成人ADHD之診斷及考慮

國立屏東師范學院特殊教育學系副教授 楊碧桃
92.5

一. 前言
過去認為會隨著進入青春期而消失的注意力缺陷過動癥(attention deficit hyperactivity disorder, 簡稱ADHD, 又稱為過動兒或過動癥), 經近年來的研究證實, 有30%-50% 之兒童期患者, 其癥狀并不會隨著年齡增加而消失, 而是一種持續終生的問題。 此外, 個人不只受ADHD之核心癥狀所苦, 許多成人患者更會衍生出其它的合并癥(如焦慮, 憂郁等其它情感性疾患)對個人之生活適應 有著擴大性的不良的影響(Barkley, 1998, Jackson & Farrugia, 1997, Wender, 1995).
然而, 更不幸的是, 成年人的ADHD, 常為一種隱形的疾病, 因為人們通常只看到患者因其核心癥狀所帶來的適應問題, 如人際關系不良, 或作事缺乏組織, 無法穩住工作等問題(Lerner, Lowenthal, & Lerner, 1995), 而不知真正的問題其實是ADHD之癥狀。有些成人患者是在報章雜志上看到有關ADHD文章介紹, 或媒體介紹時, 才明白自己問題的癥結所在, 才開始尋求協助(福樂, 2001; Reynolds, 1997; Wender, 1995)。
目前對ADHD成人的研究已證實, 藥物及諮商等教育性治療, 能夠大大改善其ADHD癥狀, 及其所引發的衍生問題(Barkley, 1998; Hallowell & Ratey, 1994; Linden, Young, Ryan, & Toone, 2000; Reynolds, 1997; Searight, Burke, & Bottnek, 2000; Wender, 1995)。因此對ADHD成人癥狀的發現與診斷的理解是十分重要的, 只有正確的診斷, 才能進一步帶來他們所需要的治療。本文主要為介紹成人ADHD之診斷及診斷時的考慮。

二. 成人ADHD之診斷
成人之ADHD診斷與兒童期之診斷基本上仍相同. 只是評量人員需注意相同的癥狀在成人期之表現型式可能與兒童期不一樣。
(一)診斷標準
美國精神疾病診斷與統計手冊第四版(diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed., 簡稱DSM-IV)對ADHD之診斷標準適用于兒童, 青少年, 及成人。DSM-IV的診斷標準是最廣為采用的, 其它診斷標準仍以DSM-IV為主軸, 再加上一些其它問題, 如情緒, 人際關系等問題(Searight, Burke, & Bottnek, 2000)。
1. DSM-IV之診斷標準.
DSM-IV對ADHD之診斷標準如下:
A. 癥狀(1)或(2)
(1) 不專注型: 出現下列不專注的癥狀至少六項, 且持續六個月以上, 此問題造成個體不適應, 且和他(她)的發展成熟度不一致:
a. 經常無法注意細節, 或在學校功課, 工作的活動上經常因粗心而犯錯.
b. 經常無法持續注意力在功課, 一件事或游戲上太久.
c. 經常表現出好像不注意聽別人對他說話的樣子.
d. 經常無法遵循指示和完成學校功課, 或其它指定的任務, 但并不是毋故意反抗或聽不懂指示而無法完成.
e. 經常無法把事情或活動作的有條理.
f. 對于需要持續花心力的活動, 經常表現出逃避或強烈不喜歡.
g. 經常丟掉(或忘掉)一些重要的東西(如作業, 鉛筆, 書本文具, 或活動所需要的玩具).
h. 經常容易為外界的刺激所干擾而分心.
i. 經常忘記日常生活所需的事物.
. (2) 過動-沖動型: 出現下列過動-沖動的癥狀至少六項, 且持
續六個月以上, 此問題造成個體不適應, 且和他(她)的發展成熟度不一致:
過動:
a. 經常手或腳動個不停, 或在椅子上坐不住(身體動個不停)
b. 在教室或在應該坐著的場合, 仍會離開座位.
c. 經常在不允許到處亂跑或亂爬時, 仍會亂跑亂爬
(對青少年或成人而言, 是主觀的坐不住的感覺)
d. 經常無法安靜的參與一項游戲或休閑活動.
e. 常說話很多.
f. 經常表現出像上了發條一樣, 動得停不下來
沖動:
g. 常在問題還未問完時就搶答.
h. 在游戲或群體活動時, 很難耐著性子排隊．
i. 在別人談話或游戲中, 常插嘴或打斷別人.
