認識自殘行為及其治療

作者：俄勒岡州塞勒姆孤獨癥研究中心 史蒂芬.M.艾德爾森博士

自殘行為是一種存在于發育有缺陷的人群之中的明顯癥狀。常見形式包括：撞頭，咬手，過度摩擦和抓撓身體。 自殘行為是由多種原因造成的， 包括生化，社會環境等因素。 本篇文章旨在探討它的多種起因及相關干預措施。

生理機能分析

首先， 為了詳細描述患者的自殘行為，探索行為與生理，社會環境之間的潛在因果關系，需要進行相關的生理機能分析（Wacker, Northup & Lambert, 1997）。包括如下項目：觀察人群； 自殘行為之前， 之后和過程中具體表現； 行為發生時間和地點。 獲得的相關信息可望解釋自殘行為的原因。

數據收集之前，決定調查分析的具體行為十分重要。 分析的重點應為一種具體行為（例如，咬手腕）而不是一類行為（例如，自殘）。如將幾種具體自殘行動歸為一個大類，會對每種行為的不同起因分析造成困難。例如，一個孩子的自殘行為包括咬手腕和過度抓撓身體，這兩種行為分別是由不同原因造成的（Edelson, Taubman and Lovaas, 1980）。前者可能是灰心沮喪的反應，后者可能是自我激勵的一種手段。

數據收集過程之中， 自殘行為的顯著特點應予以記錄，例如發生頻率，時長，嚴重程度?；颊咚幍目陀^和社會環境情況也應記錄?？陀^環境項目包括：背景（教室，食堂，操場）；光線（自然光，白熾光）；聲音（修草機，其他孩子的尖叫）。同時記錄環境中其他人的姓名或代號，例如，教師，父母，工作人員，訪問者，其他學生/患者。記錄的其他要素還包括每天具體時間和每周具體時間。

自殘行為的生理原因

生化因素

一些研究學者提出，某些特定的神經傳導物質分泌數量和自殘行為緊密相關。自殘行為會增多人腦中的類鴉片勝肽：貝塔（Beta）內啡肽的數量或是釋放量。于是，患者會出現類似麻醉的感覺；進行自殘行為時，表面上看起來他們對于疼痛毫無感覺 （Sandman等，1983）。而且，內啡肽的釋放能夠使患者有類似獲得勝利的感覺。封閉麻醉物質受體的藥物能夠有效減低自殘行為的研究證明了上述觀點(Herman等，1989)。

動物實驗和患者藥物實驗顯示血清素過少或是多巴胺過多都會導致自殘行為(DiChiara et al., 1971; Mueller & Nyhan, 1982)。在1976年對具有不同背景的智力殘障患者的研究中，格林伯格與科爾曼發現某些藥物，例如血壓平，氯普馬町，能夠降低血清素，從而使攻擊自身與他人的行為顯著增加。 同樣，象安非他命與類嗎啡，能夠增加多巴胺的藥物也會激發自殘行為(Mueller & Nyhan, 1982; Mueller et al., 1982)。

當科爾曼（1994）研究一些體內鈣含量不足的孤獨癥兒童時，他們原有的捅眼睛的行為，隨著鈣含量的增加而明顯減少。同時，語言功能得到增強。

關注重點  當自殘行為與患者本身某種生理機能異常相聯系時，患者所處客觀及社會環境往往不構成此類行為發生的原因。雖然自殘行為發生時間，地點都不確定，但是當自我傷害和患者本身行動不相容時，其發生頻率較低，例如在吃飯時，玩耍時，或完成某個任務時。

干預手段  營養及藥物治療能夠減輕患者的生理機能異常，從而減少自殘行為。特定藥物可以增加血清素或者降低多巴胺，然而圣地亞哥孤獨癥研究中心接到的成千上萬份家長報告，證明在服用了維生素B6，鈣口服藥劑和DMG之后，兒童患者的自殘行為明顯減少，某些情況下還可能完全消失。 這些報告還顯示，如果對兒童飲食進行控制，例如不進食谷膠類或含奶蛋白的食品，他們的嚴重行為問題很快減少；不再進食某些引起過敏的食品也能收到同樣效果。

