注意力觀看別人的表演(集中時間長為好)、患兒是否能專心參加小組里的活動；持久力包括：在小組中輪流參與活動，加入小組的反應，在小組中等待開始；態度和情緒包括：是否愉快的參與活動，是否愿意參與，是否順從，是否接受領導者的指令。本研究中針對此項的觀察項目分別是：聽從命令、微笑、肢體接觸的次數(次數越多行為越積極)，不適當情緒反應的次數(次數越多代表越消極)?；純簭圶的癥狀中沒有無意義語言和不適當情緒反應，所以此兩項在治療中未做觀察。

　　1.3 實施過程及器材

　　本研究中可使用的奧爾夫音樂治療方法包括：語言交流技能練習(歌唱、歌謠) ......

　　從劉X的治療效果分析表中可以看出，患兒除了參與活動這一項的變化較為穩定，其他幾項觀察內容的上下波動幅度都比較大。并且這幾項內容是緊密聯系在一起的，其中一項的變化可能影響著另一項。該被試基本上從第10次治療才開始趨于比較穩定的發展。在治療過程中，劉X的無意義語言一直沒有得到很好的改善?；純杭词乖诩凶⒁饬⑴c活動的時候，也會有無意義語言的出現，而在他情緒狀態不穩定的時候，出現的頻率更高。從治療開始一直到結束，這方面一直未得到很好的改善。筆者也曾與患兒的父母親進行交流，他們表示這一直是患兒長期出現的主要癥狀，大概已經持續三年之久，癥狀時輕時重。在患兒出現無意義語言時，他們采取的方式一般是呵斥，嚴厲制止，雖然患兒在家長面前減少了無意義語言的次數，但并沒有改變其癥狀，相反會在乘其不注意的情況下，出現更多的無意義語言。筆者曾多次要求家長采取轉移注意力的方式，而不是壓制的方式，但是未得到很好的配合。所以，對這項的觀察結果可以分析兩個可能性。第一是奧爾夫的方法在這一方面的干預作用有限，不能很好地干預患兒的無意義語言。第二是由于患兒的家長態度過于嚴厲，壓制了患兒的這方面需要，反而造成患兒更強烈的欲望 ......