B. 在7歲前開始出現癥狀.
C. 癥狀必須出現在兩個或兩個以上的情境(在學校, 工作, 或家庭)
D. 癥狀會造成臨床上顯著功能損傷, 可能妨害個人在社會, 學業, 或職業上的功能.
E. 排除普遍性發展遲緩, 精神分裂, 或其它精神疾病, 情感性疾患, 焦慮疾患, 分離性疾患, 或人格異常.
因此, 一個成人要診斷成有ADHD癥狀, 必須符合上述之A(癥狀(1)或(2), 至少出現六項)、B、C、D、E等五個要件。

2. 猶他標準(Utah criteria):
猶他標準是由猶他州立大學醫學院Wender等人所發展的, 用來診斷成人ADHD癥狀( Hallowell & Ratey, 1994; Jackson & Farrugia, 1997; Wender, 1995)。猶他標準之成人癥狀中必須包括下列A, B, C三項:
A.個案童年具有過動型ADHD狀, 并至少具有下列一項征狀: 在學校有行為問題, 沖動, 過度興奮, 發脾氣。
B. 成年時有(i),(ii)及(iii)之問題:
(i)注意力問題: 無法專注在與人談話上, 無法集中在目前的活動上(如閱讀), 常常健忘, 常常掉東西或不知放到那里去…等。
(ii)過動現象: 常表現出坐立不安, 比大部分人有更多精力, 動來動去, 無法放輕松, 無法持續靜態的活動(如看電影, 電視, 看報)…等。
(iii) 下列五個癥狀中必須出現2種:
a. 情緒波動(affective lability): 情緒起伏大, 可能自動發生或因生活中事件引起, 為時常常很短, 從幾分鐘到幾小時; 一天中可能有好幾個起伏。
b. 易發脾氣(hot temper): 爆發性的, 短暫的發脾氣, 短暫的失控, 易怒, 無耐心…等。
c. 無法完成工作及缺乏組織: 無法完成家務, 學校功課, 或職場的工作; 家中, 工作場所, 辦公室常亂七八糟, 一件工作未完成, 又開始另一個工作, … 等
d. 無法忍受壓力: 無法容忍一般生活上之壓力而表現出過度或不適當的憂郁, 混亂, 焦慮, 或憤怒; 容易沮喪…等。
e. 沖動:.常常想到什么就說(或做)什么而未考慮后果, 沖動性購物, 無耐心(如開車時)….等。
C. 癥狀必須要有長期歷史, 要能追溯到至少7歲以前, 沒有治療時, 這些癥狀會持續不會消失。

(三)診斷方法
目前沒有專門針對ADHD之神經病理或心理測驗, 或醫學有關之檢驗, ADHD的診斷是靠傳統的醫學程序—即建立病史。.
既然ADHD的發病是在兒童期, 臨床人員需要有方法在成人患者中去追溯建立兒童期之診斷。因此個案病史之建立是必要的, 包括自己之回憶, 身邊其它人的回憶(如家長, 配偶, 老師, 手足, 朋友等). 再藉由醫生和患者深入晤談, 認識患者, 才能作出判斷與結論 (Hallowell & Ratey, 1994, Barkley & Murphy, 1998; Wender, 1995).
1. 建立個案病史:
成人ADHD之診斷主要是靠個案病史。美國麻省州立大學醫療中心及猶他大學的醫學中心的成人ADHD診療中心, 所使用的診斷工具和過程都包括: 1)以問卷和量表評量以前在校的表現, 2) 配偶或父母之描述 , 3) 過去工作或社交狀況, 4) 醫療紀錄 等來建立個案病史(Barkley & Murphy, 1998; Wender, 1995)。
對懷疑自己有ADHD問題的成人個案, 麻省州立大學之醫學中心會先寄給當事人下列表格, 請他們在接受評估前先予填寫。 填完并寄回中心后, 中心再安排晤談評估時間(Barkley & Murphy, 1998).。 這些表格包括:
(1)個人發展史、就業史、健康史及社交史等表格
(2)目前癥狀量表(自我報告表格及他人報告表格各一份). 內容包括DSM-IV內的18個ADHD癥狀項目, 相關癥狀發生的年齡, 及個案認為在哪些方面這些癥狀會導致重要生活的損害.