癥狀突然發作

自殘行為與大腦額葉，頂葉內癥狀突然發作也有聯系(Gedye, 1989; Gedye, 1992)。下述行為屬于此類：撞頭，拍耳朵，扇臉，咬手，撞下巴，抓臉或胳膊，有時還會用膝蓋撞臉。由于它們是無意識的行為，一些患者需要對于自身的限制，例如，把他們的胳膊捆起來。青春期來臨時，體內荷爾蒙的水平出現變化，此類自殘行為會隨之而來或變得更為明顯。

關注重點  由于此類自殘行為是無意識的，所以和患者所處環境之間的聯系不很明顯。然而，壓力可以引發癥狀突然發作，所以在環境的壓力因素和自殘行為之間是存在一定關系的?？赡苁强陀^環境中相關刺激過強，例如光線，噪音；或者是社會因素導致，例如訓斥，過多要求。食物也可以引起癥狀突然發作(Rapp, 1991)。如果自殘行為開始于青春期或者惡化，則有可能是由于癥狀突然發作引起的。如果有此疑慮，患者應該進行腦電圖掃描。

治療手段  藥物可以用于控制癥狀突然發作，但是往往伴隨有害的副作用。有證據證明DMG的應用沒有此種副作用 (Gascon et al., 1989; Roach & Carlin, 1982)。

遺傳因素

自殘行為在一些遺傳病患者中很普遍，例如Lesch-Nyhan 綜合癥, X染色體發育不良綜合癥，Cornelia de Lange綜合癥。它們通常和結構缺陷或機能異常有關，而這些都可能導致患者自殘。

關注重點  Lesch-Nyhan 綜合癥患者經常咬嘴部周圍和手指；X染色體發育不良綜合癥患者通常是咬自己，包括嘴唇和手指；Cornelia de Lange綜合癥患者經常是咬自己和擊打臉部。

治療手段  此類患者應該采用生化治療，包括營養補充和服用藥物。本文中其他方法也可以參考使用。例如，行為糾正療法可以幫助患者減輕自殘行為。

應激程度

個人的應激程度和自殘行為互有聯系。研究學者認為，自殘行為可以抑制或者提高應激程度?！暗蛻こ潭日咦詺垺崩碚撎岢?，如果人們的應激程度低，那么他們就利用自殘行為作為一種極端的自我激勵手段，來提高應激程度（Edelson, 1984; Baumeister & Rollings, 1976)。與此相反，“高應激程度者自殘”理論認為，有些人的應激程度很高，（例如，處于緊張，焦慮中），對于他們，自殘行為是一種釋放緊張，焦慮的手段，從而降低應激程度。此類行為會不斷加強，所以當遇到引起刺激的事物時，患者會更多地發生自殘行為。

關注重點  從前一種理論出發，自殘行為發生于患者煩悶或者沒有投入能激發興趣的活動中時?；诤笠环N理論，自殘行為發生在易于感受刺激的情形中，例如房間過于吵鬧或過于明亮刺眼。社交活動此時被認為會誘發刺激感覺。

治療手段  如果患者屬于“低應激程度者”，提高活動的激烈程度很有成效。例如，可以采取運動項目。如果患者屬于“高應激程度者”，治療要分多個步驟。通常在自殘行為發生前，首先降低患者的應激程度?？梢圆扇。悍潘莎煼?Cautela & Groden, 1978)，深壓療法(Edelson et al. 1998)，前庭器刺激療法(King, 1991)，或者讓患者擺脫引起刺激的情形。運動同樣也適用于此種治療。

疼痛

患者撞頭的另一個原因可能是減輕疼痛，例如中耳發炎或是偏頭痛(de Lissovoy, 1963; Gualtieri, 1989)。越來越多的證據證明腸胃病產生的疼痛，比如說反酸或漲氣，會導致自殘行為。而且，一些孤獨癥患者報告某些聲音（嬰兒哭聲，吸塵器響聲）會引起疼痛。此時，自殘行為引發釋放貝塔（Beta）內啡肽來抑制疼痛。相反，患者也在“制造疼痛”：刺激身體某一部分（自殘）可以減輕或抑制另一部分的疼痛。

