孤獨癥兒童和Asperger綜合癥治療的十年綜述

　　一、社會交往和行為治療

　　現在被普遍接受的是早期干預，即針對每個兒童的具體情況進行個別化的教育和訓練，這樣能夠使孩子發展出比較好的社會性的和情感的關系，能夠學習比較好的交往技能，以及減少刻板和怪異行為的強度。但是沒有一種治療對所有的孩子有效果，雖然有些治療比其他的治療在提高社會性、交往和實用技能方面更加有效果。在美國的一些地方仍舊培訓一些工作年限比較短的老師，以適應孤獨癥兒童的需要。教育者對早期干預是重要的和高功能孤獨癥（HFA）和Asperger綜合癥（ASP）患者具有特殊的需要缺乏理解。有一些治療方法的比較研究，還有一些調查研究某種特定的治療在什么時候和在哪里發揮最好的作用。本文不僅回顧特定的治療技巧、重要的研究，而且也回顧理論體系。

　　密集的分離—嘗試學習和強化的社會—實用主義的教學

　　最近，有關孤獨癥治療優點的激烈爭論似乎集中在兩種不同的教學方法上。每一種在特定的場合下能夠發揮作用（想得到更詳細的資料，請參見Prizant和Wetherby，1998）。密集的分離—嘗試學習（也叫做老師或治療師為中心的學習或傳統行為學習）重點關注于教分離的和按照客觀描述的行為、技能和事實，在教學之前制訂高度嚴謹的教學計劃，學習的重點由老師—治療師決定，提供決定前的評定標準以確定反應是否正確，最初的重點是老師控制和孩子順從。對于正確的回答或行為給予獎勵，對于錯誤的回答或不適當的行為可能給予“厭惡性的刺激”，教學大多通過口語的直接指導進行。相反，社會—實用主義教學（也叫做兒童為中心的學習或關鍵性教學或偶然教學）強調跟隨孩子的注意力和動機，它著眼于孩子當前所具有的社會和交往行為（即使只是非語言的），它依賴于視覺、聽覺和觸覺線索，它嘗試通過分享情感經驗促進學習，它依賴于自然發生的事件，而不是事先設計好的教學大綱，它的觀點是把孩子作為一個活躍的學習者和社會參與者。前一種方法也許適合教分離的技能和事情，如詞匯、語法、閱讀和數學概念。后一種方法是教非常小的孩子學習注意和實用性的語言技能、思維方式，以及社會交往知識，因此它好象更加適合于教孤獨癥患者，尤其是非常小的孩子，他們缺乏基本的社會技能。實用行為分析（Applied behavior analysis）或者Lovaas方法，至少在它早期描述的術語（Lovaas,1987,Maurice,1994）應該是典型的密集的分離—嘗試學習的例子，而Greenspan（1995）、Rogers和Lewis（1989）、Lewy和Dawson（1992）或McGee等提供的方法是社會—實用主義學習的例子。要保持頭腦清醒的是任何一種治療方法（包括Lovaas的治療）現在它們都包含有分離—嘗試學習和社會—實用主義學習的組成成分。臨床醫師和父母必須要求治療師描述他們的觀點、目標和治療技巧，用這些判斷治療是否適合某一個特定的孩子。

　　二、孤獨癥的藥物治療

　　到目前為止，仍舊沒有有效的藥物能夠治療孤獨癥的社會和人際關系問題。興奮劑在治療沖動、多動和注意力維持短暫有效果。傳統的抗抑郁劑、心境穩定劑、抗焦慮藥物可以用于還沒有語言的孤獨癥人群。不幸的是，我們不了解某些新藥長期的效果，也許只是一種承諾而已。鑒于目前持續不斷的新藥出現，并且應用的越來越多，因此在將來的一些年里應該實施更多的藥物應用的研究。 下面列舉了一些藥物，這些藥物被認為有足夠的實驗材料，或者證明它們有效果，或者證明它們沒有效果。

　　1、維生素B6和鎂

　　Martineau等1988研究了孤獨癥的鎂維生素的治療。研究結果表明只有30％的兒童顯示出改善，絕大多數只有中等程度的改善。最近的兩個回顧（Kleijnen和Kvnipschild,1991;Pfeiffer et al,1995）得出沒有資料支持這種治療有效果的結論。一項最近的雙盲安慰劑—控制研究得出結論說大劑量的維生素B6和鎂在改善孤獨癥行為上沒有效果（Martineau et al）。

　　2、氟苯丙胺

　　最初應用于孤獨癥的治療適應為它可以降低血5—羥色胺的水平。最初是令人歡欣鼓舞的，但是經過證明結果是令人失望的。它可能輕度地減少多動，而對改善其他癥狀卻沒有什么作用（Campbell et al,1988;Leventhal et al,1993）。已有報告已經關注它的安全性 （Campbell,1988）。

　　3、納洛酮

　　雖然有報告說它能輕度改善行為（Kolmen et al,1995,1997）或輕度改善多動和煩躁不安（Campbell et al,1990;Feldment et al,1999;Willemsen-Swinkels et al,1996），它在減少自傷行為（Willemsen-Swinkels et al,1995;Zingarelli et al,1992）或者增強學習（Campbell et al,1990;Kolmen et al,1995）上沒有作用。

　　4、可樂定

　　最初用于治療自傷行為。它在孤獨癥應用的研究（Fankhauser et al,1992;Jaselskis et al,1992）表明雖然它能夠輕度減少多動和煩躁，但是對改善社會行為卻沒有作用。有報告稱昏昏欲睡是主要的副作用。

　　5、Secretin

　　用于治療孤獨癥的社會和交往障礙。對照研究（Sandler et al,1999）發現單獨使用它不能達到上述的目的。

　　6、Conticosteroids

　　Stefanos（1995）推薦使用，但是沒有證據說明是有效果的（Volkmar et al,1996）。它在腦發育上的長期作用還不知道。

　　7、抗抑郁癥

　　氯丙咪嗪在治療孤獨癥的抑郁、退縮、煩躁中比較常用，也應用于治療刻板行為、生氣、沖動行為。選擇性5—羥色胺抑制劑（SSRIs），主要指百憂解能夠緩解活動過度，不能靜坐以及強迫、儀式行為，

　　8、神經鎮靜劑

　　沒有發現傳統的神經鎮靜劑有治療孤獨癥的特別作用（Campbell and Cueva,1995），這種藥物可能導致遲緩型運動障礙，這限制了它的應用（Campbell et al,1997）。在所有比較新的“非典型的”神經鎮靜劑，維斯通是研究的最頻繁的藥物（McDougle et al,1997;Nicolson et al,1998;Perry et al,1997）。這些研究表明維斯通可能有減少多動、沖動、強迫和攻擊的作用。也可能增強某些兒童的社會性。維斯通主要的副作用是增加體重。在一項奧蘭扎平的研究中（Potenza et al,1999），共有7名患者參加本項研究，6名在多動、重復性行為、自傷行為和社會關系方面有改善。

　　總而言之，藥物干預在改善孤獨癥和ASP患者社會性和交往障礙方面只有有限的作用。這些藥物可能在減少多動、沖動和減輕攻擊、強迫方面有作用。SSRIS似乎更適合于這個作用，雖然由于研究太少而不能確定這種說法，以及確定哪一種藥物是最好的。如果除去增加體重這一副作用外，神經鎮靜劑也能發揮這樣的作用。

　　(本文節選自：Pervasive Developmental Disorder: A 10-Years Review,JAM.ACAD.CHILD ADOLESC.PSYCHIATRY,39:9.SEPTEMBER 2000)