(3)兒童期癥狀量表(自我報告表格及他人報告表格各一份)
(4)兒童期學校表現量表(他人報告表格)
(5)工作表現量表—自我報告表格
目前癥狀及兒童期癥狀表格是從個案的觀點去評量目前和回溯到兒童時期的ADHD癥狀。
他人報告表之需要: 由于ADHD常不善于自我觀察, 而且也可能因回憶而無法真確反映事實, 因此他人報告表可幫忙作批注, 用不同的角度描述,使個案病史較為精確. 重要他人包括: 父母, 手足, 配偶, 親友等的描述. 如可能的話, 以前的學校紀錄也應包括在內.
2. 深入晤談:
面對面的深入晤談, 以回顧有關此癥之核心癥狀是必要的。 此晤談通常為一種十分仔細且半結構式之面談。重點在其 “目前之癥狀” (包括兒童早期, 晚期, 青少年期等癥狀)。對每一個主要癥狀(如不專注, 沖動等)試著去得到盡可能具體之實例, 因為這些是治療的目標癥狀。
此外, Wender (1995)提到在面談中收集家族史。因為有時家庭歷史會顯示出其ADHD問題是一種遺傳, 表示個案之ADHD可能是有生物基礎。而且家族史有時會幫助醫生 “用其親屬來診斷病人”, 如果個案的歷史很像ADHD, 但其家庭中每個人都有unipolar depression, 醫生則可能要重新考慮其診斷。
3. 區分性診斷(Differential Diagnosis)
許多精神疾患可能都有不專注, 沖動等問題; 因此臨床人員在確定為ADHD診斷之前, 要先能排除其它精神疾患。此外, 大部分ADHD成人并非只有單純的ADHD癥狀, 他們可能有其它的合并癥, 如患者可能為了要減少因分心而帶來之挫折感, 而有濫用物質的情形。因此在治療時, 對ADHD癥狀之治療與其它精神異常之治療是不同的(Barkley, 1998; Searight, Burke, & Bottnek, 2000; Wender, 1995)。
三. 成人ADHD診斷之考慮
成人ADHD之診斷評量主要在回答下列4個基本問題, 前三個問題之回答, 目的是要確定癥狀; 第四個問題的目的則是要作有效治療( Murphy & Gordon, 1998)。
1. 有沒有可靠之證據(除了患者的自我報告之外, 加上其它的數據來源) 顯示: 患者在兒童期之早期即開始經歷了似ADHD之癥狀, 導致在不同情境中有實質及長期之功能損傷?
此為關于兒童期ADHD之病史, 是最重要的, 但也是最常被忽略的。要合乎成人ADHD之診斷, 患者必須在兒時就患有ADHD, 但此不表示患者在兒童時就要被正式診斷過有ADHD。 只要有足夠癥狀出現, 能合理顯示此情況在發展階段就已存在即可接受。 雖然對于是否必須在某一個年齡癥狀即要出現的說法, 目前仍有爭議, 但現今的共識為: 癥狀必須在青春前期就引起實質的損傷。 唯一的例外為在很少的情況中, 一個成年人會因為腦傷或其它醫學情況而得到ADHD癥狀。 因此, 任何可信賴的成人ADHD評估, 必須提供讓人信服之證據來顯示癥狀之早期出現, 及長期存在的注意力及自我控制的問題。沒有這些證據, 即使其它臨床數據顯示個案可能有ADHD, 給予ADHD之診斷可能是不適當的。
雖然兒童期之病史很重要, 但要取得可能非易事。 因為父母親可能已不在,或無法提供數據, 學校之成績單也可能很難取得. 尤其許多現在的成人在求學時, 當時ADHD 的鑒定并不如今天這般尋常。然而, 仍應盡可能努力去收集可證明之資料?？陀^資料能左證自我報告之回憶, 增進可信度, 提高醫生給予此診斷之信心。
2. 有沒有可靠之證據(除了患者的自我報告之外, 加上其它的數據來源)顯示: 這些似ADHD 癥狀在目前(不同情境中)引起患者實質及一致性的功能損傷?