關注重點  此類的自殘行為是偶然事件?；颊叩牟⊥赐诔霈F相應行為時才可能被關注。所以，需要檢查患者家庭病史，看是否有偏頭疼家庭病史?；蛘?，進行耳科檢查和體溫測試來確定是否有中耳炎。

治療手段   許多兒童的中耳炎是由食用乳制品引起。某些特定食品也可能會引起進食者偏頭痛。另外，鎂元素不足會造成聽覺敏感度上升，應該補充鎂元素從而解決問題。此方法十分安全，建議服用劑量為千分之三到四克/十磅（體重）/天。聽力綜合訓練也能有效降低聽覺敏感度。

感覺/感知

過度的摩擦抓撓身體可能是一種自我激勵的極端手段。當患者無法感受正常的客觀刺激，就會通過損傷皮膚來感知刺激或提升應激程度(Edelson, 1984)。

關注重點  患者對于疼痛和觸碰無動于衷。當他忙碌時（玩耍，完成某個任務），由于注意力被分散，自殘行為會減少。

治療手段  針對過度摩擦和抓撓的身體部分，應該引導患者使用安全的刺激方式。例如使用顫動按摩器，在皮膚上摩擦一些有質感的物體（生豆子，通心粉），或者用刷子摩擦皮膚。在自殘部位放置相關麻醉劑可以減少有害舉動的做法已經得到證明。

灰心沮喪

家長和護理人員經常反映，孩子自殘是由于他們感到沮喪。這和朵拉德及其同事于1939年提出，傳統觀念上的“沮喪導致攻擊行為”理論相吻合。常見的情況概要如下：某人交流能力有限，不能領會聽到的言語，感到沮喪，或是護理人員不能理解患者的要求和言語，使其沮喪；或者患者交流能力良好但仍然未被滿足要求。相關原因將在下面更加詳細地闡述。

社會原因

交流/溝通

自殘行為往往和交流出現問題相關。如果某人的理解接受能力，語言表達能力很差，就可能導致沮喪，甚至升級為自殘行為。

關注重點  如果患者接受能力差，其他人對他說話之后，交流問題就會出現并引起自殘行為。如果患者的語言表達能力差，此類行為經常出現在他試圖與他人交流后，例如用手勢溝通；或者在護理人員沒能正確理解或做出反應之后。

治療手段  語言表達能力差的患者可以學習功能性交流技巧(Dyer & Larsson, 1997)。理解能力差的患者常?；加新圆。ㄩL期頭痛，惡心），造成無法將注意力集中在想表達的事物上。對相關食物的敏感度是一個潛在原因。另外，聽力綜合訓練（AIT）可以提高理解語言的能力，因為它更好地喚起了長期記憶所儲存的信息(Edelson et al., 1999)。

社會關注

大量研究著眼于自殘行為的社會偶然性。洛瓦茲和同事通過控制此類行為的社會結果達到了控制自殘行為發生頻率的目的(Lovaas et al., 1965; Lovaas & Simmons, 1969)。本質上講，對此類行為的明確關注會助長它的發生頻率（積極強化），忽略則可以降低發生頻率（減退消除）。

關注重點  在一個自殘階段結束后，觀察護理人員是否給予患者關注以及關注方式。關注分為肯定（例如，你想要什么？）和否定（別那么干?。﹥煞N。需要注意的是，患者可能把否定形式仍然理解為肯定形式；于是，相關行為繼續得到加強。

治療手段  如果患者在自殘行為之后總能得到關注，特別是肯定性關注，那么護理人員應該盡量忽略此類行為。由于患者對于自身的傷害，完全忽略其行為是不可能的；所以護理人員應該把和患者的接觸最小化，并且盡量不從面部表情流露態度（既無贊成也無反對）

保持治療的一貫性十分重要。如果患者的自殘行為總能得到間歇性的強化（即得到關注），那么它們就會持續。并且，關注會使此類行為不斷加強，更加難以消除。像大多數人一樣，患者尋求關注無可厚非；但是它絕不能夠和發生自殘行為相聯系。比如說，在患者沒有進行自殘行為之后，護理人員應該給予關注；例如，有十分鐘沒有出現自殘行為，那么給予肯定性關注。并且，多種給予個人關注的策略和方案可供選擇；比如，DRO即對于其它行為區別對待。

獲取實物

自殘行為產生的另外一個原因是為了獲得某個東西(Durand 1986; Durand & Cremmins, 1988)。如果患者提出了要某物但是沒有得到，那么他就會實施自殘行為。并且，如果患者得到了渴望的東西，此類行為就會被“積極強化”。麥斯托等人于1978年做的調查表明，33%的患者實施自殘行為因為他們“想要某種東西”。

關注重點  在提出要求某種東西而沒得到之后，出現的代表性行為就是自殘。實施者有時會在行為過程中，或是在行為結束后很快得到想要的東西。

治療手段  這種情況，護理人員無論是在自殘行為過程中或結束之后都不能夠給患者任何東西。需要牢記治療的一貫性。哪怕是偶爾幾次得到想要的東西，此類行為都會持續（參看前面關于間歇性強化的論述）?？梢越⒁环N行為程序讓患者提出要求，但應該是以一種控制的，系統性的，非狂暴的方式；例如，在每天的特定時間給予患者幾種選擇。

回避/逃避

有些患者的自殘行為是為了躲避或逃離他們所厭惡的社會事件(Carr et al., 1976; Edelson et al., 1983)。他可能在社交活動開始之前實施自殘，于是可以借此躲開這些事情?；蛘?，在社交活動開始之后，他同樣可以借助自殘來逃避或者停止參加活動。例如，護理人員要求患者做某事（離開活動區），如果患者不想服從就會實施自殘。于是，護理人員最初的要求會被擱置或忘記，因其全部注意力已經集中在制止自殘行為上面。

關注重點  如果出于“躲避”目的，在某人進入房間或者接近患者時，自殘行為會很快被實施。如果出于“逃離”目的，患者會在社會活動過程中進行自殘。此類行為出現后，護理人員的要求很迅速地被完全遺忘。

治療手段  面對這種情形，護理人員堅持對患者的要求是相當必要的。即使自殘行為在持續，護理人員仍舊可以堅持讓患者完成要求?；蛘?，先制止自殘，然后堅持原來的要求直到患者服從為止。

總結論述

理解自殘行為的不同原因是很重要的。艾德爾森于1983年觀察了同一患者的三種不同自殘形式。整個觀察歷時五個小時，自殘行為發生前的情況和隨后的結果都被記錄。此患者在膝蓋上撞擊頭部并得到關注；在相關人員要求他做某事之后掐自己的胃部；在提出要求未被滿足后咬自己的手腕。

同一自殘行為可能會有不同功能。例如，一個患者在無法交流和要求未被滿足時可能都會咬手腕。

當進行生理機能分析時，自殘行為的潛在原因在某些時候是不明顯的?；谟^測數據，可能的原因要按照可能性由強到弱的順序進行排列。此排序有助于決定稍后的治療手段的采用順序。

研究表明“嫌惡治療”（懲罰），通過訓練患者抑制其行為，可以有效地減少自殘行為。此方法可用于自殘行為很嚴重并且眾多努力均告無效的情況?！耙曈X屏障”—在患者面前放一塊布或一張白紙---相當顯著地減少了嚴重行為問題，例如自殘和攻擊性行為(Jones et al. 1991)。其他“嫌惡治療”的方法有：在嘴里噴檸檬汁，在臉上噴水霧，向后拉患者身體，某些情況還可以使用輕微電擊?！跋訍褐委煛钡膶嵤┍仨毷之斝?。治療的不連貫應當避免。不同環境下保持治療的普遍性，相關護理人員，避免濫用治療方法的安全措施都應該互相結合，共同作用。

通過觀察一個患者的行為舉止，可以做出正確治療方法的相應推斷。它遠遠強于反復試驗和從失敗中找出解決方法。最后，積極地認識并治療此類行為也很關鍵。我們需要認識到：行為，即使是自殘行為，在大多數情況下也是可以控制的。