ADHD之診斷要求早期發病之證據, 而且 DSM-IV指出: 產生損害的癥狀必須在7歲時就出現?；颊弑仨毮茱@示出: 他在人生早期就出現此癥之一些特性且導致適應功能之損傷。
但要有ADHD之診斷, 一定要有因癥狀導致之損害, 但損害卻不必在7歲前就出現. 不過, 一個人如果真有ADHD, 至少到小學階段之后期(the middle school years)還尚未出現有損害之征兆, 那也是很不尋常的。有些人直到大學, 研究所, 或人生更后期才出現具體之破壞性征兆, 若要說他們之問題是源自其ADHD癥狀及所帶來之損害, 則相當不可能?？傊? 那些受ADHD所苦的人, 總是會在他們每日生活中留下許多證據的痕跡。 因為ADHD 的定義中規定必須要對生活造成損傷才算。(唯一的例外情況為那些個人之家庭或教育環境是相當特殊—即能提供非比尋常的監督與支持)。 在缺乏令人信服之早期發生之損傷情形下, 評量人員常會用其它解釋來證明個案確實有ADHD之癥狀。 最常見的解釋是其高智能掩蓋了癥狀, 且讓個人能成功的補償其不利之癥狀(在整個兒童期, 甚至到青少年期)。但是, 事實是不論多高之智能都無法克服因ADHD而產生的無法抑制的問題。 高的認知能力可能會讓一個人學得快些, 但它并不保證足夠的自我控制, 有組織, 時間經營, 或作出好的判斷的能力。
另外一個常見之解釋(無兒童期癥狀歷史)為補償作用。 患者沒有表現出癥狀是因為他能足夠地補償, 直到高中畢業而沒有顯示出任何損傷。 事實上, 能成功地補償即表示出有健康之適應功能, 也表示沒有臨床上之顯著損傷存在。自然無滿足ADHD診斷標準的要求。如果問題在高中后才首先出現, 則表示這些問題較可能是來自于情境, 或不當的生涯選擇, 其它精神異常, 或與ADHD核心癥狀無關的因素。ADHD是表示在兒童期的不良補償。
另一個要評量的問題—即目前的損傷程度。 患者的ADHD癥狀必須仍存在, 且破壞生活功能到一個地步, 需要有ADHD之診斷。此問題似乎很簡單且明顯, 但其實不然。因為在一般人中, 誰不想要能夠更加專注些, 更有組織些, 更有效率些, 或更有生產力些? 評量人員如何區分損傷的必須門坎來說明其臨床之診斷與正常范圍內之癥狀或行為有所不同?
成人之ADHD診斷需要有許多的證據, 表示要有長期之因為沖動及分心行為所造成的嚴重生活破壞性。真正的ADHD 會有嚴重的癥狀會影響到每日的適應功能(在學業上, 工作上及社交方面)及引起長期的, 廣泛的損傷。如, 因ADHD-有關的問題導致其丟掉工作, 與其能力不相稱的長期的嚴重的低成就, 由于沖動, 缺乏組織, 健忘, 及一般性的不當的每日適應, 會損傷到其人際關系, 婚姻關系, 或職業表現及每日生活適應。當然此并非表示患者一定要在學業或職埸上失敗的很慘才能符合ADHD之診斷。而是, 損傷的性質及程度需要相當顯著, 且有客觀紀錄證明為一終身之掙扎的問題。
客觀記錄可以是學校成績單(小學, 初中, 高中), 或研究所成績單, 過去的工作表現記錄, 之前的心理/教育測驗報告, 過去治療者或家教的筆記或信件, 過去學校曾給予學業之調整作法之證明, 之前的IEP復印件, 標準化測驗分數, 或任何過去表現所記錄的學業性或行為的問題。 這些支持性的記錄在了解損傷之性質, 長期性, 及程度上會十分有用。 同時也可用來接受或拒絕個案自我報告(對之前癥狀之描述)之資料。
對于那些在損傷邊緣之個案常常很難判斷。評量者需要有自己的所謂顯著損傷的門坎。以客觀且一致的態度來評量所有個案。如果評量人員無足夠資料來作判斷時, 則應不給予診斷。如果以后有客觀之過去數據能提供足夠的證明, 那時再改變診斷結論.

3. 對于患者所表現之臨床癥狀, 除了ADHD外, 有沒有其它更能解釋之原因?
此第三個重要考慮是要確定, 目前的癥狀無法用其它精神診斷來解釋—如人格異常, 學習問題, 或情境中的壓力。評量人員應考慮所有能解釋癥狀的可能假設, 在評量報告中必須要注明為何排除其它情況。
4. 對于那些符合ADHD標準的患者, 有沒有合并癥存在之證據?
評量的最后一個目標是要發現有沒有合并癥。 成人ADHD患者常有合并的精神診斷。有些個案其合并癥可能比他們的ADHD癥狀更嚴重, 且對個人之功能引起更大的損傷。 臨床人員需要按它們對生活功能影響之程度列出優先級, 在治療ADHD癥狀之前, 更重要的是先治療及穩定目前的嚴重憂郁癥, 或對酒精之依賴。如果只注意ADHD癥狀而未能去考慮或治療其它可能更嚴重之情況, 成果會大打折扣.
總之, 評量過程之主要目標是建立足夠的數據及證據能可靠地回答上述四個核心考慮, 方能作出最正確的診斷, 也才能最有效的幫助成人ADHD患者。 　

四結語
由于成人ADHD之發現與治療是相當近代的事, 在美國算是一新興的服務, 有關專業人員仍相當缺乏(福樂, 2001)。國內對ADHD兒童已逐漸重視, 有關資料及專書也?？煽吹? 然而在重視ADHD兒童之余,對許多長大了的ADHD成人也應繼續追蹤與輔導。尤其我們已經知道有1/3到1/2之兒童期患者, 其癥狀會持續到成人期。對于其它過去沒有被發現的ADHD成人的診斷與治療也是不可忽視的。大學校園中應也不乏ADHD之患者, 有關輔導人員應對此一人口加以重視。

參考數據:
丁凡(譯) (1994).E. Hallowell & J. Ratey著。分心不是我的錯。臺北, 臺灣: 遠流出版公司。
何善欣(譯)(2001)?，旣? 福樂著。不聽話的孩子? 過動兒的撫育與成長(最新增訂版)。頁280-303。臺北, 臺灣: 商周文化發行。
Barkley, R. A. (1998). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: a handbook for diagnosis and treatment. 2nd ed. New York, NY: The Guilford Press.
Barkley, R. A. & Murphy, K. R. (1998). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook. New York, NY: The Guilford Press.
Jackson, B, & Farrugia, D. (1997). Diagnosis and treatment of adults with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Counseling and Development. 75 (4), 312-319.
Lerner, Janet W., Lowenthal, B. and Lerner, S. R. (1995). Attention Deficit Disorders: Assessment and Teaching. Pacific Grove, Ca: Brooks/Cole Publishing Company.
Linden, G.. V. D., Young, S., Ryan, P., & Toone, B. (2000). Attention deficit hyperactivity disorder in adults – experience of the first National Health Service clinic in the United Kingdom. Journal of Mental Health. 9(5), 527-535.
Murphy, K. R. & Gordon, M. (1998). Assessment of adults with ADHD.. In R. A. Barkley, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis and treatment. 2nd edition. New York, NY: the Guilford Press.
Searight, H. R., Burke, dJ. M., Rottnek, F. (2000). Adult ADHD: Evaluation and treatment in family medicine. American Family Physician, 62 (9)2077-86, 2091-92.
Reynolds, S. H. (1997). Attention deficit disorder in adults: The missing link in the chronic accident repeater phenomenon? Professional Safety. 42 (2), 20-23.
Wender, P. H. (1995). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Adults. New York, NY: Oxford University Press, Inc.